吳 波 鄧 達(dá) 王維波

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬資陽醫(yī)院，四川 資陽 641300

通信作者：吳波

交通性腦積水指因腦脊液循環(huán)發(fā)生堵塞，從而導(dǎo)致腦脊液回流產(chǎn)生障礙，積聚于腦室與蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生的腦組織功能障礙［1-2］。既往采用側(cè)腦室腹腔分流術(shù)（ventriculoperitoneal shunt，VPS）作為臨床主要治療方式，但該術(shù)式再手術(shù)率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量［3-4］?？烧{(diào)壓分流管腰大池腹腔分流術(shù)（lumboperitoneal shunt，LPS）通過利用腦室相通腰大池生理優(yōu)勢(shì)，避免腦組織內(nèi)操作，有效減少顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生概率，近年來LPS 被廣泛應(yīng)用于臨床［5-6］。遲發(fā)性顱內(nèi)出血（delayed intracerebral hemorrhage，DICH）是交通性腦積水患者腹腔分流術(shù)后相對(duì)少見并發(fā)癥，但其嚴(yán)重時(shí)可對(duì)分流效果與患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響，且現(xiàn)階段DICH 發(fā)病機(jī)制尚不明了，分析交通性腦積水患者腹腔分流術(shù)后DICH 發(fā)生相關(guān)影響因素對(duì)臨床防治具有重要作用［7］?；诖?，本研究旨在探討LPS 和VPS 對(duì)交通性腦積水患者療效與血清紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100B）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）的影響及DICH發(fā)生相關(guān)因素分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2018-01—2021-11 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬資陽醫(yī)院收治的交通性積水患者300 例為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)頭顱MRI/CT 檢查確診；（2）臨床資料完整；（3）患者及家屬均知情同意并簽署承諾書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前接受其他相關(guān)治療；（2）合并臟器功能重要障礙者；（3）嚴(yán)重顱內(nèi)高壓；（4）脊柱手術(shù)禁忌證者；（5）原發(fā)性腦積水病史；（6）梗阻性腦積水；（7）既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。按隨機(jī)數(shù)字表法將300 例患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各150例，其中研究組男88例，女62例，年齡28～70（52.15±9.28）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～5 分65 例，6～8 分51 例，9～15 例34 例；原發(fā)?。耗X外傷61例，動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血37例，顱內(nèi)占位病變16例，其他36例；糖尿病55例，高血壓78 例，吸煙24 例，喝酒30 例。對(duì)照組男81 例，女69例，年齡27～71（52.66±9.41）歲；GCS 評(píng)分3～5 分62例，6～8分55例，9～15例33例；原發(fā)病：腦外傷58例，動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血38例，顱內(nèi)占位病變17例，其他37 例；糖尿病55 例，高血壓79 例，吸煙28例，喝酒30例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究取得倫理委員會(huì)審查審批同意。

1.2 方法術(shù)前處理：顱腦CT檢查、氣管插管、維持電解質(zhì)平衡，常規(guī)消毒，全身麻醉等。

對(duì)照組行VPS 術(shù)治療：患者持仰臥位并于左側(cè)側(cè)腦室枕角穿刺，流出腦脊液后將導(dǎo)絲退出（入側(cè)腦室長(zhǎng)度維持在4.5 cm）。于耳后皮下固定分流關(guān)閥門，并連接分流管，經(jīng)頭頸胸皮下至肋弓下緣與同側(cè)鎖骨中線皮下交點(diǎn)，保留腹腔端30 cm 游離，置入腹腔髂窩方向。

研究組行LPS 術(shù)治療：患者左側(cè)臥、右下肢伸直、曲頸左下肢屈膝，縱向穿刺于L3～L4 或L4～L5 椎間隙（切口穿刺點(diǎn)5 mm），針頭斜面向上經(jīng)專用穿刺點(diǎn)垂直刺入背部，有落空感后將針芯退出，順穿刺針套管，再于椎管腰大池4～5 cm置入分流管，滲出腦脊液后退出穿刺針，建立皮下隧道3 cm 切口于腰部穿刺點(diǎn)，在髂后上棘安置閥門于儲(chǔ)液囊，切口為左下腹髂前上棘于肚臍連線中外約1/3 位置，逐層分開皮膚，暴露腹膜，通條作切小口在皮下聯(lián)連通髂棘于腰部位置，置入20 cm 長(zhǎng)度末端分流管于盆腔中，將分流管與分流閥門連接結(jié)扎，將多余分流管固定并剪除，選用可調(diào)壓分流閥門，逐層縫合切口。術(shù)后2 組患者均常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)（1）療效：于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查時(shí)評(píng)估療效。治療后臨床癥狀明顯改善，經(jīng)頭顱MRI/CT檢查顯示腦室系統(tǒng)明顯縮小，且少量或無硬膜下積液視為優(yōu)；治療后臨床癥狀有改善，腦室系統(tǒng)有縮小，且腦積水處存在腦組織腹脹視為良：治療后臨床癥狀與腦室系統(tǒng)無改善視為一般。（2）治療前后各評(píng)分比較：采用加拿大神經(jīng)病學(xué)量表（CNS）評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損情況，包括9 項(xiàng)內(nèi)容，總分0～12 分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能越好；采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)估患者日常生活能力，總分0～6分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能越差。分別于治療前與治療后6 個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。

