呂倩，賴曉全，徐敏，陳茜

腹膜透析和血液透析是終末期腎臟疾病的兩種替代療法。腹膜透析與血液透析相比，操作簡便，血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時可以保護(hù)殘余腎功能［1］。有研究表明腹膜透析病人的5年生存率明顯高于血液透析病人［2］，因此腹膜透析目前廣泛應(yīng)用于臨床。盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥逐漸減少，但是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍然是病人退出腹膜透析的重要原因之一［3-4］。我國腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率為0.14～0.17次/患者年［5］。有研究表明，在開始腹膜透析的第3至6個月發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險明顯高于開始腹膜透析后6個月［6］，因?yàn)楦鼓ね肝鍪∞D(zhuǎn)為血液透析的病人主要集中在開始腹膜透析的前6個月內(nèi)，這與早發(fā)性腹膜炎嚴(yán)重影響腹膜超濾功能有關(guān)［7］。鑒于此，本研究對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院近3年來的腹膜透析病人進(jìn)行回顧性分析，探討早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險因素，以指導(dǎo)臨床及時避免早期腹膜炎的發(fā)生，改善腹膜透析的臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2018年1月至2020年12月行腹膜透析的268例病人。其中男性110例，女性158例，年齡（48.3±13.4）歲，范圍為26～86歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②維持性腹膜透析病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②開始腹膜透析前1個月內(nèi)已經(jīng)存在炎癥性疾病，如腹膜炎；③惡性腫瘤病人；④拒絕參與研究的病人。所有病人均自愿參加本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號TJ-IRB20210820）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2016年國際腹膜透析協(xié)會指南［8］，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷至少滿足以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)：①腹膜炎癥狀或體征：腹痛和/或透析液渾濁；②透析液（留腹時間≥2 h）中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100/μL或大于0.1×109/L，多形核細(xì)胞＞50%；③透析液培養(yǎng)陽性。早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎定義為開始腹膜透析6個月內(nèi)發(fā)生的腹膜炎。

1.3 資料收集記錄所有病人性別、年齡、文化程度、是否有糖尿病病史，開始腹膜透析6個月內(nèi)是否發(fā)生隧道口感染，隧道口感染是指隧道口有膿性分泌物，伴或不伴局部皮膚紅腫。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查記錄病人置管時的血常規(guī)及血生化指標(biāo)，包括血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血肌酐、血鉀、血鈣、血磷。

1.5 病原學(xué)檢查留取留腹時間≥2 h的腹透液，接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基（廣州市迪景微生物科技有限公司）進(jìn)行培養(yǎng)。菌種鑒定采用VITEK全自動分析儀（法國生物梅里埃公司）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再采用逐步后退法進(jìn)行多因素logistic回歸分析，設(shè)定α入＝0.05，α出＝0.10，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的病原菌分布52例早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病人中共培養(yǎng)出病原菌47株，其中革蘭陽性菌26株，占比55.32%，革蘭陰性菌14株，占比29.79%，真菌7株，占比14.89%，見表1。

表1 早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的病原菌分布（n=47）

2.2 早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的相關(guān)因素分析單因素分析顯示，文化程度小學(xué)及以下、血鉀、血清前白蛋白、血清白蛋白、隧道口感染為早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的相關(guān)因素（P＜0.05），見表2。

表2 早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎危險因素/例

2.3 早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的多因素logistic回歸分析將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示文化程度、血清前白蛋白、血清白蛋白、隧道口感染為早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險因素。文化程度低于小學(xué)的病人發(fā)生早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的概率是較高文化程度病人的9.903倍，低血清前白蛋白病人發(fā)生早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的概率是血清前白蛋白正常病人的9.76倍，低血清白蛋白病人發(fā)生早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的概率是血清白蛋白正常病人的3.336倍，出現(xiàn)隧道口感染的病人發(fā)生早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的概率是未出現(xiàn)隧道口感染病人的12.833倍，見表3。

