李僑華 朱麗娟 林建鋒

腦卒中多發(fā)于老年人群，是臨床常見腦血管疾病，一旦發(fā)作可導(dǎo)致神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可陷入昏迷或意識障礙，發(fā)生后易遺留多種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。而腦卒中后遺癥期患者由于往往存在吞咽功能障礙等并發(fā)癥，無法完成正常的吞咽及咳痰動作，使口腔和鼻腔內(nèi)分泌物無法完全排出而發(fā)生殘留甚至侵入氣道和肺泡中，同時機體免疫力下降，易受病原菌侵襲，增加感染風(fēng)險，從而造成吸入性肺炎，甚至呼吸衰竭[2]。同時，老年腦卒中后遺癥期患者多伴隨多種基礎(chǔ)病，若合并吸入性肺炎，導(dǎo)致呼吸衰竭，不僅加大治療難度，還會使死亡風(fēng)險提高，因此臨床需對該類患者采取及時有效的治療措施[3]。抗生素是針對吸入性肺炎的臨床基礎(chǔ)治療藥物，可抑制患者肺部病原菌增殖，但目前醫(yī)院感染病原菌多呈現(xiàn)耐藥特點，而且抗生素經(jīng)過全身血液循環(huán)，難以在局部達(dá)到有效藥物濃度，因此治療效果有限[4]。纖維支氣管鏡（纖支鏡）肺泡灌洗（BAL）是一種新型技術(shù)，多用于清除患者肺部炎癥分泌物，臨床研究顯示其在治療重癥肺炎患者中效果較好[5]。基于此，本研究將BAL應(yīng)用于老年腦卒中后遺癥期吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者治療中，觀察其效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月-2021年3月廣州新海醫(yī)院60例住院老年腦卒中后遺癥期吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]《中國腦血管疾病分類2015》，經(jīng)影像學(xué)診斷為腦卒中后遺癥期；參照文獻(xiàn)[7]《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》及文獻(xiàn)[8]《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》，診斷為吸入性肺炎；符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，在海平面、靜息狀態(tài)下、呼吸空氣條件下，動脈血氣分析提示血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，伴或不伴血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg；（3）存在吞咽障礙，或誤吸、進(jìn)食、嘔吐后嗆咳等情況；（4）有呼吸道相關(guān)癥狀（反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等）及胸部CT顯示肺部有炎癥陰影。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動性肺結(jié)核；（2）嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征；（3）合并心、肝、腎等重要臟器功能不全，凝血功能障礙，惡性腫瘤；（4）有麻醉禁忌證；（5）臨床資料不齊全。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男16例，女14例；年齡61～75歲，平均（69.74±3.89）歲；卒中原因：腦梗死27例，腦出血3例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，冠心病1例，高脂血癥1例，糖尿病3例。對照組男19例，女11例；年齡61～78歲，平均（70.02±3.37）歲；卒中原因：腦梗死26例，腦出血4例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，高脂血癥1例，糖尿病2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者家屬均已了解BAL治療的目的、方法與要求，并簽署研究知情同意文件，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)治療，包括常規(guī)吸氧、排痰、抗生素、腦卒中二級預(yù)防藥物治療等。治療期間密切監(jiān)護患者血壓、呼吸、心率、氧飽和度等生理指標(biāo)。視患者病情而定，常規(guī)治療7～21 d。