（3）治療前后指標(biāo)比較：采集5 mL 外周靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，BK-280）檢測(cè)紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell volume distribution width，RDW），ELISA 檢測(cè)中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100B）水平，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）水平。試劑盒來自武漢艾迪抗生物科技有限公司。于術(shù)前與術(shù)后1 周進(jìn)行檢測(cè)。（4）并發(fā)癥：比較2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、癲癇、引流管外露、堵管、DICH 與總并發(fā)癥發(fā)生率。（5）收集患者一般資料，包括年齡、性別、原發(fā)病、吸煙（吸煙定義為：每天抽煙≥1 支，連續(xù)吸煙時(shí)間＞6月）、飲酒、糖尿病、高血壓、術(shù)后2周內(nèi)調(diào)節(jié)分流管閥門、術(shù)后穿刺道水腫、術(shù)后硬膜下有積液。通過二元Logistic 回歸分析DICH 發(fā)生影響因素。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理通過SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較分別行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)比較配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，采用重復(fù)測(cè)量方差分析不同時(shí)間的計(jì)量資料，采用Logistic 回歸分析影響因素。P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較2組治療療效存在明顯差異，研究組療較對(duì)照組更高（P＜0.05）。見表1。

表1 2組療效比較 ［例（%）］Table 1 Comparison of curative effects between the two groups ［n（%）］

2.2 2組治療前后各評(píng)分比較治療前，2組CNS評(píng)分、mRS 評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05）。治療后，2組較治療前的CNS 評(píng)分均顯著升高，mRS 評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），且研究組CNS 評(píng)分高于對(duì)照組，mRS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后各評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of scores before and after treatment in the two groups （score，±s）

表2 2組治療前后各評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of scores before and after treatment in the two groups （score，±s）

組別研究組n 150時(shí)點(diǎn)治療前治療后t值P值對(duì)照組150治療前治療后t值P值t值（2組治療前比較）P值（2組治療前比較）t值（2組治療后比較）P值（2組治療后比較）CNS評(píng)分5.06±0.56 7.96±0.81 16.213＜0.001 5.05±0.65 7.01±0.69 11.353＜0.001 0.143 0.887 10.935＜0.001 mRS評(píng)分4.07±0.65 2.03±0.42 32.285＜0.001 3.98±0.55 2.85±0.39 9.281＜0.001 1.295 0.196 17.522＜0.001

2.3 2 組治療前后s100B、RDW、TGF-β1 比較治療前，2組s100B、RDW、TGF-β1比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組s100B、RDW、TGF-β1 均低于對(duì)照組（P＜0.05）。組內(nèi)比較，與治療前相比，2組患者治療后的s100B、RDW、TGF-β1水平均顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后s100B、RDW、TGF-β1比較 （±s）Table 3 Comparison of s100B，RDW and TGF-β1 between the two groups before and after treatment （±s）

表3 2組治療前后s100B、RDW、TGF-β1比較 （±s）Table 3 Comparison of s100B，RDW and TGF-β1 between the two groups before and after treatment （±s）

