周保富 吳樂樂 李永紅 胡世超 許易城

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院普外科，安徽 六安 237000)

臨床對于膽總管結(jié)石(CBDS)的治療方法較多，包括藥物治療、手術(shù)治療等，其中腹腔鏡膽道探查一期縫合術(shù)(LCBDE)即為極具代表性的術(shù)式之一，可有效改善患者病情，促進(jìn)良性預(yù)后〔1〕。但研究顯示，部分接受LCBDE治療的CBDS患者術(shù)后會發(fā)生膽道并發(fā)癥，不僅影響手術(shù)效果，還可能增加患者二次手術(shù)治療風(fēng)險，大幅增加患者痛苦，提高病死風(fēng)險，加上老年患者年老體衰，機(jī)體耐受能力和抵抗能力下降，預(yù)后不良風(fēng)險進(jìn)一步提高〔2，3〕。因此，盡早明確影響老年CBDS患者LCBDE術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的相關(guān)因素，并及時實施合理干預(yù)，對LCBDE術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后至關(guān)重要。目前，臨床已開展有關(guān)LCBDE術(shù)后發(fā)生膽漏的危險因素研究，且已證實膽總管纖細(xì)、術(shù)者經(jīng)驗等多個因素均可導(dǎo)致患者LCBDE術(shù)后發(fā)生膽漏〔4，5〕。本研究擬重點分析老年CBDS患者LCBDE術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究實施獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。選取2019年1月至2021年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院接受LCBDE治療的113例老年CBDS患者，患者及其家屬對研究知情，且自愿簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CBDS符合《外科學(xué)》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)實驗室檢查、影像學(xué)檢查等確診；②膽總管結(jié)石數(shù)量<5枚；③膽總管直徑>1 cm；④患者意識水平正常，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽胰系統(tǒng)腫瘤、蛔蟲者；②合并膽管畸形者；③合并凝血功能障礙者；④既往有吸毒史、藥物成癮史者。113例患者中男38例，女75例；年齡60～74歲，中位年齡67.00(63.50，70.00)歲；病程1～7年，中位病程3.50(2.00，5.00)年。

1.2CBDS患者LCBDE治療術(shù)后膽道并發(fā)癥判定方法 全部患者于術(shù)后3個月時評估膽道并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、膽道出血、膽道感染等，上述并發(fā)癥均通過影像學(xué)檢查、實驗室檢查等方法檢查確診。將LCBDE治療術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的CBDS患者納入發(fā)生組，剩余患者納入未發(fā)生組。

1.3基線資料調(diào)查方法 由研究人員設(shè)計基線資料調(diào)查問卷，詢問患者及其家屬基本情況，記錄患者一般資料，包括性別、年齡、合并糖尿病(參照指南進(jìn)行判定〔7〕)、合并高血壓(參照指南進(jìn)行判定〔8〕)、吸煙史(吸煙支數(shù)>3支/d，且持續(xù)時間>1年)、飲酒史(飲酒時間>年，每次酒精攝入量>10 g)、膽汁性狀(渾濁、清亮)、有無膽總管下端結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭開閉蠕動情況)、病程。

1.4實驗室指標(biāo)檢測方法 (1)血清白蛋白：采集患者術(shù)前1 d清晨空腹靜脈血3 ml，使用長沙英泰儀器有限公司的TD4A型低速醫(yī)用離心機(jī)進(jìn)行離心處理，1 500 r/min離心10 min，離心半徑12.5 cm，離心完畢后取上清液待檢；使用中國太陽生物的試劑盒測定白蛋白水平。(2)白細(xì)胞計數(shù)(WBC)：采集患者術(shù)前1 d清晨空腹靜脈血3 ml。使用日本Sysmxe公司的XE-2100全自動血液分析儀測定WBC值。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗、非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料、實驗室指標(biāo)對比 113例接受LCBDE術(shù)治療的CBDS患者中，14例(12.39%)術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥，其中膽漏9例，膽道出血4例，膽道感染1例。發(fā)生組渾濁膽汁、膽總管下端結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭開閉蠕動異常占比高于未發(fā)生組，血清白蛋白水平低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

表1 兩組基線資料、實驗室指標(biāo)對比

2.2老年CBDS患者LCBDE術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的影響因素 將基線資料分析結(jié)果得到的可能作為影響因素的變量作為自變量，并進(jìn)行賦值說明，其中膽汁性狀：1=渾濁，0=清亮；膽總管下端結(jié)石嵌頓：1=有，0=無；十二指腸乳頭開閉蠕動：1=異常，0=正常。將老年CBDS患者LCBDE術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單項回歸分析后，將P值放寬至<0.2，將符合條件的因素同時納入作為自變量，經(jīng)多項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，渾濁膽汁、膽總管下端結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭開閉蠕動異常均是老年CBDS患者LCBDE術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的危險因素(OR>1，P<0.05)；血清白蛋白水平高是保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表2，表3。