觀察組聯(lián)合應(yīng)用BAL治療。術(shù)前完善包括血常規(guī)、動脈血氣分析、心電圖、凝血功能、胸部CT等基礎(chǔ)檢查，并于術(shù)前4 h禁食?；颊呷⊙雠P位，纖支鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入聲門達(dá)到氣管，纖支鏡下予以2%利多卡因?qū)β曢T、氣道進(jìn)行表面麻醉，持續(xù)吸引患者肺部各葉、段和亞段支氣管分泌物，吸引干凈后，結(jié)合胸部CT影像提示確定感染部位，預(yù)熱生理鹽水100 ml至37 ℃，對肺部病灶進(jìn)行4～5次連續(xù)灌洗，灌洗量為20 ml/次，總灌洗量≤100 ml，總灌洗時間≤20 min；灌洗過程中注意應(yīng)輕柔并快速操作，以避免二次損傷，充分吸凈灌洗液后，并緩慢將纖支鏡撤出；期間取灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗，遵循合理使用抗菌藥物原則使用抗生素；隔天纖支鏡灌洗1次，治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)指標(biāo)判定兩組患者臨床療效。顯效：治療7 d后，氣促、痰多等癥狀顯著減輕，體溫恢復(fù)正常，肺部濕啰音消失，WBC 和 CRP 正常（WBC＜10×109/L，CRP＜8 mg/L）；血氣指標(biāo)正常 [PaO2＞80 mmHg，PaCO2＜45 mmHg，PaO2與吸入氧氣濃度的比值（PaO2/FiO2）＞400 mmHg]，肺部陰影消失；有效：治療7 d后，氣促、痰多等癥狀減輕，體溫恢復(fù)正常，肺部濕啰音減輕，WBC和CRP基本正常，血氣指標(biāo)基本正常，肺部陰影縮小；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，治療后癥狀無改善或出現(xiàn)新病灶[9]。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）血液指標(biāo)：治療前和治療7 d后，取兩組患者空腹靜脈血5 ml，應(yīng)用全自動血液分析儀（希森美康XS-1000i）檢測WBC，應(yīng)用全自動生化分析儀（日立7180）檢測CRP。（3）血氣指標(biāo)：治療前和治療7 d后，以血氣針穿刺患者橈動脈取 2 ml動脈血，應(yīng)用諾瓦血氣分析儀（Stat Profile pHOx Ultra）檢測并記錄PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平。（4）抗生素療程和氣管插管率：統(tǒng)計兩組抗生素療程和治療7 d后的氣管插管率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療7 d后，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組血液指標(biāo)比較

治療前，兩組WBC和CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療7 d后，兩組WBC和CRP水平均明顯下降，且觀察組WBC和CRP水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血液指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血液指標(biāo)比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 WBC（×109/L）CRP（mg/L）治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后觀察組（n=30） 21.95±3.47 7.45±0.82* 85.36±7.35 5.64±1.22*對照組（n=30） 22.03±2.45 9.16±1.03* 84.93±6.27 8.04±0.88*t值 0.103 7.114 0.244 8.739 P值 0.918 0.000 0.808 0.000

2.3 兩組血氣指標(biāo)比較

治療前，兩組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療7 d后，兩組PaCO2明顯下降，PaO2、PaO2/FiO2均顯著上升，觀察組PaCO2明顯低于對照組，PaO2、PaO2/FiO2均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血氣指標(biāo)比較[mmHg，（±s）]

表3 兩組血氣指標(biāo)比較[mmHg，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 PaO2 PaCO2 PaO2/FiO2治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后觀察組（n=30） 52.38±6.37 85.21±7.53* 56.32±4.19 38.22±3.27* 266.42±23.31 407.84±29.81*對照組（n=30） 51.42±5.54 76.42±8.14* 57.33±3.47 41.35±3.54* 271.89±26.77 343.46±24.08*t值 0.623 4.342 1.017 3.444 0.844 9.202 P值 0.549 0.002 0.336 0.007 0.421 0.000

2.4 兩組抗生素療程和氣管插管率比較

觀察組抗生素療程為（8.25±1.26）d，治療7 d后氣管插管率為6.67%（2/30），對照組抗生素療程為（12.21±2.14）d，治療7 d后氣管插管率為26.67%（8/30）。觀察組抗生素療程短于對照組，氣管插管率低于對照組（t=8.734，P=0.000；χ2=4.320，P=0.038）。

3 討論

腦卒中多發(fā)于大腦兩側(cè)半球，易導(dǎo)致兩側(cè)大腦皮質(zhì)腦干受累，造成假性延髓性麻痹，繼而咽部吞咽反射消失，使口鼻處分泌物流入支氣管及肺泡內(nèi)，發(fā)生吸入性肺炎，甚至呼吸衰竭，不僅降低腦卒中康復(fù)效率，而且遷延不愈，抗感染治療難度大[10-11]。目前臨床仍以合理使用抗生素配合相關(guān)藥物治療，其效果不甚理想，亟須對治療方案加以改良。

