黃朱宋 藍(lán)錦福 趙文漢 高曦

股骨粗隆間骨折作為當(dāng)前臨床較為常見的一種髖關(guān)節(jié)骨折，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：股骨粗隆間骨折占所有髖關(guān)節(jié)骨折患者的50%左右，占全身骨折患者的3%～4%[1-2]。不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折占所有股骨粗隆間骨折患者的35%～40%[3]。手術(shù)治療是不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者的主要選擇，但需要根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇手術(shù)方式。此前臨床多選擇股骨近端鎖定加壓鋼板（proximal femoral locking compression plate，LCP）內(nèi)固定這一髓外固定手術(shù)方案，該種術(shù)式對(duì)小骨折碎片具有良好包容度的同時(shí)亦能有效降低對(duì)患者骨質(zhì)血運(yùn)的影響[4-5]。而股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定則是臨床髓內(nèi)固定手術(shù)的代表性技術(shù)。本次研究將針對(duì)上述兩種手術(shù)方案在老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折中的效果差異進(jìn)行比較分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2021年1月福州市第二醫(yī)院100例老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)患者臨床癥狀、影像結(jié)果診斷為不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折；均為首次、新鮮、單側(cè)股骨粗隆間骨折，符合內(nèi)固定手術(shù)指征；無精神意識(shí)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：屬于病理性股骨粗隆間骨折；伴有凝血功能異常或臟器功能障礙；全身多處骨折。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=50）和對(duì)照組（n=50）。觀察組中男22例，女28例；年齡60～80歲，平均（72.16±3.36）歲；骨折分型（Evans標(biāo)準(zhǔn)[6]）包括Ⅲ型15例，Ⅳ型18例，Ⅴ型17例。對(duì)照組中男23例，女27例；年齡60～80歲，平均（72.29±3.15）歲；骨折分型包括Ⅲ型16例，Ⅳ型20例，Ⅴ型14例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理批準(zhǔn)，患者及家屬同意本次方案。

1.2 方法

觀察組采用PFNA手術(shù)治療?；颊卟捎糜材ね饴樽恚盅雠P位。手術(shù)人員使用C型臂X線機(jī)確定患者骨折位置。于牽引床上完成骨折牽引，使用X線觀察骨折復(fù)位是否良好。于患者股骨大粗隆頂點(diǎn)近端位置做4～5 cm切口。依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，采用鈍性分離方案，分離至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處。擇正位片，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏向外側(cè)方向進(jìn)針，使用X線觀察導(dǎo)針置入情況，確保PFNA向外偏斜角度與患者髓腔長軸向外偏斜角度一致。選擇側(cè)位片，于髓腔長軸上進(jìn)針，使用X線觀察導(dǎo)針置入情況。開髓置入髓內(nèi)釘，使用X線觀察髓內(nèi)釘位置，置入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針。正位片導(dǎo)針深入至股骨頸下半節(jié)，深度距離股骨頭關(guān)節(jié)面5 mm左右；側(cè)位片導(dǎo)針深至股骨頸正中位置。將螺旋刀片置入股骨頸，于遠(yuǎn)端使用交鎖釘鎖定。再次使用X線觀察髓內(nèi)釘位置，確認(rèn)位置合格后沖洗切口，止血后逐層縫合。

對(duì)照組采用LCP手術(shù)治療?；颊唧w位、麻醉與觀察組相同。手術(shù)人員于股骨大粗隆頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端方向，沿股骨做10～12 cm切口。逐層切開皮膚及各項(xiàng)組織，深入至深筋膜后將股外側(cè)肌層層分離，在股骨粗隆間骨折斷端已經(jīng)充分顯露后行手法復(fù)位。使用克氏針臨時(shí)固定，使用X線觀察復(fù)位效果。于股骨大轉(zhuǎn)子外后側(cè)，完成LCP。由近端向股骨頸內(nèi)以發(fā)散狀安置鎖定釘，由遠(yuǎn)端使用螺釘固定鋼板與股骨干。沖洗切口，止血后逐層縫合。

兩組患者均持續(xù)隨訪半年，每3個(gè)月接受1次X線復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、骨折愈合時(shí)間。（2）并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、髖內(nèi)翻、螺釘松動(dòng)、鋼板/螺釘斷裂。（3）手術(shù)效果：比較兩組手術(shù)效果，優(yōu)秀為患者骨折愈合且肌力恢復(fù)，無活動(dòng)障礙，無髖關(guān)節(jié)畸形、疼痛等癥狀；良好為患者骨折大致愈合但肌力有所降低，伴有輕微活動(dòng)障礙、髖關(guān)節(jié)疼痛，無髖關(guān)節(jié)畸形癥狀；一般為患者骨折基本愈合但肌力有所降低，伴有髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及疼痛癥狀；較差：患者骨折未能愈合，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙且患肢萎縮[7]。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%。評(píng)價(jià)時(shí)間為患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)。（4）髖關(guān)節(jié)功能：比較兩組髖關(guān)節(jié)功能，使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)完成功能判斷。該項(xiàng)評(píng)分涉及人體髖關(guān)節(jié)功能（14分）、畸形（4分）、活動(dòng)度（5分）、疼痛情況（44分）、行走能力（33分）不同維度，總分100分，得分越高即代表患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好[8]。評(píng)價(jià)時(shí)間為患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量均少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)中輸血量（ml） 骨折愈合時(shí)間（周）觀察組（n=50） 72.28±4.57 235.94±22.87 336.29±19.51 11.02±2.43對(duì)照組（n=50） 101.26±10.59 315.76±41.38 451.87±26.58 13.57±2.06 t值 17.767 11.938 24.787 5.660 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組手術(shù)效果比較

