趙向平，王小軍，李 杏，伍 婧，梁 云，馬雁鴻，田 鵬，彭 舟

（湘西土家族苗族自治州民族中醫(yī)院，湖南吉首 416000）

腦卒中（cerebral stroke,CS）又稱“中風(fēng)”或“腦血管意外”，是一種高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的急性腦血管疾病。全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告顯示，我國卒中終生發(fā)病率是39.9%，居全球首位[1]。近15 年來，我國腦卒中發(fā)病率呈增長趨勢，隨著人口老齡化的持續(xù)加深，相關(guān)研究估計(jì)到2030 年，我國腦卒中的發(fā)生率將比2010 年增加約50%[2]?！皢蝹?cè)忽略癥”（unilateral neglect,UN）又稱“單側(cè)空間忽略癥”，是腦卒中后常見并發(fā)癥，是指患者對(duì)大腦損傷半球?qū)?cè)的視、聽、觸或嗅覺的刺激無反應(yīng)或反應(yīng)減弱，主要出現(xiàn)空間利用和空間認(rèn)識(shí)障礙，嚴(yán)重影響到患者的日常生活能力[3-4]。目前臨床上針對(duì)單側(cè)忽略癥多強(qiáng)調(diào)感覺刺激及肢體康復(fù)訓(xùn)練，但效果不甚理想。鏡像神經(jīng)元理論(MNS)是基于鏡像療法的神經(jīng)易化技術(shù)理論，屬視覺刺激，具體指患者通過觀察他人的運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行模仿，對(duì)自身鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)進(jìn)行不同程度的刺激并激活，從而促進(jìn)患者大腦功能重組，加速運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[5]。本研究在運(yùn)用鏡像神經(jīng)元理論的基礎(chǔ)上，采用左右配穴針刺法對(duì)腦卒中后單側(cè)忽略癥進(jìn)行干預(yù)，而達(dá)到對(duì)其的治療作用?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年9 月湘西土家族苗族自治州民族中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院及門診收治的89例腦卒中患者，其中偏癱側(cè)為左側(cè)者52 例，偏癱側(cè)為右側(cè)者37 例，二等分線段法評(píng)定陽性者30 例，刪除試驗(yàn)評(píng)陽性者28 例，臨摹圖形評(píng)定陽性者31 例，見圖1。所有患者中腦出血28 例、腦梗死61 例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組45 人、對(duì)照組44 人，兩組患者的性別、年齡、病程等一般情況及二等分線段、刪除試驗(yàn)及臨摹圖形三種單側(cè)忽略篩查情況比較[6]，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1～表2。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表2 兩組患者不同偏癱側(cè)情況對(duì)比（單位：例）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國腦出血病防治指南》（2005年）和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》（2010年）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷：①急性起病；②局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；④腦CT 或MRI 排除其它病變；⑤腦CT 或MRI 有責(zé)任梗死灶或出血病灶；⑥通過二等分線段、刪除試驗(yàn)及臨摹圖形三種篩查方法中任何一項(xiàng)評(píng)定伴有單側(cè)忽略者[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)者且生命體征平穩(wěn)；②]年齡在18-70 歲的病人；③發(fā)病以來未接受同類藥品及相關(guān)治療手段的治療者；④患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有認(rèn)知、言語嚴(yán)重障礙患者（MMSE[6]評(píng)分＜10分；WAB中聽理解＜4分，流暢度＜4分）；②有明顯視力障礙者；③存在肢體缺失者；④合并消化系統(tǒng)、心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病可能影響治療者，精神病者；⑤過敏性體質(zhì)患者；⑥有明顯兼夾證和合并癥者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；②病情變化，不宜繼續(xù)接受治療，或其他原因不能按時(shí)按規(guī)定治療，中途停止者；③治療過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他疾病出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情加重者。

1.6 治療方法 兩組患者均在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、神經(jīng)肌肉電刺激等現(xiàn)代康復(fù)治療。

對(duì)照組：采用普通針刺進(jìn)行常規(guī)患側(cè)治療。取穴（患側(cè)）：肩髃（肩峰外側(cè)緣前端與肱骨大結(jié)節(jié)兩骨間凹陷中）、曲池（尺澤與肱骨外上髁連線的中點(diǎn)處）、手三里（肘橫紋下2 寸，陽溪與曲池連線上）、外關(guān)（腕背側(cè)遠(yuǎn)端橫紋上2 寸，尺骨與橈骨間隙中點(diǎn)）、合谷（第2 掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處）[7]。操作：患者取坐位，將患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)以下部位以同一姿勢擺放于OT 桌上，穴位常規(guī)消毒后，取0.25×40mm 毫針針刺，直接針刺患側(cè)上肢。行針采用平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣后靜留針30 分鐘。每天1 次，每次取全部穴位，6 次為1 療程，連續(xù)治療一療程后休息1 天繼續(xù)下一療程治療，治療4 個(gè)療程。

