章 震，黃開紅，朱 林

（海安市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南通 226600）

目前，根治術仍是胃癌徹底治愈的主要方法[1]，胃癌患者由于疼痛、嘔吐、進食困難等原因易造成營養(yǎng)不良，胃癌患者圍術期營養(yǎng)不良發(fā)生率可達到15%以上[2]。老年胃癌患者因身體各項功能減退，是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群[3]。營養(yǎng)不良的胃癌患者手術耐受性差，可增加手術風險及術后并發(fā)癥發(fā)生風險[4]。對胃癌患者術后早期進行腸內營養(yǎng)支持可促進胃腸道功能恢復，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能，避免營養(yǎng)不良所致的并發(fā)癥[5]。中醫(yī)認為胃癌患者術中失氣、失血，造成氣血兩虛，術后脾胃失健運、氣血生化不足，加重氣血兩虛證，術后主張以補益氣血、益氣健脾為治療原則[6]。六君子湯出自《醫(yī)學正傳》，有益氣健脾，燥濕化痰之功效[7]。研究[8]顯示六君子湯可改善癌癥患者腸道微生態(tài)。本研究在六君子湯上增加黃芪、砂仁、山藥，研究對象為老年胃癌術后患者，認為六君子湯加減聯(lián)合腸內營養(yǎng)可改善老年胃癌術后（氣血兩虛證）早期營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，但目前國內尚缺乏相關報道驗證，鑒于此，本研究特通過前瞻性研究探討上述問題，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月－2021 年6 月本院行胃癌手術治療的84 例老年胃癌患者為研究對象，以隨機數(shù)表法分為研究組與對照組，各42 例。對照組，男23 例，女19 例，年齡（67.94±5.28）歲，體質量指數(shù)（22.97±1.89）kg/m2，病變部位：賁門胃底癌19例，胃體癌15，胃竇癌8 例，TNM 分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期26 例；根治術類型：近端胃切除20 例，遠端胃切除15 例，全胃切除7 例；研究組，男22 例，女30 例，年齡（66.01±4.93）歲，體質量指數(shù)（22.35±1.62）kg/m2，病變部位：賁門胃底癌22 例，胃體癌14 例，胃竇癌6 例，TNM 分期：Ⅱ期13 例，Ⅲ期29 例；根治術類型：近端胃切除23 例，遠端胃切除13 例，全胃切除6 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：1）符合《食管癌和胃癌治療指南》[9]中胃癌診斷標準；2）行根治手術治療；3）年齡＞60 歲；4）術前未行放化療；5）胃癌術后中醫(yī)診斷為氣血兩虛證者[10]；6）簽署研究知情同意書。排除標準：1）合并帕金森病、精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；2）伴有嚴重基礎疾病、心肺等重要臟器功能嚴重障礙者；3）免疫功能缺陷者；4）既往有藥物濫用史、吸毒史者；5）胃癌術后復發(fā)再次手術者；6）行姑息手術的晚期胃癌者；7）近期使用免疫抑制劑者；8）合并嚴重酸堿失衡、電解質紊亂、消化道出血者。

1.3 剔除標準 1）依從性差；2）自行終止治療。

1.4 方法 2 組術后給予預防感染、胃腸減壓、維持水電平衡、酸堿平衡等基礎治療。對照組術前留置胃空腸營養(yǎng)管，術中將空腸營養(yǎng)管置于吻合口下方輸出襻空腸30 cm 以下位置，術后第1 天開始進行腸內營養(yǎng)支持，經(jīng)空腸營養(yǎng)管輸注250 mL 5%的氯化鈉溶液，術后第2 天開始采用蛋白腸內營養(yǎng)制劑百普力[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20010285，規(guī)格：能全力1.0 kcal/mL]，起始劑量為每日500 mL，速度30 mL/h。2 d 內劑量過渡到每日1 500 mL，滴速100 mL/h，腸內營養(yǎng)支持8 d 后觀察效果。研究組在對照組的基礎上給予六君子湯加減方治療。方藥組成：人參、黃芪、白術、山藥、茯苓各10 g，炙甘草、陳皮、半夏、砂仁各6 g，上述藥物每日1 劑，煎熬濾至100 mL 藥汁/劑，早晚各50 mL 經(jīng)空腸營養(yǎng)管輸注到腸內（需與腸內營養(yǎng)注射間隔時間＞1 h），持續(xù)用藥8 d 后觀察效果。

1.5 觀察指標 1）術后恢復情況：統(tǒng)計2 組腸鳴音恢復時間、腸道排氣時間。2）中醫(yī)癥狀積分：2 組治療前（術前）、治療后（持續(xù)治療8 d 后）分別參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]評價患者中醫(yī)癥狀積分。3）早期營養(yǎng)狀態(tài)：患者治療前后抽取靜脈血液，離心處理，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法（美國貝克曼AU 5400 全自動生化分析儀及配套試劑）檢測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、轉鐵蛋白（TRF）。4）免疫功能：采用免疫比濁法檢測（美國貝克曼AU 5400 全自動生化分析儀及配套試劑）檢測血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，利用美國貝克曼庫爾特公司的FACSCalibur 式流式細胞儀及其配套試劑盒檢測外周血Th1、Th2、Th17、Treg 細胞情況。5）不良反應：統(tǒng)計2 組治療期間惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不良反應發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，χ2檢驗；理論頻數(shù)＜5 時則校正χ2。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后免疫功能變化情況比較 見表1。

