王金環(huán)，鄔遠田，田 飛，高明潔

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)是一種罕見的威脅生命的由多種原因?qū)е碌墓撬柙煅δ芩ソ?，患者臨床多表現(xiàn)為貧血、中性粒細胞減少、血小板減少、感染等[1]。根據(jù)該病癥狀可將其歸于“虛勞”“髓勞”“血證”范疇[2]。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，AA在歐美國家發(fā)病率約為0.2/10萬，亞洲地區(qū)的發(fā)病率較高，為(0.39～0.5)/10萬，該病好發(fā)于10～25歲及大于60歲兩個年齡段，無男、女性別差異[3-4]。《再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識(2017版)》顯示，我國AA的發(fā)病率為0.74/10萬[5]，屬于較高水平。筆者在臨床發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)聯(lián)合診療AA在控制血小板計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白水平方面療效較好。本文分享采用中西醫(yī)結(jié)合治療小兒AA病案1則，同時對相關文獻資料進行復習。

1 病例資料

患兒，男，12歲，2020年6月1日于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院血液科門診就診。主訴:全身乏力，活動后加重8個月余。既往血常規(guī)檢測正常，2019年10月患兒出現(xiàn)牙齦出血，顏面膚色蒼白，伴有乏力、心悸。2019年10月5日就診于哈爾濱市某醫(yī)院兒童血液病科，血常規(guī)結(jié)果顯示，白細胞計數(shù)(WBC)3.97×109/L，血紅蛋白(Hb)68 g/L，血小板計數(shù)(PLT)31×109/L，遂住院予以對癥治療，其間血常規(guī)結(jié)果顯示，WBC、Hb、PLT均下降，于10月12日出院。為明確病因，2019年10月14日就診于中國醫(yī)學科學院血液學研究所血液病醫(yī)院，當日血常規(guī)結(jié)果顯示，WBC 2.84×109/L，Hb 62 g/L，PLT 30×109/L;2019年10月15日行骨髓穿刺活檢，結(jié)果顯示，紅細胞系、白細胞系、巨核細胞系增生低下，排除其他骨髓異常增生性疾病，診斷為再生障礙性貧血，并靜脈滴注1.5個單位懸浮紅細胞。2019年10月30日患兒開始服用環(huán)孢素膠囊(25 mg/粒，早晚各3粒)，2019年12月3日靜脈滴注兩個單位懸浮紅細胞，2019年12月5日調(diào)整環(huán)孢素用量為早兩粒、晚3粒。2020年3月4日患兒發(fā)熱，體溫38.2℃，服用藍芩口服液和雙黃連粉劑后好轉(zhuǎn)。2020年3月20日血常規(guī)結(jié)果顯示，WBC 4.09×109/L，Hb 57g/L，PLT 26×109/L，患兒家屬述患兒自2019年11月19日起一直服用中藥方劑，組成不詳，但貧血未改善，PLT在(24～40)×109/L浮動，Hb在(57～77)g/L浮動。2020年4月28日調(diào)整環(huán)孢素用量為早3粒、晚4粒，5月8日增加至早、晚各4粒。2020年5月27日查血常規(guī)，結(jié)果顯示，WBC 3.44×109/L，Hb 47g/L，PLT 25×109/L，網(wǎng)織紅細胞百分比2.02，次日靜脈滴注懸浮紅細胞兩個單位。

刻診:患兒全身乏力，睡眠欠佳，五心煩熱，足跟酸痛，大便干結(jié)，舌紅紫脈數(shù)，結(jié)合既往史與血常規(guī)，西醫(yī)診斷為AA，中醫(yī)診斷為髓勞病(腎陰虛證)，予以中西醫(yī)結(jié)合治療。①西藥口服治療。司坦唑醇片(廣西南寧百會藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H45020728)每次2 mg，每日3次;葡醛內(nèi)酯片(北京太洋藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020656)每次200 mg，每日3次;艾曲泊帕乙醇胺片(Glaxo Operations UK Limited，注冊證號H20170387)每次50 mg，每日兩次。②中藥方劑治療。藥物組成:生地黃、山藥、山萸肉各15 g，牡丹皮、炙淫羊藿、鹽巴戟天、鹽補骨脂各10 g，茯苓、綿萆薢、枸杞子各20 g，鹽菟絲子、鎖陽、墨旱蓮、白花蛇舌草、麥冬各15 g，雞血藤25 g，按病情隨癥加減?；純河陂T診規(guī)范、規(guī)律進行中西醫(yī)結(jié)合治療，同時定期檢查血常規(guī)與肝腎功能。

患兒自疾病發(fā)作以來，Hb、PLT一直欠佳，Hb在(47～77)g/L浮動，PLT在(21～52)×109/L之間變化，經(jīng)我院中西醫(yī)系統(tǒng)治療后，Hb、PLT穩(wěn)步升高，PLT最高恢復至192×109/L且較為穩(wěn)定，Hb穩(wěn)定至110 g/L左右，乏力癥狀明顯改善，身體情況與精神狀態(tài)趨于良好，五心煩熱、足跟酸痛癥狀好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量與睡眠時間均有改善，且已不再輸血，肝腎功能均處于正常水平，Hb與PLT變化見圖1。系統(tǒng)治療1年后患兒已停用中藥湯劑，改用丸劑維持，維持效果良好。囑其定期復查。