觀察組：采用基于鏡像神經(jīng)元理論的左右配穴法。取穴（雙側(cè)）：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。定位：同普通針刺組。操作：患者取坐位，先將患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)以下部位以同一姿勢擺放于OT 桌上，在患者兩手之間的OT 桌上放置一60×60cm 雙面鏡，使患者頭偏向健側(cè)，雙眼注視健側(cè)鏡面，此時(shí)不能看到患側(cè)上肢。穴位常規(guī)消毒后，取0.25×40mm 毫針針刺，先針刺患側(cè)上肢，再針刺健側(cè)上肢，雙側(cè)行針均使用平補(bǔ)平瀉法，同時(shí)引導(dǎo)患者觀察鏡面中健側(cè)肢體針刺的反應(yīng)，集中注意力體會(huì)針刺感覺并想象為患側(cè)肢體針刺的畫面，行針得氣后靜留針30 分鐘。每天1 次，每次均取全部穴位，6 次為1 療程，連續(xù)治療一療程后休息1天繼續(xù)下一療程治療，治療4個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 凱瑟琳-波哥量表 觀察患者治療前后凱瑟琳-波哥量表評(píng)分（Catherine-pogo scale,CBS）[6]總分的變化情況。該量表包括檢查個(gè)體忽略、個(gè)體周圍、個(gè)體外圍忽略等10項(xiàng)條目，通過患者一系列的日常活動(dòng)來評(píng)估單側(cè)忽略的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0 分，正常；1 分，輕度；2 分，中度；3 分，重度。共4 個(gè)等級(jí)表示單側(cè)忽略的嚴(yán)重程度，CBS量表10項(xiàng)指標(biāo)總分30分，0分表示無單側(cè)忽略，得分越高代表病情越嚴(yán)重。

1.7.2 日常生活能力評(píng)定量表 觀察患者治療前后日常生活能力評(píng)定（Activities of daily living,ADL）評(píng)分的變化情況。本研究選用改良Barthel指數(shù)評(píng)定，通過對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)測量，來評(píng)估患者的獨(dú)立行為能力，共10 項(xiàng)條目。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：①-②每一項(xiàng)5 分，完全依賴：0 分，重度依賴：1 分，中度依賴：3 分，少量依賴：4 分，獨(dú)立：5分；③-⑧每一項(xiàng)10分，完全依賴：0分，重度依賴：2分，中度依賴：5分，少量依賴：8分，獨(dú)立：10分；⑨-⑩每一項(xiàng)15 分，完全依賴：0 分，重度依賴：5 分，中度依賴：8 分，少量依賴：12 分，獨(dú)立：15 分。ADL評(píng)分總分100分，評(píng)數(shù)越高表示日常生活自理能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后CBS 評(píng)分比較 治療前，兩組患者CBS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即具有可比性。治療后，兩組患者CBS 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組CBS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.2 兩組患者治療前后ADL 評(píng)分比較 治療前，兩組患者ADL 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即具有可比性。治療后，兩組患者ADL 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組ADL 評(píng)分低于對(duì)照組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組CBS、ADL評(píng)分比較（分，）

表3 兩組CBS、ADL評(píng)分比較（分，）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

3 討論

腦卒中是臨床上常見的一類腦血管疾病，多由心腦血管病變引起突然發(fā)生的局灶性或全腦性血管阻塞或破裂[8]，從而損傷腦組織導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙?！吨袊X卒中防治報(bào)告（2018）》指出我國40 歲以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)約1242萬[9]，隨著人口老齡化趨勢的到來，腦卒中潛在發(fā)病基數(shù)將進(jìn)一步擴(kuò)大。單側(cè)忽略癥是腦卒中后常見的認(rèn)知障礙類并發(fā)癥，常表現(xiàn)為患者對(duì)大腦損傷側(cè)對(duì)側(cè)的空間未知或?qū)τ幸饬x的刺激不能反映或?qū)騕10]，屬于中醫(yī)學(xué)的“竅閉神匿”。有研究[11]表明約70%的右側(cè)半球損傷和49%的左側(cè)半球損傷患者均伴有單側(cè)忽略。作為腦卒中常見的臨床表現(xiàn)之一，其發(fā)病程度和恢復(fù)速度，對(duì)患者肢體功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。