表2 老年CBDS患者LCBDE術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的單項Logistic回歸分析結(jié)果

表3 老年CBDS患者LCBDE術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的多項Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

研究指出，膽道并發(fā)癥是LCBDE術(shù)后極為常見的一類并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者手術(shù)失敗，影響后續(xù)治療，延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用，且不利于患者術(shù)后康復(fù)，增加預(yù)后風(fēng)險〔9〕。張海文等〔10〕研究指出，LCBDE術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為1.6%～13.1%，本研究結(jié)果表明CBDS患者LCBDE術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥風(fēng)險高?？梢姡治隼夏闏BDS患者LCBDE術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的影響因素，對降低LCBDE術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，渾濁膽汁、膽總管下端結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭開閉蠕動異常均是老年CBDS患者LCBDE術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的危險因素，血清白蛋白水平高是保護(hù)因素。逐個分析可能的原因，(1)渾濁膽汁：渾濁膽汁通常是由于膽汁中的固體成分沉淀所致，導(dǎo)致膽汁流速緩慢，且濃度較高，極易形成結(jié)石〔11〕。且渾濁膽汁的黏度較大，可導(dǎo)致膽道壓力升高，極易促使膽道內(nèi)壁受損，加上渾濁膽汁可對膽管黏膜產(chǎn)生刺激作用，繼而出現(xiàn)水腫、充血等現(xiàn)象，進(jìn)一步損傷膽道內(nèi)壁，極易引起術(shù)后膽漏，大幅增加術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險〔12〕。對此，建議醫(yī)務(wù)工作者密切監(jiān)測老年CBDS患者LCBDE術(shù)后引流管內(nèi)情況，若膽汁引流過多且性狀渾濁，應(yīng)實施抗炎治療，改善膽汁性狀，降低膽道并發(fā)癥發(fā)生率。

(2)膽總管下端結(jié)石嵌頓：膽總管下端結(jié)石嵌頓的手術(shù)難度較高，術(shù)中操作極易對膽道內(nèi)壁產(chǎn)生損傷，引起十二指腸乳頭水腫，降低Oddis括約肌功能，提高術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響患者預(yù)后〔13，14〕。對此，建議對于存在膽總管下端結(jié)石嵌頓的老年CBDS患者，術(shù)中操作應(yīng)輕盈，避免術(shù)中操作的不必要損傷，降低膽道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

(3)十二指腸乳頭開閉蠕動情況：研究指出，十二指腸乳頭開閉蠕動是評估患者Oddis括約肌功能的主要表現(xiàn)〔15〕。當(dāng)患者十二指腸乳頭開閉蠕動減弱甚至消失時，極易引起膽總管下端水腫痙攣，導(dǎo)致Oddis括約肌功能下降或消失，從而提高術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率〔16〕。對此，建議密切觀察老年CBDS患者LCBDE術(shù)后的十二指腸乳頭開閉蠕動情況，若出現(xiàn)異常情況，則及時通知醫(yī)生對癥處理。

(4)血清白蛋白：白蛋白是機(jī)體所需的一種重要蛋白質(zhì)，在人體內(nèi)主要發(fā)揮維持機(jī)體營養(yǎng)滲透壓的作用。當(dāng)血清白蛋白水平降低時，患者機(jī)體滲透壓可出現(xiàn)異常，導(dǎo)致水分大量滲出，引起水腫，造成機(jī)體組織愈合能力減弱，縫合的膽總管難以愈合或愈合不全，從而提高膽道并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險〔17，18〕。對此，建議醫(yī)務(wù)工作者密切監(jiān)測老年CBDS患者LCBDE術(shù)后血清白蛋白水平，若其水平降低，則及時實施補充白蛋白治療、合理補充營養(yǎng)的干預(yù)措施，提高患者血清白蛋白水平，改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低膽道并發(fā)癥發(fā)生率。

但本研究也存在一定局限，如雖本研究得到了部分能夠影響老年CBDS患者LCBDE術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的影響因素，但可能還有其他重要的因素未能被納入，納入的因素分析尚不全面，研究仍有局限，未來還需開展更多的研究進(jìn)一步探索分析。

綜上，渾濁膽汁、膽總管下端結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭開閉蠕動異常和血清白蛋白水平低均會提高老年CBDS患者LCBDE術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，臨床應(yīng)重視伴有上述因素患者的早期干預(yù)，以降低術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)良性預(yù)后。