指標(biāo)s100B/（μg/L）n組別研究組對(duì)照組t值P值研究組對(duì)照組t值P值研究組對(duì)照組t值P值150 150 RDW/%150 150 TGF-β1/（ng/L）150 150治療前2.21±0.31 2.22±0.34 0.266 0.790 16.35±2.34 16.87±2.26 1.958 0.051 2718.50±703.58 2798.08±729.76 0.961 0.337治療后1.28±0.27 1.73±0.32 13.163＜0.001 12.58±1.58 14.28±1.55 9.407＜0.001 1664.76±625.59 2304.26±692.44 8.393＜0.001 F值F 時(shí)點(diǎn)=505.692 F 組間=3.742 F 交互=12.702 F 時(shí)點(diǎn)=226.347 F 組間=3.989 F 交互=0.477 F 時(shí)點(diǎn)=136.811 F 組間=3.053 F 交互=4.795 P值P 時(shí)點(diǎn)＜0.001 P 組間=0.054 P 交互＜0.001 P 時(shí)點(diǎn)＜0.001 P 組間=0.047 P 交互=0.490 P 時(shí)點(diǎn)＜0.001 P 組間=0.082 P 交互=0.029

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較研究組患者術(shù)后DICH與總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 ［例（%）］Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups ［n（%）］

2.5 2組單因素比較2組在性別、原發(fā)病、吸煙、飲酒、術(shù)后穿刺道水腫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但2 組在年齡、糖尿病、高血壓、術(shù)后1 周內(nèi)調(diào)節(jié)分流管閥門、術(shù)后硬膜下有積液比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 DICH組與非DICH組單因素比較Table 5 Univariate comparison between DICH group and non-DICH group

2.6 術(shù)后DICH 發(fā)生多因素Logistic 回歸分析 以“是否發(fā)生DICH”為因變量，“年齡、糖尿病、高血壓、術(shù)后2 周內(nèi)調(diào)節(jié)分流管閥門、術(shù)后硬膜下有積液”為自變量（賦值見表6），進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、高血壓、糖尿病、術(shù)后1周內(nèi)調(diào)節(jié)分流管閥門、術(shù)后硬膜下有積液均為術(shù)后DICH發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表7。

表6 交通性腦積水患者術(shù)后DICH發(fā)生多因素Logistic回歸分析賦值情況Table 6 Multivariate Logistic regression analysis assignment of postoperative DICH in patients with communicating hydrocephalus

表7 交通性腦積水患者術(shù)后DICH發(fā)生多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis of postoperative DICH in patients with communicating hydrocephalus

3 討論

交通性腦積水是神經(jīng)外科臨床較常見疾?。?-10］，臨床治療多采用腹腔分流術(shù)治療［11-12］，主要為L(zhǎng)PS術(shù)和VPS術(shù)。本研究通過對(duì)2組種術(shù)式進(jìn)行對(duì)比顯示，研究組療較對(duì)照組更高，提示可調(diào)壓分流管LPS 術(shù)治療交通性腦積水較VPS 術(shù)療效更好，其治療效果更好原因分析為［13-16］：（1）可調(diào)壓分流管LPS 術(shù)通過應(yīng)用組合閥將腦室內(nèi)壓力有效控制，維持在正常范圍。（2）可調(diào)壓設(shè)計(jì)方便有效調(diào)節(jié)閥性能與壓力，保證引流安全。（3）交通性腦積水治療時(shí)過低分流管壓力會(huì)導(dǎo)致發(fā)生分流過度，過高的分流管壓力會(huì)無法緩解癥狀，可調(diào)壓分流管LPS 術(shù)可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行分流管壓力調(diào)整。且本研究顯示治療后，2組較治療前的CNS評(píng)分均顯著升高，mRS評(píng)分均顯著降低，且研究組CNS 評(píng)分高于對(duì)照組，mRS 評(píng)分均低于對(duì)照組。提示可調(diào)壓分流管LPS術(shù)治療交通性腦積水較VPS 術(shù)改善患者神經(jīng)損傷效果更好，可有效提高日常生活能力。分析為：可調(diào)壓分流管LPS 術(shù)中通過調(diào)節(jié)閥門對(duì)患者腦內(nèi)壓力進(jìn)行控制，使腦脊液分流效果提高，對(duì)腦脊液正常生理循環(huán)重建具有促進(jìn)作用，進(jìn)而使腦內(nèi)血流微循環(huán)改善，腦神經(jīng)缺血缺氧損傷改善，進(jìn)而促進(jìn)患者日常生活功能恢復(fù)［17-18］。進(jìn)一步證實(shí)可調(diào)壓分流管LPS術(shù)治療交通性腦積水療效更好。同時(shí)本研究結(jié)果顯示與治療前相比，2組患者治療后的s100B、RDW、TGF-β1 水平均顯著降低，且治療后研究組s100B、RDW、TGF-β1 均低于對(duì)照

