郜鵬

（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院骨一科，天津 301900）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur）具體位置在股骨頸基底部至小粗隆水平之間，臨床多發(fā)于老年人群。研究顯示[1]，股骨粗隆間骨折容易發(fā)生髖內(nèi)翻，且患者長(zhǎng)期臥床休息，容易引發(fā)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等并發(fā)癥。因此，臨床選擇科學(xué)合理的治療方法至關(guān)重要。雖然隨著近年來對(duì)股骨粗隆間骨折的認(rèn)識(shí)不斷加深，臨床治療方式種類不斷增多，但是不同治療方式仍然存在治療風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥。本文主要對(duì)保守治療、手術(shù)治療以及其他輔助治療股骨粗隆間骨折的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期實(shí)現(xiàn)理想的治療效果。

1 保守治療

股骨粗隆間骨折的保守治療主要采用牽引方法，該方法不僅操作簡(jiǎn)單，且適用于各種類型股骨粗隆間骨折，是臨床治療該病的基本方法[2]。但保守治療較為適合情況較差的患者，或部分患者合并手術(shù)禁忌證、不能承受手術(shù)和麻醉的患者。保守治療與手術(shù)治療比較，會(huì)增加臥床時(shí)間，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，不僅影響骨折愈合，甚至?xí)斐苫颊咚劳?，?yán)重威脅患者的生命安全。有研究[3]比較了保守治療和手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折效果，結(jié)果顯示手術(shù)治療骨折愈合時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。因此，臨床對(duì)于符合手術(shù)治療指征的患者，應(yīng)首選手術(shù)治療，以獲得更佳的治療效果。

2 手術(shù)治療

2.1 髓外內(nèi)固定系統(tǒng)

2.1.1 外固定架固定 單臂外固定架是一種介于保守治療和手術(shù)治療之間的方法，主要通過半侵入穿針外固定的方法，并借助相關(guān)固定支架對(duì)骨折部位進(jìn)行固定。目前，臨床使用外固定方法主要包括夾板固定、牽引固定、外固定支架固定等方法。相關(guān)研究顯示[4]，外固定架固定治療股骨粗隆間骨折，術(shù)后7 d患者便可進(jìn)行創(chuàng)傷活動(dòng)，30～60 d 即可下床活動(dòng)，可較大程度減少臥床時(shí)間，有效預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。該結(jié)論表明外固定架固定方法可縮短下床活動(dòng)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且可避免對(duì)骨膜和髓內(nèi)血運(yùn)的影響，減少創(chuàng)面，是一種有效、安全的治療方法。在Güven M等[5]的研究中發(fā)現(xiàn)，采用外固定器治療45 例老年股骨粗隆間骨折，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)90.45%。該結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)外支架固定治療股骨粗隆間骨折可獲得一定的治療效果。但是李虎等[6]的報(bào)道顯示，外固定治療患者病死率為24.19%～35.00%，且針道感染發(fā)生率為38.67%。由此可見，該方法也存在一些缺點(diǎn)，針道感染發(fā)生率較高，會(huì)影響骨折的愈合。同時(shí)外固定支架體積較大，會(huì)影響患者日常功能鍛煉和生活。如果固定于股骨頭頸部的螺紋釘對(duì)骨折端無加壓作用，不僅穩(wěn)定性不夠，會(huì)造成作用力臂較長(zhǎng)，嚴(yán)重阻礙髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，且外固定本身造成的生理性壓力會(huì)阻礙或影響功能鍛煉，可能會(huì)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)造成不同程度的永久性屈伸受限。因此，對(duì)于不耐受手術(shù)或?qū)儆陂_放性骨折時(shí)可選擇外固定架，其余類型股骨粗隆間骨折不提倡選擇該方法。因?yàn)樵摲椒ú荒苓M(jìn)行早期功能鍛煉，且存在針道感染的風(fēng)險(xiǎn)，不是一種最佳的治療方式。