鏡像神經(jīng)元（mirror neurons）是指能直接在觀察者大腦中映射出別人的動(dòng)作、情感、意圖等的一類具有特殊映射功能的神經(jīng)元。最早發(fā)現(xiàn)于靈長類動(dòng)物的運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)F5區(qū)，并經(jīng)過試驗(yàn)證明，在觀察和進(jìn)行動(dòng)作時(shí)，會(huì)產(chǎn)生興奮[12]。在人類主要分布于腦組織的額下回后部（BA44）、前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（BA6）、頂下小葉（BA39，40）等部位，一起構(gòu)成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)[13]。鏡像療法是將健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)映像通過平面鏡反饋至患側(cè)，糾正患者視覺上的輸入與運(yùn)動(dòng)上輸出的不匹配，并通過鏡像視錯(cuò)覺增強(qiáng)對(duì)患側(cè)肢體的感知，減輕習(xí)得性廢用。激活雙側(cè)的大腦皮層，并使損傷腦區(qū)的周圍區(qū)域進(jìn)行重組，從而明顯改善患者單側(cè)忽略的狀況[14]。

左右配穴法，是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的針灸配穴方法，屬中醫(yī)針灸按部配穴范疇，指將人體左側(cè)和右側(cè)的腧穴配合應(yīng)用的針灸治療方法。是基于人體十二經(jīng)脈左右對(duì)稱分布和部分經(jīng)脈左右交叉的特點(diǎn)總結(jié)而成[15]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說“左右者，陰陽之道路也”，左為陽，右為陰，陰陽二氣運(yùn)動(dòng)左升右降。從陽氣陰血而來說，左氣右血，故左右配穴法在中醫(yī)學(xué)上可以起到調(diào)節(jié)人體陰陽氣血之偏倚，調(diào)節(jié)人體氣血陰陽平衡的作用，對(duì)臨床針刺治療的選穴、配穴有重要的指導(dǎo)價(jià)值[16]。因其調(diào)節(jié)陰陽平衡，行氣活血，故在治療腦卒中患者中可有效改善卒中患者的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)及生活自理能力[17]。

目前臨床上對(duì)腦卒中后單側(cè)忽略癥的治療缺乏共識(shí)，對(duì)單側(cè)忽略癥的感覺刺激及康復(fù)訓(xùn)練療效欠佳。本次研究所提出的基于鏡像神經(jīng)元理論的左右配穴法是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴、辨證論治等基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代鏡像神經(jīng)元理論，通過一面普通雙面玻璃鏡反饋患者健側(cè)肢體的針刺感覺，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)患雙方的積極性，以增強(qiáng)針灸之治神守氣功效，誘發(fā)經(jīng)氣，加速氣至，促進(jìn)氣行和氣至病所而起到事半功倍的效果，猶如《素問·寶命全行論》記載的“凡刺之真，必先治神”及《靈樞·官能》記載的“用針之要，勿忘其神”之道理。通過針刺手法的刺激，讓患者健側(cè)針刺時(shí)想象患側(cè)同樣的感覺，而調(diào)動(dòng)大腦相應(yīng)支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)功能，最終達(dá)到改善患側(cè)忽略癥狀的作用[14、17]。為治療腦卒中后單側(cè)忽略癥提供了新的治療方法和思路，為中醫(yī)藥外治療法治療腦卒中后單側(cè)忽略癥提供更可靠的科學(xué)實(shí)驗(yàn)依據(jù)，體現(xiàn)了中醫(yī)針灸學(xué)治神守氣理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步融合。通過本次臨床試驗(yàn)，雖證實(shí)觀察組在改善患者CBS 評(píng)分上優(yōu)于對(duì)照組，但ADL評(píng)分改善情況無明顯差異，提示患者日常生活能力的提升離不開上肢的功能及軀體運(yùn)動(dòng)能力的提升，本次試驗(yàn)樣本量小，治療周期短，不能很好的說明其科學(xué)性和有效性，但通過本次臨床試驗(yàn)，為本研究團(tuán)隊(duì)下一步擴(kuò)大研究樣本，做進(jìn)一步研究提供了更為客觀的數(shù)據(jù)支持。