馬廣盛，倪代梅，王朝亮

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院心病一科，安徽 阜陽(yáng) 236600）

慢性心力衰竭（CHF）以自發(fā)進(jìn)展的不可逆的心室重構(gòu)為主要特征，是各類(lèi)心血管疾病的最終歸宿[1-2]。多種器質(zhì)性心血管疾病和非心臟疾病均可引發(fā)心臟功能受損，感染、心律失常等誘因使心功能反復(fù)惡化進(jìn)而加速心衰進(jìn)展，代償機(jī)制失衡，繼發(fā)多種全身不良效應(yīng)而危及患者生命，疾病負(fù)擔(dān)重、病死率高、預(yù)后差[3-4]。目前，西醫(yī)根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段采取針對(duì)性的干預(yù)及治療措施，在改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)展等方面發(fā)揮積極作用[5-6]，但存在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、再住院率高、藥物毒副作用隱患等缺點(diǎn)。中醫(yī)以辨證論治為基本原則，在慢性心力衰竭的預(yù)防及治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和廣闊前景[7-8]。

慢性心力衰竭歸屬“心脹”“心痹”等范疇。病位在心，發(fā)病多因心之陽(yáng)氣虧虛，日久因虛致實(shí)，釀為瘀血、水飲。心主血脈，為陽(yáng)臟，心氣虧虛則鼓動(dòng)血行無(wú)力；心陽(yáng)虧虛則化赤不足、不能下濟(jì)腎陽(yáng)，繼而血液瘀滯脈道、氣化不利；脈道澀滯不通，津液泛溢脈外，加之腎陽(yáng)蒸化失職，發(fā)為水飲。瘀血、水飲稽留不去，困遏心脈，復(fù)又損傷心氣、心陽(yáng)，虛實(shí)互為因果，形成惡性循環(huán)，致疾病逐漸加重，遷延難愈。因此，心衰發(fā)病因于“本虛”，瘀血、水飲因虛而生。審因施治是中醫(yī)治病之根本，溫陽(yáng)扶正利水方以參附湯合葶藶大棗瀉肺湯為基礎(chǔ)方，配伍活血化瘀通絡(luò)之品，達(dá)標(biāo)本兼治之功效，臨床療效顯著。本研究旨在觀察溫陽(yáng)扶正利水方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)陽(yáng)虛水泛型慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP、cTnI 水平及臨床癥狀、活動(dòng)耐力、生活質(zhì)量等方面的影響以綜合評(píng)定臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選取2019 年1 月—2021 年4 月收治的慢性心力衰竭患者80 例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各40 例。治療組，男22 例，女18 例，平均（64.02±5.81）歲，病程（3.71±2.98）年，合并冠心病25 例，高血壓病23 例，糖尿病10 例。對(duì)照組，男23例，女17例，平均（65.60±6.30）歲，病程（4.03±2.76）年，其中合并冠心病25 例，高血壓26 例，糖尿病8 例。2 組患者的性別、年齡、病程及基礎(chǔ)疾病等一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]和《內(nèi)科學(xué)（第9 版）》[1]，結(jié)合患者既往病史、癥狀及臨床輔助檢查證實(shí)診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬陽(yáng)虛水泛型。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡35～80 歲；2）符合上述慢性心力衰竭（陽(yáng)虛水泛型）診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）心力衰竭分級(jí)屬于Ⅱ～Ⅳ級(jí)；4）自愿受試且能按要求服藥，療程期間內(nèi)配合復(fù)查及隨訪者，簽署知情同意書(shū)后納入此次研究。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）合并肝、腎、血液、精神神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者；3）伴有嚴(yán)重感染、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)性心肌炎等疾??；4）各種原因?qū)е虏荒苄凶哒撸?）對(duì)治療相關(guān)藥物過(guò)敏者；6）配合度不佳，拒絕合作者。

