孫霞 劉斌 關(guān)鴻志 春梅 馬翔凌 甄瑾

累及雙側(cè)屏狀核的自身免疫性癲癇在臨床中較為少見，根據(jù)其臨床特點及相關(guān)輔助檢查考慮其發(fā)病可能與自身免疫介導密切相關(guān)，早期識別以及足量免疫調(diào)節(jié)治療可能改善預后。本文報道一例累及雙側(cè)屏狀核的自身免疫相關(guān)癲癇，希望對臨床工作有指導意義。

1 病例報告患者男，33歲，右利手。主因“發(fā)熱3周，發(fā)作性抽搐2 d”于2021-11-14入院。3周前出現(xiàn)感冒、發(fā)熱，最高達39.5℃，就診于社區(qū)門診，考慮上呼吸道感染，給予抗病毒、抗生素等抗感染治療，發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)。2周前出現(xiàn)惡心，未嘔吐，服用抑酸藥后癥狀好轉(zhuǎn)。2 d前突發(fā)抽搐，意識不清，雙目上翻，上肢屈曲，下肢伸直，咬傷舌頭，無口吐白沫，約10 min抽搐停止，進入睡眠狀態(tài)，遂緊急送往當?shù)啬橙揍t(yī)院就診。入院后再次抽搐發(fā)作1次，發(fā)作表現(xiàn)與前次類似，持續(xù)約3 min緩解。查腦電圖(2021-11-13外院)結(jié)果見圖1。同日行頭顱MRI檢查顯示雙側(cè)外囊區(qū)異常信號。考慮癲癇，給予丙戊酸鈉片0.2 g(3次/d)抗癲癇治療。為進一步診治轉(zhuǎn)入作者醫(yī)院。患者無咳嗽、咳痰，無頭痛、頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)、吞咽困難、飲水嗆咳，精神一般，飲食差，二便如常，睡眠質(zhì)量差。有新冠疫苗接種史，其他病史無特殊。入院查體：體溫36.6 ℃，呼吸18次/min，脈搏76次/min，血壓128/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；內(nèi)科查體無異常發(fā)現(xiàn)；意識清楚，言語流利，對答切題，高級皮層功能正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓(直徑3 mm)，對光反射靈敏，眼球運動充分，眼震(-)；雙側(cè)額紋對稱，示齒雙側(cè)對稱，伸舌居中，咽反射正常；粗測雙耳聽力正常；頸強直，克尼格征(-)；雙下肢肌力Ⅴ-級，雙側(cè)上肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力適中；雙側(cè)共濟運動正常，四肢腱反射(++)，深淺感覺對稱存在；雙側(cè)霍夫曼征(-)，雙側(cè)Chaddock征(-)，雙側(cè)巴賓斯基征(+)。血常規(guī)檢查結(jié)果(2021-11-15)：血紅蛋白稍低(128 g/L)，余指標基本正常；血生化檢查結(jié)果：天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶 66.20 U/L，乳酸脫氫酶372 IU/L，鈉 132.6 mmol/L，肌酸激酶6061.00 U/L，肌酸激酶同工酶 51.40 U/L，心型脂肪酸結(jié)合蛋白21.20 ng/mL，肌酐212.30 μmol/L，血尿酸576 μmol/L；尿常規(guī)、便常規(guī)未見異常；腰穿腦脊液檢查：壓力165 mmH2O(mmH2O=9.8 Pa)，白細胞數(shù)4×106/L，可見單核細胞、淋巴細胞，未見腫瘤細胞，蛋白0.31 g/L，葡萄糖 3.08 mmol/L，涂片、培養(yǎng)未見異常；腦脊液及血清抗谷氨酸受體(N-甲基-D-天門冬氨酸受體、α-氨基-3羥基-5甲基-4異惡唑受體1/2)抗體IgG、抗γ-氨基丁酸B型受體抗體IgG、抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1抗體IgG、抗接觸蛋白關(guān)聯(lián)蛋白2抗體IgG、抗谷氨酸脫羧酶(GAD65)抗體IgG均為陰性。DNA-病原微生物宏基因組檢測(包括DNA病毒、細菌、真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等)均為陰性?？购丝贵w、自身免疫性抗體十五項、抗心磷脂抗體、ANCA、肌炎譜、甲功七項、免疫球蛋白及補體C3、補體C4、淋巴細胞亞群等檢測結(jié)果無異常；紅細胞沉降率正常，C-反應蛋白19.530 mg/L，傳染四項正常，白細胞介素-6、降鈣素原正常。頭顱增強MRI檢查：雙側(cè)外囊區(qū)異常信號，考慮炎性；MRI平掃未見海馬明顯異常。具體影像學結(jié)果見圖2。入院診斷：癥狀性癲癇、自身免疫性腦炎待除外。經(jīng)完善腦電圖、頭顱MRI、自身免疫性相關(guān)抗體等，最終診斷為累及雙側(cè)屏狀核的癲癇。繼續(xù)抗癲癇治療，在阿昔洛韋抗病毒、頭孢他啶抗感染前提下給予甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg/d，每3 d減半，直至停藥，并給予靜脈注射人免疫球蛋白〔0.4 g/(kg·d)，共5 d〕治療，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)并于2021-11-27出院。出院后隨訪1個月余，再無抽搐發(fā)作，也無明顯發(fā)熱。2021-12-14復查頭顱MRI結(jié)果顯示雙側(cè)外囊區(qū)T2/Flair像條狀高信號消失，但出院1個月后出現(xiàn)雙手不自主運動，此疾病是否會轉(zhuǎn)為慢性期，還需要進一步觀察研究。