組。分析原因：s100B 是評(píng)估神經(jīng)損傷相關(guān)因子［19］，如本文上述可調(diào)壓分流管LPS術(shù)促進(jìn)腦神經(jīng)缺血缺氧損傷改善，則s100B 釋放減少。RDW 是紅細(xì)胞大小參數(shù)反映指標(biāo)，且既往研究表明，高水平RDW 是急性腦卒中功能預(yù)后不良危險(xiǎn)因素，與神經(jīng)系統(tǒng)疾病預(yù)后相關(guān)［20］。且高水平RDW 代表外周血內(nèi)未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量增加，且因RDW 變形性較差，促進(jìn)血小板聚集，具有較好促栓作用，減少腦血流量，引發(fā)腦組織缺血缺氧損傷。另高水平RDW 代表機(jī)體存在炎癥狀態(tài)，炎癥狀態(tài)達(dá)到一定水平時(shí)，損傷神經(jīng)細(xì)胞，并對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞與血腦屏障產(chǎn)生破壞，引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，損傷腦組織。而疏通腦脊液循環(huán)通路可避免紅細(xì)胞分解，降低RDW 水平，進(jìn)一步證實(shí)可調(diào)壓分流管LPS術(shù)改善腦內(nèi)血流微循環(huán)效果更好［21］。TGF-β1是細(xì)胞生長(zhǎng)凋亡調(diào)節(jié)因子，可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)［22］，參與組織損傷修復(fù)，生理狀態(tài)下少量表達(dá)或不表達(dá)，腦積水發(fā)生后，引發(fā)炎癥反應(yīng)，刺激合成分泌TGF-β1。TGF-β1可趨化炎癥因子，加重腦部炎癥損傷，且TGF-β1 可刺激細(xì)胞外基質(zhì)表達(dá)，沉積于腦脊液循環(huán)通路，經(jīng)金屬基質(zhì)蛋白酶途徑對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)降解進(jìn)行阻礙，加重腦積水病情［23］。本文研究組TGF-β1低于對(duì)照組，提示研究組患者病情緩解程度更好。另研究組患者術(shù)后DICH 與總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。分析原因：VPS術(shù)對(duì)患者腦室穿刺存在因穿刺位置不當(dāng)導(dǎo)致的分庫(kù)管堵塞發(fā)生，甚至發(fā)生腦組織出血損傷，且VPS術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且因腦室穿刺會(huì)損傷大腦皮質(zhì)，增加癲癇發(fā)生的可能［24］?？烧{(diào)壓分流管LPS術(shù)無需顱內(nèi)操作，避免不必要損傷，因而術(shù)后并發(fā)癥較少。

交通腦積水腦室腹腔分流術(shù)后少見DICH發(fā)生，DICH發(fā)生多數(shù)患者出血量較少，臨床無明顯癥狀，但出血量多的患者對(duì)分流效果、術(shù)后康復(fù)于身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，受臨床神經(jīng)外科重視。進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、糖尿病、高血壓、術(shù)后1周內(nèi)調(diào)節(jié)分流管閥門、術(shù)后硬膜下有積液均為交通性腦積水患者術(shù)后DICH 發(fā)生的相關(guān)影響因素。分析原因［7，25-42］：高齡患者多伴有慢性疾病，糖尿病、高血壓易導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變性，引發(fā)缺血性疾病與腦出血。術(shù)后1 周內(nèi)調(diào)節(jié)分流管閥門易導(dǎo)致腦組織發(fā)生塌陷，分流管靠近中線部位或位置較深部位更容易發(fā)生塌陷，分流管在腦組織移位過程中摩擦皮層血管、脈絡(luò)叢，從而導(dǎo)致DICH。而下調(diào)分流管閥門壓力會(huì)時(shí)顱內(nèi)壓快速下降，形成硬膜下積液。因而術(shù)后需根據(jù)患者神經(jīng)功能改善情況謹(jǐn)慎、緩速下調(diào)分流管閥門壓力。并定期復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)硬膜下積液需及時(shí)調(diào)整分流管閥門壓力，預(yù)防DICH發(fā)生。

可調(diào)壓分流管LPS 術(shù)相比VPS 術(shù)治療交通性腦積水效果更好，可有效改善患者神經(jīng)損傷情況，降低RDW、S100B、TGF-β1 水平，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。且高齡、糖尿病、高血壓、術(shù)后1周內(nèi)調(diào)節(jié)分流管閥門、術(shù)后硬膜下有積液均為交通性腦積水患者術(shù)后DICH發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，臨床需針對(duì)上述患者加強(qiáng)預(yù)防。