表3 早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎52例多因素logistic回歸分析

3 討論

長期腹膜透析會導(dǎo)致腹膜結(jié)構(gòu)和功能改變，從而導(dǎo)致腹膜纖維化［9］，腹膜炎作為腹膜透析嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，會加快腹膜纖維化過程，直接或間接導(dǎo)致腹膜透析失敗。根據(jù)既往報道顯示，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險因素包括性別、年齡、糖尿病、文化程度、血清白蛋白、貧血、血鉀、血鈣、透析時長、瞬時記憶功能障礙、隧道口感染等因素［10-15］。隨著近年來腹膜炎防控策略的逐步改善，腹膜炎發(fā)生率和發(fā)生因素也不盡相同。

目前關(guān)于早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的定義沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究表示開始透析3個月至12個月均可稱為早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎［16］。而本研究中早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是指開始腹膜透析6個月內(nèi)發(fā)生的腹膜炎，與大部分研究一致［10］。因?yàn)楦鼓ね肝黾夹g(shù)的失敗大部分發(fā)生在開始腹膜透析6個內(nèi)，所以研究該段時間內(nèi)發(fā)生腹膜炎的危險因素，更能夠針對性采取措施進(jìn)行干預(yù)，改善腹膜透析病人的預(yù)后。本研究共268例病人，發(fā)生早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的病人有52例，文化程度、血清前白蛋白、血清白蛋白和隧道口感染為早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎獨(dú)立的危險因素。

前期有研究表明文化程度低是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險因素［12］，與本研究結(jié)果相符。由于腹膜透析前往往需要系統(tǒng)地對病人進(jìn)行操作過程的培訓(xùn)，而教育水平?jīng)Q定病人對于培訓(xùn)的接受程度，文化程度低的病人容易出現(xiàn)操作過程不熟練、無菌意識薄弱、手衛(wèi)生不嚴(yán)格等問題。本研究發(fā)現(xiàn)引起早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的病原菌以革蘭陽性菌為主，其中表皮葡萄球菌所占比例最高，表皮葡萄球菌為皮膚表面正常菌群，進(jìn)一步說明文化程度低的病人可能是由于違反無菌操作而導(dǎo)致皮膚表面正常菌群通過透析管道進(jìn)入腹腔，最終導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生。因此，對于文化程度低的病人應(yīng)該在隨訪過程中反復(fù)多次進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，使其充分了解無菌概念的重要性，規(guī)范病人的操作過程，從而避免早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生。

血清白蛋白水平是營養(yǎng)狀況的標(biāo)志物，血清白蛋白水平低，往往提示病人營養(yǎng)不良［17］。本研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平低的病人更容易發(fā)生早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，與其他研究結(jié)果相同［18］。研究表明，血清白蛋白每升高1 g/L，腹膜炎的發(fā)生會下降5%［19］，因此，在腹膜透析的隨訪過程中，應(yīng)該密切監(jiān)測病人血清白蛋白水平，及時采取措施補(bǔ)充白蛋白。

血清前白蛋白是急性期負(fù)反應(yīng)蛋白，半衰期短，與營養(yǎng)不良及炎癥狀態(tài)密切相關(guān)，被認(rèn)為是腹膜透析病人死亡的獨(dú)立且敏感的預(yù)測指標(biāo)［20］。炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良都是終末期腎臟病病人突出的特征，炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良之間相互影響，最終導(dǎo)致終末期腎臟病病人預(yù)后不良［21］。血清前白蛋白與血清白蛋白、體質(zhì)量指數(shù)相比，可以更加準(zhǔn)確地反映營養(yǎng)狀態(tài)［22］。因此，對于血清前白蛋白低的病人，早期應(yīng)該予以關(guān)注，及時避免不良預(yù)后。

隧道口感染如果不能及時控制，病原菌可能會沿著管道進(jìn)入腹腔引起腹膜炎的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，伴隨隧道口感染的病人，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率更高［23］。因此，對于隧道口感染的病人，應(yīng)該及時進(jìn)行局部抗感染治療，避免病原菌移位引起腹膜炎。

綜上所述，本研究表明文化程度低、血清前白蛋白、血清白蛋白和隧道口感染為早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎獨(dú)立的危險因素。針對以上因素，應(yīng)該及時采取相應(yīng)措施減少早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生，從而避免不良結(jié)局。