2.1.2 加壓空心螺釘 空心螺釘具有一定的抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)、抗剪切力作用，臨床采用三枚空心螺釘治療股骨粗隆間骨折，可實(shí)現(xiàn)一定的治療效果。有研究[7]采用加壓空心螺釘治療老年股骨粗隆間骨折，結(jié)果顯示骨折恢復(fù)優(yōu)良率為78.29%。對(duì)該結(jié)論進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折患者多為老年患者，患者骨折線較股骨頸骨折更靠近外側(cè)壁，且多數(shù)患者伴有骨折疏松癥，容易導(dǎo)致三枚空心螺釘固定失效，造成骨折短錯(cuò)位、內(nèi)固定移位，從而影響骨折恢復(fù)。因此，該固定方式的穩(wěn)定性對(duì)于老年合并骨質(zhì)疏松患者相對(duì)較差，會(huì)影響骨折愈合，臨床應(yīng)用具有一定的局限性，具體的有效性、安全性還需要臨床進(jìn)一步探究。

2.1.3 多枚克氏針固定 多克氏針固定屬于微創(chuàng)治療方法。臨床通常在術(shù)前采用脛骨結(jié)節(jié)或根骨牽引術(shù)給予患側(cè)下肢足夠有利的遷移，以促進(jìn)骨折端的復(fù)位，確定復(fù)位效果后，采用多枚克氏針呈菱形或三角形分布，通過電鉆從股骨外側(cè)鉆入，克氏針必須在股骨頭中交叉排列，以實(shí)現(xiàn)堅(jiān)固的內(nèi)固定力[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，克氏針固定治療股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，該治療方法具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，可一定程度減輕患者的創(chuàng)傷，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。但該研究中3 例患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，分析發(fā)現(xiàn)均為EvansⅢ、Ⅳ等不穩(wěn)定型骨折患者。因此，該方法對(duì)于EvansⅢ、Ⅳ等不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者慎用?？傊?，多枚克氏針治療股骨粗隆間骨折仍然具有一定的局限性，不是最佳的治療方式。

2.1.4 動(dòng)力髖螺釘 動(dòng)力髖螺釘是一種新型髓外固定方法，隨著不斷的完善和優(yōu)化，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)由加壓螺釘、股骨側(cè)套筒鋼板以及股骨頭、頸的拉力螺釘組成，可促進(jìn)股骨外側(cè)緣近端與股骨外側(cè)緊密相貼，具有顯著的動(dòng)靜力加壓和張力帶作用，從而有效減少股骨頭、頸螺釘?shù)膲毫?，降低螺釘穿透股骨頭的發(fā)生率。林凡國(guó)等[10]的研究中采用動(dòng)力髖螺釘治療EvansⅠ～Ⅲ型股骨粗隆間骨折，結(jié)果顯示該法可縮短患者下床活動(dòng)時(shí)間，且顯著減少并發(fā)癥。由此可見，該方法治療股骨粗隆間骨折可獲得良好的效果，主要因?yàn)樵撓到y(tǒng)固定穩(wěn)定，可為早期功能鍛煉提供有利條件，進(jìn)而進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，促進(jìn)骨折愈合、功能恢復(fù)。但是在治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折中，該法造成的髖內(nèi)翻畸形、鋼板斷裂、內(nèi)固定失敗并發(fā)癥發(fā)生率較高，限制了其在臨床中的應(yīng)用。但是總體而言，該固定方式是治療股骨粗隆間骨折較好的方法，需要注意的是對(duì)于不穩(wěn)定性骨折患者可依據(jù)其具體情況進(jìn)行選擇。

2.1.5 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng) 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)具有微創(chuàng)置入技術(shù)的生物學(xué)固定原理和穩(wěn)定型螺釘?shù)牧W(xué)原理，可增加對(duì)骨質(zhì)疏松患者固定的穩(wěn)定性。邱俊欽等[11]的研究指出，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)可減少對(duì)軟組織和骨骼損傷，促進(jìn)骨痂形成和愈合。因?yàn)樵摴潭ǚ绞娇赏瑫r(shí)滿足股骨近端骨折內(nèi)固定需求，加之微創(chuàng)反應(yīng)使用股骨內(nèi)固定系統(tǒng)可減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。侯宇等[12]采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療14 例股骨粗隆間骨折，結(jié)果顯示患者骨折平均愈合時(shí)間為（4.19±0.45）個(gè)月，均未發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，說明該固定方式治療股骨粗隆間骨折效果確切。但是該方式治療成本高，難以在臨床普及。同時(shí)該操作精細(xì)化要求較高，需要進(jìn)行嚴(yán)格訓(xùn)練，這也一定程度影響了微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折的應(yīng)用。

