史 斌，吳鳳東，劉 渠，游 波，金海龍

（解放軍總醫(yī)院 第三醫(yī)學(xué)中心器官移植科，北京 100039）

肝臟外科屬于肝膽外科的一個分支，主要從事肝臟疾病的外科手術(shù)治療，其方式包括肝切除和肝移植術(shù)。傳統(tǒng)講授式教學(xué)法（Lecture-Based learning,LBL）是一種“老師講，學(xué)生聽”的教學(xué)模式，該方式容易降低學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率低下。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-Based Learning,PBL）是在老師引導(dǎo)下實(shí)施的一種教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。而雨課堂是線上教學(xué)模式的一種，教師依托手機(jī)和電腦設(shè)備將授課內(nèi)容融入PowerPoint和微信，推送到學(xué)生手機(jī)，實(shí)現(xiàn)了課堂永不下線，學(xué)生可以實(shí)時互動，打破傳統(tǒng)課堂的時空限制。本研究旨在探討基于雨課堂的PBL教學(xué)法能否提高學(xué)生考核成績、學(xué)習(xí)興趣和對授課的滿意度。

一、資料與方法

（一）研究對象

選取2019 年1 月至12 月在解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心器官移植科學(xué)習(xí)的60 名研究生、進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生為研究對象，隨機(jī)分為研究組（30人）和對照組（30 人）。兩組性別、年齡比較具有可比性。

（二）研究方法

對照組采用LBL法教學(xué)，分為兩個部分，第一個部分是集中授課，授課內(nèi)容為原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC），第二個部分是帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生查房，介紹病人的基本情況、現(xiàn)病史、檢驗(yàn)檢查的陽性結(jié)果、目前診斷和后續(xù)的治療方案，處理醫(yī)囑和書寫病歷等。研究組第一個部分是采用以問題為導(dǎo)向的雨課堂智慧教學(xué)法，教學(xué)實(shí)施前，帶教老師提前一周上傳課件，明確學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。課前介紹PBC的相關(guān)內(nèi)容，并提出問題：（1）PBC診斷需要行肝臟穿刺嗎？（2）代謝性骨病是PBC重要的并發(fā)癥，那么骨病的發(fā)生是因?yàn)楣橇繙p少還是骨礦化缺陷？骨量減少和骨質(zhì)疏松是如何定義的？（3）患者出現(xiàn)哪些癥狀的時候需要行肝移植治療？（4）PBC肝硬化患者可以發(fā)生肝細(xì)胞癌嗎？PBC是否會增加乳腺和胰腺等肝外腫瘤的發(fā)生？（5）熊去氧膽酸治療PBC的相關(guān)機(jī)制是什么？（6）移植術(shù)后PBC患者出現(xiàn)原發(fā)病復(fù)發(fā)嗎？學(xué)生帶著相關(guān)問題進(jìn)行預(yù)習(xí)，針對疑難問題查閱相關(guān)資料，總結(jié)問題答案。教學(xué)實(shí)施時，（1）使用雨課堂發(fā)送習(xí)題或相關(guān)病例，在線獲取習(xí)題的答案及解析。針對學(xué)生反映較難的問題進(jìn)行深入引導(dǎo)，如討論“患者出現(xiàn)哪些癥狀的時候需要行肝移植治療”時，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為肝硬化達(dá)到終末期時需要進(jìn)行肝移植。進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生思考如何定義終末期？血清膽紅素高于多少？有無出現(xiàn)難治性腹水或自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎或肝性腦病等？（2）基于課前和課中問題，每組推薦一名學(xué)習(xí)代表將相關(guān)問題的答案進(jìn)行總結(jié)并制作PPT進(jìn)行分享，組里的其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充和更正；其他組的學(xué)生對其解答進(jìn)行質(zhì)疑和提問，指出其不足之處，反復(fù)進(jìn)行提問和討論，經(jīng)過小組討論給出問題的答案并進(jìn)行總結(jié)。小組討論有效促進(jìn)學(xué)生對知識的主動學(xué)習(xí)與吸收，提高了學(xué)校效果以及小組間的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（3）課程結(jié)束后，運(yùn)用雨課堂進(jìn)行線上測試（10道單選題，10道多選題，5道判斷題，每題4分，總共100分），測試時間為20min。第二個部分是由學(xué)生采集病人的病史，向帶教老師匯報(bào)病人的相關(guān)情況，提出診療過程遇到的問題，老師給予解答。實(shí)現(xiàn)理論到實(shí)踐，再通過實(shí)踐驗(yàn)證理論，發(fā)現(xiàn)問題，形成理論—實(shí)踐—理論的閉環(huán)學(xué)習(xí)。