BAL通過多根高透光度的丙烯樹脂纖維組成的纖支鏡系統(tǒng)深入支氣管檢查，配合延長管、生理鹽水注射器等設(shè)備，可進(jìn)行吸痰、灌洗操作，因操作方便且無明顯副作用而廣泛應(yīng)用于肺部感染臨床治療中[12]。本研究顯示，治療7 d后，觀察組總有效率明顯高于對照組，抗生素療程短于對照組（P＜0.05）。說明應(yīng)用BAL治療能加快患者癥狀改善，縮短抗生素使用時間。老年腦卒中后吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者的肺部常呈現(xiàn)化膿性炎癥病變，治療以吸痰、防止肺部異物入侵和抗生素防止感染加劇為主。BAL治療具有其優(yōu)勢，一方面由于纖支鏡可塑性強，能更深入患者肺部進(jìn)行吸痰和沖洗，而且其具有良好透光性，有助于讓操作人員清晰觀察到患者肺部病灶，提高操作的精準(zhǔn)度，防止遺漏，相較于傳統(tǒng)吸引器吸痰的方法，纖支鏡輔助吸痰效果更好；另一方面，纖支鏡可輔助患者肺部病灶活檢，其能通過活檢孔及時獲取痰液，高效進(jìn)行病原菌監(jiān)測及其藥敏分析，能及時跟蹤患者肺部感染變化情況，有利于更精準(zhǔn)選擇合適的抗生素進(jìn)行治療；同樣這也可以解釋觀察組抗生素療程更短，是因為依托于BAL治療能方便醫(yī)生及時確定具有針對性的抗生素處方，幫助患者更快、更有效地改善肺部感染癥狀。

病原菌入侵定植后，吸入性肺炎患者機體因遭受刺激導(dǎo)致機體炎癥水平升高[13]。本研究顯示，兩組治療前WBC和CRP水平均明顯高于正常值，說明吸入性肺炎使患者機體處于高炎癥狀態(tài)；而在治療 7 d后兩組 WBC、CRP水平均下降（P＜0.05），分析原因是使用抗生素治療控制患者肺部病原菌感染，從而改善因病原菌入侵升高炎癥水平，而治療7 d后，觀察組WBC和CRP水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)合纖支鏡特性可知：因為纖支鏡一方面能有效清除肺部炎癥分泌物，抑制因分泌物刺激導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，另一方面能輔助合理用藥，使機體更有效地清除病原菌。

值得一提的是，患者臨床癥狀改善更直觀地反映肺部通氣功能的改善?；颊咭蚍尾扛腥竞头置谖锍练e，通氣量下降、供氧不足，導(dǎo)致PaO2和PaO2/FiO2明顯下降，而CO2排出減少，PaCO2處于較高水平。研究顯示，治療7 d后，兩組PaCO2明顯下降，PaO2、PaO2/FiO2均顯著上升（P＜0.05），說明吸氧、抗生素等常規(guī)治療能改善患者的呼吸衰竭癥狀，而治療7 d后，觀察組PaCO2明顯低于對照組，PaO2、PaO2/FiO2均顯著高于對照組（P＜0.05），則說明聯(lián)合BAL治療能更有效改善患者通氣功能，糾正血氣指標(biāo)。濮雪華等[14]將BAL應(yīng)用至重癥肺炎伴呼吸衰竭患者中，得到此法能減緩炎癥水平、提高呼吸功能的結(jié)論，與本研究類似。

此外，吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者若治療效果不佳，常需接受氣管插管、機械通氣，可增加患者氣管損傷等不良事件，影響患者恢復(fù)。本研究中，相較之對照組，觀察組氣管插管率更低（P＜0.05），則預(yù)示BAL有更好的治療效果，減少氣管插管操作，繼而可減少氣管損傷等不良事件的發(fā)生。

綜上所述，老年腦卒中后遺癥期吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者應(yīng)用BAL治療的效果較好，能有效抑制炎癥，縮短抗生素療程，改善血氣指標(biāo)，降低氣管插管率，有利于患者預(yù)后康復(fù)。