圖1 血紅蛋白濃度、血小板計數(shù)情況

2 討論

AA患者貧血、出血、感染等癥狀因骨髓造血功能衰退或衰竭導致。診斷該病時，除外周血全血細胞、網(wǎng)織紅細胞減少，骨髓穿刺及活檢提示造血功能減退，還需除外各類先天性和繼發(fā)性的骨髓異常增生性疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PHN)、白血病(AML)、自身抗體介導的全血細胞減少、骨髓纖維化等[6-7]，還需注意與骨髓增生異常綜合征(MDS)的鑒別，可從細胞形態(tài)學與細胞遺傳學進行分析[8]。研究顯示，MDS在兒童中較為少見，發(fā)病僅約1.8/100萬[9]。

治療AA時，雄激素的使用仍為首選[10]。臨床實踐證明了雄激素的有效性，但其對患者生理、心理的影響也不容忽視。另一種較常使用的藥物是免疫抑制劑環(huán)孢素[11]，其可通過抑制輔助性T細胞Th1/Th2水平，促進骨髓造血功能的恢復，緩解骨髓衰竭狀態(tài)，恢復造血功能[12]。而單純應用環(huán)孢素治療需長時間不間斷準確監(jiān)測血藥濃度，且長期應用會導致血脂異常等不良反應[13]。輸血治療可用于AA的急救治療，但反復通過輸血緩解患者癥狀可造成輸血依賴，鐵代謝紊亂，最終導致鐵過載，因此延長輸血間隔或擺脫輸血依賴也是治療AA的一個重要目標?？梢?，單純的西醫(yī)治療AA存在明顯的局限性。

中醫(yī)藥聯(lián)合應用現(xiàn)代療法治療AA，可在有效提高療效的同時，減輕藥物不良反應，從而延長患者生存期，提高其生活質(zhì)量。如活血化瘀類藥物可糾正AA后期因長期輸血導致的鐵過載并發(fā)癥[14-16];減少患者出血傾向，改善造血微環(huán)境，恢復造血功能[17];同時還可提高患者免疫水平，與單純西藥治療相比，有不良反應少、治療起效快、治療效果好的優(yōu)點[18]。在治療小兒AA時，中西醫(yī)聯(lián)合治療也顯現(xiàn)了優(yōu)勢，與單一應用免疫抑制劑相比，結(jié)合中醫(yī)藥治療可使患兒機體免疫功能進一步恢復，免疫因子水平進一步降低[19-20]，臨床治療效果優(yōu)于單一用藥[21]，臨床觀察也確認了補腎在小兒AA治療中的重要作用[22]。

根據(jù)AA的臨床表現(xiàn)可將其歸于“虛勞”“血枯”等虛損性疾病?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌份d:“天一生水，在人身為腎?！蹦I精虧損是AA發(fā)病的重要因素，貫穿AA的全過程[23]。孫偉正教授認為，AA患者“陽虛易治，陰虛難調(diào)”，陰虛所致AA較陽虛所致癥狀更加急、重，同時更難收到快速療效，皆因腎陰虛所致AA患者腎精陰液俱虧，若妄用溫熱補藥可致陰虧進一步發(fā)展，病情加重[24]。本案患兒以腎精虧耗表現(xiàn)為主，錢乙《小兒藥證直訣》用六味地黃丸治療小兒先天腎氣不足所致“五遲”，治法上與因腎精虧耗而致AA相似，故方以六味地黃丸加減。方中，地黃滋陰化瘀，化解AA久病致瘀表象[25];淫羊藿、巴戟天、補骨脂三溫共進，益精化髓，療骨髓傷敗之象;綿萆薢祛腎虛久病內(nèi)生之濕濁，使?jié)駶犰疃龤鈴?菟絲子、枸杞子、鎖陽、麥冬大補陰氣、生津通絡，治肝腎真陰不足;加墨旱蓮補腎止血，以防化瘀力大而致出血;另配白花蛇舌草，其含有的白花蛇舌草多糖有調(diào)節(jié)免疫的作用，可提高患兒免疫水平，加快造血功能的恢復[26]。

回顧患兒診療過程，診斷明確，西醫(yī)治療規(guī)范，早期口服環(huán)孢素，但未能有效控制病情，多次輸血緩解癥狀，其間雖嘗試中藥治療，但可能存在辨治不夠明確的情況，未收到預期反饋，后于我院門診治療。在前述西醫(yī)治療基礎上，加用司坦唑醇與艾曲泊帕刺激骨髓造血，以加快血小板恢復，六味地黃丸滋補腎精，恢復骨髓造血功能，緩解骨髓造血微環(huán)境異常[27]。喻古法于今用，融合治“瘀”、防“瘀”于AA的診治過程[28]，凸顯了中西醫(yī)聯(lián)合治療在小兒AA治療中的優(yōu)勢。

綜上，AA是臨床上較為復雜的疾病，其發(fā)病機制尚未完全闡明，臨床治療時可聯(lián)合應用現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學，發(fā)揮兩者優(yōu)勢，在明確診斷與分型、辨明證型與病機的基礎上，規(guī)范用藥，辨證施治，同時增強患者治療的信心，避免其因AA治療周期過長而使心理狀態(tài)趨向惡化，從而取得更好的治療預期，提高患者生活質(zhì)量。