郭長偉，張 坤，王瑞臣

（1.山東省泰安榮軍醫(yī)院，山東泰安 271000；2.山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，山東泰安271000）

當今社會飛速發(fā)展，人們生活節(jié)奏加快，生存壓力日益增大，不健康的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式普遍，體力運動量減少，肥胖、高血壓、高血脂、高血糖等人群比例增加，加之我國人口老齡化，但相關(guān)的健康管理機制卻未及時完善，上述種種因素導致我國近期腦卒中發(fā)病率持續(xù)增高，現(xiàn)已明顯高于世界平均水平，成為疾病致死的首要原因[1]。近年來，隨著醫(yī)療水平的提高及人們就醫(yī)的便利化，腦卒中搶救成功率有了很大提高，但腦卒中致殘率高達75%[2]，為成年人殘疾的主要原因[1]。腦卒中后大腦對肢體及軀干控制能力降低，患者多遺有肌力、肌張力及平衡功能障礙，嚴重影響患者的步行能力，以致患者無法獨立生活，給患者的家庭帶來了沉重的負擔?；謴筒叫泄δ埽瑢崿F(xiàn)獨立生活，是廣大腦卒中患者的迫切要求。本研究旨在探索懸吊的基礎(chǔ)上聯(lián)合減重步態(tài)訓練，即在提高核心穩(wěn)定性基礎(chǔ)上的減重步態(tài)訓練，是否能更好地改善腦卒中患者的步行能力，為今后下肢的康復工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年11 月～2019 年12 月在山東省泰安榮軍醫(yī)院康復醫(yī)學科進行康復訓練的腦卒中偏癱患者66例，按隨機數(shù)字表法分為對照組、減重步態(tài)組和聯(lián)合組各22 例，其具體資料見表1。三組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 三組患者一般資料比較（f，）

表1 三組患者一般資料比較（f，）

注：組間比較，P＞0.05

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準（1）腦卒中患者，年齡20～70 歲之間，首次發(fā)病，發(fā)病半年以內(nèi)，符合1995 年第四屆腦血管病診斷標準[3]，并經(jīng)CT 或MRI 證實；（2）生命體征穩(wěn)定，無視聽覺及認知障礙，可配合相應(yīng)的康復評定及治療，Brunnstrom 分期II 級或以上，平衡及步行功能較差；（3）無影響康復訓練的神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)、心血管及其他重要臟器疾病。

1.2.2 排除標準（1）高血壓患者，降壓藥治療控制不理想；（2）認知或言語障礙；（3）重要器官功能障礙或有影響康復訓練的骨關(guān)節(jié)疾??；（4）平衡障礙非小腦、前庭神經(jīng)等功能障礙引起；（5）腦卒中再次發(fā)作或其他影響康復訓練的情況；（6）患者不配合或要求退出。

1.3 治療方法 對照組每天進行下肢關(guān)節(jié)活動、肌力及耐力訓練、跪位平衡訓練、電動起立床站立等常規(guī)康復訓練，每項訓練30min，每天1 次，每周5天，連續(xù)訓練6 周。減重步態(tài)組在上述常規(guī)康復訓練的同時，讓患者在減重訓練架內(nèi)進行減重步態(tài)訓練，減重步態(tài)訓練一對一進行，患者腰部及大腿部束減重裝置，每次訓練時根據(jù)患者對自身體重的負重情況調(diào)整減重大小，以患者髖膝關(guān)節(jié)伸直，雙腿能夠站立為宜，前面放一面姿勢矯正鏡；行走過程中，患者頭抬起直視前方，不可低頭，通過姿勢矯正鏡不斷調(diào)整步行中的姿勢，治療師根據(jù)患者情況對患側(cè)下肢予以輔助，指導患者步行中勾腳尖，足跟先著地、重心轉(zhuǎn)移至支撐腿、負重時膝關(guān)節(jié)微曲、兩腳步幅同寬等；當患者步行功能提高后，可自行調(diào)整后，治療師改為口頭提示，訓練每次30min，每天1次，每周5天，連續(xù)訓練6周。聯(lián)合組在上述常規(guī)康復訓練及減重步態(tài)訓練的基礎(chǔ)上，進行懸吊運動訓練，每次30min，每天1 次，每周5天，連續(xù)訓練6周，具體訓練方法為：仰臥位搭橋訓練及髖內(nèi)收外展訓練；側(cè)臥位髖部側(cè)屈訓練及髖、膝屈伸訓練；雙膝跪位軀干前屈訓練，懸吊運動訓練重點加強患者核心控制力，誘導下肢分離運動，訓練過程中根據(jù)患者核心肌力適當調(diào)整訓練難度。