2.1.6 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板一種新的髓外固定系統(tǒng)，由1 枚鋼板、3 枚股骨干螺釘以及2 枚股骨頸螺釘組成，具有靜態(tài)和動(dòng)態(tài)雙重加壓作用。與動(dòng)力髖拉力螺釘比較，2 枚股骨頸螺釘直徑較小，可減少鉆孔直徑，進(jìn)而有效保護(hù)股骨近端外側(cè)壁，且還可增加抗旋轉(zhuǎn)能力，從而有效預(yù)防股骨頭頸部的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻傾向。有研究[13]觀察比較了動(dòng)力髖螺釘和經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折效果，結(jié)果顯示后者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量均小于前者（P＜0.05）。由此可見，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折效果確切，且在臨床手術(shù)指標(biāo)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，可減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷。同時(shí)宋昭君等[14]的報(bào)道指出，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板治療高齡合并基礎(chǔ)疾病股骨粗隆間骨折患者同樣可獲得良好的臨床療效。因此，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板是臨床治療股骨粗隆間骨折的理想方法，尤其是外側(cè)壁完整的股骨粗隆間骨折的理想選擇。

2.1.7 股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板治療粉碎性骨質(zhì)疏松型股骨粗隆間骨折的優(yōu)良率較高。陳平等[15]的研究指出，股骨近端鎖定鋼板治療不穩(wěn)定性或斜行股骨粗隆間骨折總有效率高于動(dòng)力髖螺釘（P＜0.05）。由此可見，股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折可實(shí)現(xiàn)相對(duì)更可靠的效果。因?yàn)樵摴潭ㄏ到y(tǒng)是一種相互作用的整體復(fù)合框架系統(tǒng)，可使股骨干與股外側(cè)皮質(zhì)緊密貼合，加之鋼板弓形設(shè)計(jì)可增加對(duì)骨質(zhì)的覆蓋率，從而使擰入股骨頸的鎖定螺釘與接骨板之間可更牢靠的鎖定，減少螺釘松動(dòng)，減輕鋼板對(duì)骨膜的損傷，實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折血運(yùn)的良好保護(hù)作用[16]。但是在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，螺釘容易打出股骨頸外、近端頭頸部螺釘方向設(shè)計(jì)存在不足等。同時(shí)應(yīng)用該方法必須保持股骨粗隆后內(nèi)側(cè)骨的結(jié)構(gòu)完整，這樣有利于小粗隆骨折的解剖復(fù)位，如果復(fù)位效果不佳，會(huì)增加內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 髓內(nèi)固定系統(tǒng)

2.2.1 Ender 釘 Ender 釘是由多根細(xì)的髓內(nèi)彈力圓釘組成，通過股骨內(nèi)側(cè)髁做一個(gè)小切口將其插入股骨髓腔，通過股骨段到股骨頭，多根彈力圓釘會(huì)在髓腔內(nèi)呈扇形展開，應(yīng)力分布均勻，利于骨痂形成[17]。在劉保華等[18]的研究中，采用Ender 釘治療股骨粗隆間骨折，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好。但蔡振存等[19]的研究指出，該方法治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，容易出現(xiàn)膝部或髁部疼痛或髖內(nèi)翻，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能。因此，該固定方式治療股骨粗隆間骨折的有效性還需要進(jìn)一步探索。

2.2.2 Gamma 釘 Gamma 釘是將拉力螺釘和髓內(nèi)釘結(jié)合，使股骨頸和股骨上段在靠近負(fù)重近端髓內(nèi)結(jié)合成一體，具有較好地傳遞應(yīng)力，可一定程度預(yù)防髖內(nèi)翻。有研究[20]采用Gamma 釘治療52 例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，結(jié)果顯示該法的臨床療效與股骨近端防旋髓內(nèi)釘無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因?yàn)樵摴潭ǚ绞酵ㄟ^一個(gè)近端空心螺釘和3 個(gè)拉力螺釘固定，可實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折端較強(qiáng)的支撐作用，有效預(yù)防移位、縮短地發(fā)生。因此，該方法治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折是一種相對(duì)較理想的方法。王波等[21]的研究觀察比較了Gamma 釘與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折療效，結(jié)果顯示該法在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于動(dòng)力髖螺釘。但是Gamma 釘?shù)闹睆捷^大，臨床操作相對(duì)困難，會(huì)增加股骨干骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床在治療股骨粗隆間骨折時(shí)，不建議使用Gamma 釘治療。