1.3.3 終止、剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）誤納者；2）主動(dòng)退出試驗(yàn)者；3）自行更換治療藥物或服用藥物低于應(yīng)服藥物的80%；4）病情危重需要更改治療方案者；5）因嚴(yán)重不良事件而終止者。

1.4 方法 2組患者均給予健康宣教、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)，積極治療原發(fā)病、消除誘因，針對(duì)合并疾病情況采取相應(yīng)常規(guī)治療，以《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南2018》[5]為指導(dǎo)，給予利尿劑、ACEI 類(lèi)、β受體阻滯劑等藥物治療。治療組加服溫陽(yáng)扶正利水方。藥物組成：紅參15 g，黃芪15 g，丹參15 g，麥冬12 g，葶藶子12 g（包煎），當(dāng)歸10 g，附子10 g，大棗6 枚，臨證靈活變通，隨癥加減。如肢體腫甚者，酌加茯苓6 g，豬苓6 g，白術(shù)9 g；心悸喘甚者，加炙甘草12 g，沉香8 g；血瘀重者加紅花6 g，澤蘭8 g；納食欠佳者，加雞內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽各8 g；便秘者，加火麻仁8 g，桃仁15 g，枳實(shí)9 g。水煎200 mL，日1 劑，早晚2 次分服，14 d 后評(píng)價(jià)并比較2 組患者的治療效果。

1.5 觀察指標(biāo) 1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：比較2 組患者治療前后NT-proBNP、cTnI 等生物標(biāo)記物指標(biāo)水平的變化；2）6WMD[10]：采用6 min 步行距離試驗(yàn)評(píng)估并比較2組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐力。3）心衰生活質(zhì)量評(píng)分比較[11]：采用MLHFQ 評(píng)分表評(píng)價(jià)并比較2 組患者治療前后生活質(zhì)量改善情況；4）隨訪并記錄3 個(gè)月內(nèi)2 組患者再住院率。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。臨床控制：心悸、喘悶、肢體浮腫等癥狀顯著緩解，肺部啰音消失，證候積分減少≥95%；顯效：心悸、喘悶、肢體浮腫等癥狀明顯緩解，肺部啰音基本消失，證候積分減少≥70%；有效：心悸、喘悶、肢體浮腫等癥狀稍緩解，肺部體征稍有減少，證候積分減少≥30%；無(wú)效：心悸、喘悶、肢體浮腫等癥狀及肺部體征無(wú)好轉(zhuǎn)甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.7 安全性評(píng)價(jià) 觀察并記錄2 組患者與治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如出血、嚴(yán)重肝腎功能損傷、胃腸道反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、皮疹、藥物毒副作用等。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后NT-proBNP、cTnI 比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組治療前后NT-proBNP、cTnI 比較（，n =40）

表1 2 組治療前后NT-proBNP、cTnI 比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后6WMD、MLHFQ 比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后6WMD、MLHFQ 比較（，n =40）

表2 2 組治療前后6WMD、MLHFQ 比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組臨床療效結(jié)果比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =40） 例

2.4 2 組療程結(jié)束后3 個(gè)月再住院率比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組療程結(jié)束后3 個(gè)月再住院率比較（n =40） 例

2.5 安全性評(píng)價(jià) 治療期間，追蹤記錄隨訪2 組患者一般情況及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)照組3 人出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，干咳2 人，腹脹便秘3 人；治療組電解質(zhì)紊亂1 人，干咳3 人，腹脹1 人。2 組均無(wú)出血、嚴(yán)重肝腎功能損傷及嚴(yán)重不良事件發(fā)生，2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），臨床使用安全。

3 討論

慢性心力衰竭是緩慢進(jìn)展、反復(fù)急性發(fā)作的難以治愈的疾病，早期預(yù)防重于治療[5,12]。健康宣教、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)是消除慢性心力衰竭可逆性危險(xiǎn)因素的重要基礎(chǔ)管理措施[13]。此外，積極治療原發(fā)病、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活、延緩或逆轉(zhuǎn)心室重塑從病理機(jī)制角度阻斷疾病發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)、續(xù)動(dòng)因素進(jìn)而發(fā)揮治療作用[14-15]。臨床可根據(jù)BNP、cTn 等生物標(biāo)記物協(xié)助判斷慢性心力衰竭嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸[16]。