二、觀察指標(biāo)及方法

（一）考核成績

觀察比較兩組的學(xué)習(xí)效果，找出兩組的差異，評估學(xué)生參與學(xué)習(xí)的有效性?？己顺煽儼ㄆ綍r成績+測試成績+實(shí)踐操作成績，平時成績包括課前預(yù)習(xí)表現(xiàn)情況、課中回答問題得分和課后總結(jié)分析情況。

（二）學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)效果評價

通過問卷調(diào)查了解學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，程度分為：非常感興趣、感興趣和不感興趣。

（三）教學(xué)效果評價

問卷調(diào)查學(xué)生對疾病的理解水平和學(xué)習(xí)效果，觀察學(xué)生對教學(xué)方式的滿意度。（滿意度=非常滿意+滿意）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、結(jié)果

（一）兩組的考核成績比較

研究組學(xué)生的考核成績明顯高于對照組學(xué)生，尤其是平時成績，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績比較

（二）學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣程度比較

研究組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣明顯高于對照組學(xué)生，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣比較（n，%）

（三）兩組滿意度比較

研究組學(xué)生對基于雨課堂的PBL法比較滿意，其滿意度明顯高于對照組（＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生滿意度評價（n，%）

五、討論

PBL教學(xué)法自1969年流行以來，在各大院校迅速發(fā)展。許多學(xué)者開展相關(guān)研究評價PBL教學(xué)法的有效性。學(xué)習(xí)成績方面，Zhao和Potter研究發(fā)現(xiàn)PBL法比LBL法更有效。Feeley和Biggerstaff研究證實(shí)學(xué)習(xí)動機(jī)與學(xué)習(xí)方法是取得良好成績的重要因素。另外大多數(shù)研究表明，采用小組討論的形式和現(xiàn)實(shí)舉例的方法可以提升學(xué)生對PBL教學(xué)法的滿意度。嵌入雨課堂是教師通過微信將課件分享給學(xué)生，學(xué)生可以提前預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，遇到問題可以進(jìn)行線上互動，加強(qiáng)了溝通，提高了效率。雨課堂還有一個重要的雙反饋機(jī)制，老師可以通過習(xí)題檢驗(yàn)學(xué)生學(xué)習(xí)效果，學(xué)生可以對老師的授課進(jìn)行評分，教師可以根據(jù)評分以及相關(guān)的授課建議及時調(diào)整教學(xué)思路，有效實(shí)現(xiàn)同步異步雙軌教學(xué)，最終促進(jìn)教與學(xué)的效果。這些都是LBL無法達(dá)到的教學(xué)效果。

隨著教學(xué)改革的不斷深入，教學(xué)模式是改革的重中之重。肝臟外科臨床教學(xué)的實(shí)施是基于雨課堂的PBL教學(xué)模式，學(xué)生由被動聽講轉(zhuǎn)化為主動合作探究，授之以魚不如授之以漁，這樣的課堂模式可有效鍛煉學(xué)生的學(xué)習(xí)思維。打破了傳統(tǒng)課堂是教學(xué)主陣地的時空障礙，實(shí)現(xiàn)了雙軌道并行及課前、課中、課后全程知識育人的教學(xué)實(shí)施。