2.2.3 股骨近端髓內(nèi)釘 股骨近端髓內(nèi)釘是對(duì)Gamma釘?shù)牟蛔氵M(jìn)行改良的一種髓內(nèi)固定術(shù)，有效縮小了主釘、股骨頸螺釘?shù)闹睆剑粌H促進(jìn)了固定的作用，而且保持了血液循環(huán)的暢通。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[22]，股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折具有較高的有效性和安全性。該方法治療股骨粗隆間骨折，不需要對(duì)骨折部位進(jìn)行擴(kuò)髓處理，可一定程度減輕骨折端的拉力、張力、壓力。邱俊欽等[23]研究發(fā)現(xiàn)，采用股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折，總有效率高達(dá)90.00%以上。但是該方法只適用于簡(jiǎn)單類型的股骨粗隆間骨折，對(duì)于復(fù)雜、不穩(wěn)定性、粉碎性股骨粗隆間骨折的治療會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。

2.2.4 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 股骨近端防旋髓內(nèi)釘是針對(duì)老年股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥患者設(shè)計(jì)的一種新的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，強(qiáng)化了股骨近端髓內(nèi)釘?shù)牟蛔?，整體性能有所提高[24]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定設(shè)計(jì)減少了釘尾與骨皮質(zhì)的激惹，較大地降低了患者的疼痛程度。對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者來說，該治療系統(tǒng)中近端螺旋刀片打入骨質(zhì)的過程中骨松質(zhì)不丟失，起到骨小梁間的填壓作用，提高了內(nèi)固定與骨質(zhì)間的錨合力并增加了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[25]。因此，股骨近端防旋髓內(nèi)釘是治療股骨粗隆間骨折的首選方法之一，該法還適合于各種穩(wěn)定及不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，尤其適合于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。

2.3 人工關(guān)節(jié)置換 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是采用生物材料制成的高性能人工關(guān)節(jié)，可置換受損關(guān)節(jié)，是一種新型治療方法[26]。該治療方法的重點(diǎn)是如何縮短患者下床活動(dòng)時(shí)間，減少臥床造成的相關(guān)并發(fā)癥，降低病死率。因此，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥不穩(wěn)定型、粉碎性股骨粗隆間骨折可采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。李興艷等[27]對(duì)32 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，結(jié)果顯示術(shù)后治療優(yōu)良率為79.12%，且無切口感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。在蔡保塔等[28]的研究中，同樣采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松老年股骨粗隆間骨折，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松穩(wěn)定、不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折可促進(jìn)功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。但是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可能會(huì)造成神經(jīng)血管損傷、失血量增加等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于人工關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折的有效性目前仍未形成定論，且目前臨床無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2.4 其他輔助治療

2.4.1 3D 打印技術(shù) 3D 打印技術(shù)可通過光固定與紙層疊等技術(shù)快速形成系統(tǒng)裝置，治療股骨粗隆間骨折，該法可更準(zhǔn)確、直觀地觀察骨折端形態(tài)和結(jié)構(gòu)，進(jìn)而制定更加科學(xué)、合理的手術(shù)計(jì)劃。但是成本較高，耗時(shí)較長(zhǎng)，在臨床中可能會(huì)延誤患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[29]。同時(shí)該技術(shù)還處于試驗(yàn)階段，具體的效果需要進(jìn)一步研究。

2.4.2 藥物輔助治療 通過藥物輔助治療可提高患者對(duì)骨折的抵抗能力，增加手術(shù)耐受性，促進(jìn)骨折愈合，降低骨折并發(fā)癥發(fā)生。目前，臨床主要是與其他手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。有研究[30]采用維生素D 輔助股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，結(jié)果顯示治療總優(yōu)良率為93.54%，隨訪1 個(gè)月患者Harris 評(píng)分顯著提高。因此，維生素D 輔助股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折總有效率高，可顯著提高患者Harris 評(píng)分，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較理想的遠(yuǎn)期療效，值得臨床加以應(yīng)用。

3 總結(jié)

目前，臨床上股骨粗隆間骨折的治療方法較多，骨科醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、病情選擇最合適的治療方法。同時(shí)在術(shù)前加強(qiáng)全面評(píng)估，在治療中要根據(jù)患者的病情進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，在術(shù)后積極地預(yù)防，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)，保證其生命安全不受威脅。隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展、生物力學(xué)、藥物聯(lián)合治療理念研究的不斷深入，臨床上對(duì)股骨粗隆間骨折的治療方法將更加地成熟，進(jìn)而獲得更好的治療效果。