注：A：T1加權(quán)像顯示雙側(cè)外囊區(qū)T1等信號；B：T2加權(quán)像顯示雙側(cè)外囊區(qū)T2條狀稍高信號；C：Flair像顯示雙側(cè)外囊區(qū)呈稍高信號；D：DWI像顯示雙側(cè)外囊區(qū)DWI稍高信號；E：增強掃描未見明顯強化，考慮炎性

2 討論該例患者為男性青年，發(fā)熱后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，并累及雙側(cè)屏狀核，影像學結(jié)果顯示雙側(cè)屏狀核呈稍高信號，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的證據(jù)，DNA-病原微生物宏基因組檢測結(jié)果均為陰性，可排除病原微生物感染性腦炎的可能。自身免疫相關(guān)性癲癇的診斷主要依賴于腦脊液及血清抗體檢測，有研究結(jié)果顯示，新發(fā)癲癇患者中神經(jīng)細胞相關(guān)抗體的陽性率為2.8%～21.5%。對于不明原因癲癇患者，應盡早篩查自身免疫性腦炎相關(guān)抗體，在疾病早期給予免疫治療可有效降低難治性癲癇的發(fā)病率。自身抗體檢測可提供自身免疫性腦炎的確診診斷，40%～50% 的病例中不會出現(xiàn)明確的自身抗體[1]。

屏狀核是一個由灰質(zhì)構(gòu)成的薄的雙側(cè)大腦區(qū)域，屏狀皮質(zhì)纖維將屏狀核與幾個皮質(zhì)區(qū)域連接起來，其在整合不同來源的神經(jīng)信息方面發(fā)揮關(guān)鍵作用[2]。屏狀核皮質(zhì)纖維損傷可能涉及島葉及其連接區(qū)，屏狀核很可能是促進多個皮層區(qū)域異常癲癇活動傳播和同步的關(guān)鍵區(qū)域[3]。有專家認為，盡管持續(xù)性癲癇和屏狀核損傷的順序無法確定，但屏狀核病變可能在發(fā)熱后新發(fā)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[4]。

發(fā)熱后癲癇發(fā)作且僅累及雙側(cè)屏狀核與神經(jīng)自身抗體相關(guān)結(jié)論的發(fā)現(xiàn)，提高了人們對自身免疫相關(guān)癲癇的認識[5]。該患者癲癇發(fā)作時有短期記憶喪失，血清和腦脊液中缺乏特征明確的自身抗體，排除明確的自身免疫性腦炎綜合征，排除病原微生物感染性腦炎的可能，頭顱核磁異常提示自身免疫性腦炎，在診斷期間使用人免疫球蛋白效果良好，從“自身免疫”病因?qū)W角度來看，結(jié)合自身免疫性腦炎指南[6]，該疾病符合自身免疫性癲癇的診斷，但是否有未知抗體的存在還需要進一步研究。

近年來，對自身免疫性疾病和自身免疫抗體的認識有了突破性進展，大大擴展了自身免疫性腦炎和自身免疫性癲癇的臨床診斷范圍[7]。該患者屏狀核異常信號，是否是引起癲癇的主要原因，還是未知抗體的作用，均需要進一步探討?；谀壳皩Υ朔N疾病認識的局限性，建議使用免疫調(diào)節(jié)劑快速治療[8]，而不僅僅是治療癲癇。

綜上所述，當既往體健的患者出現(xiàn)發(fā)熱后癲癇發(fā)作，腦脊液中無病原體感染的證據(jù)，頭顱核磁雙側(cè)屏狀核異常信號且無增強要高度懷疑此類疾病，臨床醫(yī)生應注重基本的問診及查體，完善相關(guān)輔助檢查，嚴格遵循疾病一元論診斷原則，盡早診治，緩解患者癥狀，改善預后。