1.4 觀察指標（1）Berg 平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）[4]，共14 項，每項5 個等級，總分最高56 分，分數(shù)高低直接反映患者的平衡功能，＜40 分者有跌倒風險，不能獨立步行。（2）Fugl-Meyer 運動功能評分量表（Fug1-Meyer assessment,FMA）[4]下肢部分，總分34 分，分別對患者的下肢反射、協(xié)同運動、分離運動及協(xié)調(diào)能力四個方面的情況進行綜合評估。（3）Holden 步行功能分級（functional ambulation classification,FAC）[5]，將患者步行功能分為六個級別，級別越高患者步行功能越好。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標準差（）表示，多組間及治療前后比較采用單因素方差分析（Oneway ANOVA），組間兩兩比較方差齊時采用LSD檢驗，方差不齊時采用Dunnett′s T3檢驗；無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

訓練前，三組患者BBS、FMA、FAC 評定結(jié)果差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6 周后，三組患者上述量表評分均高于治療前（P＜0.05）；組間比較，聯(lián)合組優(yōu)于減重步態(tài)組，減重步態(tài)組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者治療效果比較（，n=22）

表2 三組患者治療效果比較（，n=22）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與減重步態(tài)組比較，②P＜0.05；與對照組比較，③P＜0.05

3 討論

腦卒中是由于腦血管的痙攣、梗阻或破裂出血，導致大腦局部缺血缺氧，造成腦組織損傷的一組疾病。腦卒中后缺血處部分腦細胞發(fā)生了變性壞死，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對軀干及對側(cè)下肢的支配功能降低，患者多遺有步行功能障礙。研究表明，大腦具有很強的可塑性，通過外界刺激的不斷輸入，可使大腦皮層的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生重組和調(diào)整[6]，這種可塑性變化在腦卒中等大腦損傷后尤為活躍[7]。有效的康復訓練是增強大腦可塑性變化，建立神經(jīng)突出聯(lián)系，重建大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重要手段[8]。

腦卒中患者下肢功能障礙不盡相同，部分患者下肢和軀干肌力較差，患者無法負擔體重站立或站立步行中有跌倒風險，常規(guī)的康復訓練缺乏保護措施，患者心存恐怖情緒，往往拒絕站立或步態(tài)訓練，大大延后了步態(tài)訓練的時間，錯過半年最佳的康復期[9]，影響康復效果。減重步態(tài)訓練通過懸吊裝置，減輕患者站立時下肢的負重，可以消除患者的緊張情緒，實現(xiàn)患者在下肢無法負擔體重的情況站立行走，下肢負重減輕，對緩解下肢因早期負重引發(fā)的伸肌緊張模式、防止異常步態(tài)的發(fā)生具有積極的意義[10]。患者在治療師的指導下進行步行訓練，不斷向大腦皮層輸入正確的步行信號，能加強中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重塑及促進潛在神經(jīng)通路的開放[6,8]，重建患者的步行功能。訓練過程中治療師根據(jù)患者下肢的負重情況，不斷調(diào)整懸吊裝置減重量，直至患者能夠獨立的步行。腦卒中早期介入減重步行訓練可以有效預(yù)防墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生，對患者后期的康復十分有益。腦卒中后患者無法站立行走對患者是一個非常大的打擊，患者往往比較灰心，康復訓練配合度較差，讓患者在減重訓練器中早期站立行走起來，對患者是一個非常大的鼓舞，可以激發(fā)患者康復的積極性，增強康復的信心。