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組手術(shù)效果比較[例（%）]

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組功能、畸形、活動(dòng)度、疼痛情況、行走能力評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月，觀察組功能、畸形、活動(dòng)度、疼痛情況、行走能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[分，（±s）]

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[分，（±s）]

組別 功能 畸形 活動(dòng)度術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=50） 6.98±1.27 11.04±1.53 2.16±0.88 3.51±0.33 2.57±0.98 3.62±0.74對(duì)照組（n=50） 6.88±1.25 8.93±1.57 2.22±0.85 3.03±0.69 2.55±1.01 3.02±0.65 t值 0.397 6.806 0.347 4.438 0.100 4.308 P值 0.346 0.000 0.365 0.000 0.460 0.000

表4（續(xù)）

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種常見于老年群體的髖部骨折類型，同時(shí)也是導(dǎo)致老年患者殘疾甚至死亡的一項(xiàng)常見因素[9]。當(dāng)前臨床針對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者的治療包括保守治療與手術(shù)治療兩種方案。但患者保守治療時(shí)以復(fù)位牽引為主，治療后引發(fā)的髖內(nèi)翻、肢體縮短等并發(fā)癥發(fā)生率接近50%，患者病死率則接近35%[10-11]。因此老年股骨粗隆間骨折患者在符合手術(shù)指征的情況下，應(yīng)盡可能選擇手術(shù)治療方案。手術(shù)治療中除髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以外，有關(guān)老年股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)總體可分為髓外、髓內(nèi)內(nèi)固定兩種類型。本次研究中所用LCP即為髓外內(nèi)固定方式，PFNA則屬于髓內(nèi)內(nèi)固定方式。在當(dāng)前臨床并無老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案的情況下，本次研究選擇上述兩種代表性手術(shù)方案進(jìn)行研究比較，對(duì)老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)治療具有積極的臨床意義。

對(duì)兩種手術(shù)方案進(jìn)行深入分析。其中LCP使用髓外固定系統(tǒng)完成內(nèi)固定，該項(xiàng)系統(tǒng)根據(jù)人體股骨近端外側(cè)解剖形態(tài)進(jìn)行設(shè)計(jì)，能有效完成對(duì)骨折患者大轉(zhuǎn)子碎骨塊的固定，適用于粉碎性骨折患者，對(duì)促進(jìn)股骨粗隆間骨折患者的愈合、塑形均有良好效果。術(shù)中近段螺釘以發(fā)散狀完成固定，能有效預(yù)防術(shù)后螺釘松動(dòng)、脫落等問題，保證肢體長度不受影響的同時(shí)避免患者術(shù)后骨折端移位。但由于轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)本身較為薄弱，對(duì)螺釘固定的支撐效果有限，患者術(shù)后鋼板/螺釘斷裂的問題始終無法有效解決[12]。PFNA使用新型髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)完成內(nèi)固定，該項(xiàng)系統(tǒng)與人體股骨近端結(jié)構(gòu)整體有著良好的匹配性和相容性。術(shù)中首先在髓腔內(nèi)完成股骨頸固定，避免對(duì)患者骨膜、周圍軟組織的剝離損傷。其次防旋髓內(nèi)釘?shù)氖褂眠€能幫助手術(shù)人員調(diào)整主釘、鎖釘?shù)木嚯x，集中維持股骨遠(yuǎn)端的受力。最后使用螺旋刀片填壓骨質(zhì)，替代傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)中螺釘?shù)淖饔?，在患者髓?nèi)保持良好的力學(xué)穩(wěn)定性，避免螺釘松動(dòng)問題的同時(shí)能規(guī)避患者術(shù)后骨量流失。最終本次研究結(jié)果中觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量均少于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明PFNA與LCP手術(shù)治療相比，其明顯優(yōu)化了老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者手術(shù)治療中的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，并降低了并發(fā)癥，與文獻(xiàn)[13]研究結(jié)果相近。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明PFNA相較LCP手術(shù)治療對(duì)老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者具有更好的手術(shù)效果。原因就在于PFNA髓內(nèi)固定方式擁有更好的生物力學(xué)、更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)及抗短縮能力，患者手術(shù)指標(biāo)的改善亦為手術(shù)效果提升奠定重要基礎(chǔ)。術(shù)后6個(gè)月，觀察組功能、畸形、活動(dòng)度、疼痛情況、行走能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明PFNA相較LCP手術(shù)治療能夠幫助老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者更好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。但亦有研究顯示：PFNA與LCP治療老年股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分在6個(gè)月以后基本無明顯差異[14]。且需要注意的是，PFNA術(shù)中防旋髓內(nèi)釘?shù)募訅?、拉力作用是有限的，不適用于嚴(yán)重粉碎性骨折及骨折端明顯分離移位的患者[15]。因此針對(duì)老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)方案仍需結(jié)合患者術(shù)前影像檢查結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化選擇。

綜上所述，PFNA相較于LCP手術(shù)治療對(duì)老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者具有更好的手術(shù)效果，患者手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均明顯縮短，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好，具有積極的推廣價(jià)值。