中醫(yī)認(rèn)為心衰發(fā)病因于本虛，本之虛，虛在心陽(yáng)、心氣[17-19]。心氣虛弱，無(wú)力鼓動(dòng)血行致脈絡(luò)阻塞，失于濡養(yǎng)，可見(jiàn)心悸胸悶、乏力兼瘀血之證；心陽(yáng)虧虛，化赤不足，不能下濟(jì)腎陽(yáng)，失于溫煦，則見(jiàn)畏寒肢冷。內(nèi)生水飲，責(zé)之陽(yáng)虛與瘀血。血行瘀滯，脈道不通，津液泛溢脈外，加之腎陽(yáng)蒸化失職，發(fā)為飲邪，則見(jiàn)胸脅脹悶、肢體水腫、尿少。故心衰發(fā)病因于心之氣陽(yáng)虧虛，以“虛”為本,因虛致實(shí),為本虛標(biāo)實(shí)之證。治療當(dāng)以溫陽(yáng)扶正為要，輔以利水、活血。

溫陽(yáng)扶正利水方以參附湯和葶藶大棗瀉肺湯為基礎(chǔ)方，方中附子可溫心腎之陽(yáng)，散陰寒，通心脈，復(fù)腎氣氣化之職；葶藶子善行水飲而平喘，使飲邪從小便而去，二藥配伍使用達(dá)溫陽(yáng)利水之效。紅參、黃芪均以補(bǔ)氣為長(zhǎng)，氣旺能攝能行，則津液能行、血脈得通，紅參兼可養(yǎng)心安神以解心中悸動(dòng)，黃芪善治氣虛浮腫尿少，又能固表止汗，以防外邪來(lái)犯致病情反復(fù)；丹參、當(dāng)歸皆入心經(jīng)，補(bǔ)血活血，瘀祛絡(luò)通，祛瘀而不傷正；麥冬、大棗滋陰養(yǎng)血、護(hù)脾生津，防溫燥傷陰之弊。諸藥配伍成方，溫心陽(yáng)、補(bǔ)心氣以治致病之本，脈絡(luò)通暢、飲有出路為治標(biāo)之關(guān)鍵。把握病機(jī)，補(bǔ)通并用，虛實(shí)同治，祛邪而不傷正，共奏溫陽(yáng)扶正、利水活血之效。

動(dòng)物及藥理研究實(shí)驗(yàn)表明，參附湯可增強(qiáng)心肌收縮力、改善心功能，且人參能降低附子所含烏頭堿對(duì)心肌細(xì)胞的毒性[20-21]，葶藶大棗瀉肺湯可強(qiáng)心、利尿、抑制心肌重構(gòu)[22]，此外，方中丹參、黃芪、當(dāng)歸[23-24]以單味藥物或藥對(duì)形式發(fā)揮改善心功能、防治或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)等功效，為溫陽(yáng)扶正利水方對(duì)慢性心力衰竭治療的有效性提供了強(qiáng)有力的現(xiàn)代理論支持。

本研究結(jié)果顯示，溫陽(yáng)扶正利水方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法能有效降低慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP、cTnI 水平，顯著緩解患者的臨床癥狀、改善心功能、增加活動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量，降低再住院率，減輕疾病負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣使用。但本研究周期短，未能對(duì)受試患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的追蹤隨訪，以明確溫陽(yáng)扶正利水方對(duì)慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的深層影響，且未能開(kāi)展相關(guān)實(shí)驗(yàn)以探尋溫陽(yáng)扶正利水方對(duì)陽(yáng)虛水泛型慢性心力衰竭藥理層次的作用機(jī)制研究以提供更有利的理論支持，日后需進(jìn)一步完善。