對患者進行減重步態(tài)訓練可以極大改善患者的下肢功能，提高步行能力，但在治療過程發(fā)現(xiàn)患者平衡功能改善卻不理想，以致患者下肢力量足夠負擔體重行走時仍需要有人幫扶、監(jiān)護或需要拐杖等輔助工具來維持身體平衡。核心區(qū)功能對維持人體核心穩(wěn)定性、提高平衡能力極其重要，人體的核心區(qū)由腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)及其周圍的組織構(gòu)成[11]，核心肌群肌肉的起止點主要位于這個區(qū)域內(nèi)[12]，是運動鏈的樞紐。Hodges PW等[13]研究發(fā)現(xiàn)，當肢體活動時，核心區(qū)肌肉先于四肢肌肉收縮，為肢體發(fā)力提供支點，利于力量在肢體中進行傳遞。腦卒中后，患者高位中樞受損，根據(jù)軀干、骨盆姿勢控制的神經(jīng)支配特點，患者軀干多為雙側(cè)性障礙，無法穩(wěn)定的抵抗重力，出現(xiàn)向屈曲方向的失控[14]。在對腦卒中患者進行康復訓練時，加強核心肌力訓練，充分建立軀干和骨盆的抗重力姿勢控制，才能為患者下肢步行提供穩(wěn)定支撐，提高患者步行過程中的平衡能力。常規(guī)的康復訓練內(nèi)容較為廣泛，無法針對患者的某一方面問題進行針對性的訓練，致使患者在康復中遇到瓶頸很難突破，開展存在一定的局限性[15]。懸吊運動訓練通過懸吊繩、橡膠墊等為患者康復訓練提供不穩(wěn)定的支撐面，應(yīng)用開鏈、閉鏈及神經(jīng)肌肉控制訓練等技術(shù)手段，引導患者主動發(fā)力，能夠更有效地提高軀干、骨盆、髖部等核心肌群力量，激發(fā)脊柱深層核心穩(wěn)定肌功能，重建正確的肌肉運動模式[16]；通過階梯式訓練，不斷強化中樞對肌肉的控制力，促進大腦皮層重塑，提高核心穩(wěn)定性。越來越多的研究表明，懸吊訓練可以改善患者的核心穩(wěn)定性，有效提高機體的平衡和運動控制能力[16]。查甫兵等[17]研究發(fā)現(xiàn)，懸吊訓練可有效提高患者豎脊肌和腹直肌等軀干控制肌的肌肉力量，增加患者睜眼及閉眼重心擺動面積，有效改善患者的核心穩(wěn)定性及平衡功能，利于患者正常步行功能的恢復。通過懸吊訓練，患者核心穩(wěn)定性大大提高，大大降低了跌倒的風險。黃琪等[18]對腦卒中患者進行懸吊運動訓練，患者Sheikh 軀干控制能力量表、BBS、FMA和改良Barthel 指數(shù)（MBI）評定結(jié)果均顯著高于常規(guī)聯(lián)合組，懸吊訓練對偏癱患者的軀干控制力、平衡能力、下肢運動功能及日常生活活動能力改善顯著。另外，懸吊裝置可以更好地解放治療師的雙手，讓治療師能更有效地指導患者訓練，同時節(jié)約治療師的體能。

本研究旨在探索減重步行訓練聯(lián)合懸吊訓練對腦卒中患者步行功能的影響，結(jié)果表明在對患者進行減重步態(tài)訓練的同時，進行懸吊運動訓練可以更好地提高患者的步行能力，下肢訓練中二者互為補充，能夠更好地提高下肢康復效果。