表1 2 組治療前后免疫功能變化情況比較（，n =42）

表1 2 組治療前后免疫功能變化情況比較（，n =42）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組術后恢復情況比較 見表2。

表2 2 組術后恢復情況比較（，n =42） h

表2 2 組術后恢復情況比較（，n =42） h

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.3 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表3。

表3 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（，n =42） 分

表3 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（，n =42） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后早期營養(yǎng)變化情況比較 見表4。

表4 2 組治療前后早期營養(yǎng)變化情況比較（，n =42）

表4 2 組治療前后早期營養(yǎng)變化情況比較（，n =42）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組不良反應發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生1 例惡心、1 例腹脹，總不良反應發(fā)生率為4.76%（2/42）；研究組發(fā)生1 例惡心、1 例嘔吐、1 例腹脹，總不良反應發(fā)生率為7.14%（3/42）；2組不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（校正χ2=0.002，P＞0.05）。

3 討論

胃癌患者術后因禁食、禁水、創(chuàng)傷等圍術期應激反應，使機體處于高分解代謝狀態(tài)，加大了脂肪、蛋白質的消耗，合成代謝減弱，易造成負氮平衡，加重機體營養(yǎng)不良風險，影響免疫功能恢復，患者術后發(fā)生并發(fā)癥的風險增大[12]。老年胃癌患者脾胃功能虛弱，術后早期進行腸內營養(yǎng)支持可刺激體內激素、消化液分泌，促進胃腸蠕動，《胃癌圍手術期營養(yǎng)治療中國專家共識（2019 版）》[13]中明確指出對胃癌患者實施圍術期營養(yǎng)治療可改善臨床結局。中醫(yī)理論認為，胃癌術后患者正氣虛弱，脾虛失運，加之久病胃虛弱，術后脾胃運化失調、氣血生化無源，致氣血兩虛。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療后的主癥、次癥中醫(yī)癥狀積分及腸鳴音恢復時間、腸道排氣時間均低于對照組，提示六君子湯加減聯(lián)合腸內營養(yǎng)可改善老年胃癌術后患者癥狀，促進腸道功能恢復。中醫(yī)學認為脾胃為“后天之本”“氣血之源”，脾主運化、胃主受納水谷，生化而成的水谷精微是人體所需營養(yǎng)物質的主要來源，老年胃癌患者術中失血，術后正氣虧損、大傷元氣，氣血虧虛、脾胃失調，乏氣血生化之源，血行不足、臟腑不通，影響水谷精微生化、布散，攻補同施、健脾和胃可為主治方法[14]。胃癌術后消化吸收功能虛弱，影響腸道微生態(tài)動態(tài)平衡，腸道菌群失調可加重氣血虧虛證，影響營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能。胃癌患者神疲乏力、情志不暢、飲食失節(jié)，造成正氣虧損，氣滯血瘀、濕停痰結，可加重患者病情，因此除補益氣血、益氣健脾外，化食消痞同樣重要。六君子湯加減方由人參、黃芪、白術、山藥等多種藥物組成，在健脾經(jīng)典名方六君子湯基礎上加用黃芪、砂仁、山藥。全方共奏溫補氣血、健脾養(yǎng)胃、祛濕化痞之功。

現(xiàn)代藥理研究證實，陳皮中所含揮發(fā)油可溫和刺激胃腸道，促進消化液分泌及腸管內積氣排出[15]；黃芪含有皂苷、氨基酸、微量元素及多糖等物質，可促進細胞代謝，增強巨噬細胞活性，促進T 細胞、B 細胞等免疫細胞功能，提升人體免疫功能[16]；砂仁具有抑制胃蛋白酶活性及胃酸分泌，促進腸道蠕動的作用[17]。研究組治療后的ALB、PAB、TRF、IgA、IgG、IgM、Th1/Th2 均高于對照組，Th17/Treg 低于對照組，表明六君子湯加減聯(lián)合腸內營養(yǎng)可改善老年胃癌術后患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進免疫功能恢復，推測可能與六君子湯加減改善胃腸功能、增強免疫細胞功能，促進腸內營養(yǎng)物質吸收有關。對照組有2 例、研究組有3 例患者發(fā)生不良反應，對癥治療后情況好轉，說明治療方案安全可靠。

綜上所述，六君子湯加減聯(lián)合腸內營養(yǎng)可改善老年胃癌術后患者中醫(yī)證候，促進腸道功能恢復，增強營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能，且安全性良好。受時間、精力、人員等情況限制，本研究仍存在屬于單中心研究與研究樣本量相對較少等不足，現(xiàn)有結論仍需后期多中心、大樣本量、前瞻性研究進一步佐證。