武志佳，胡 婷，王卓慧，王延之

（1.成都第一骨科醫(yī)院，四川成都 610031；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都 610072）

脊柱側(cè)彎是一種三維體的脊柱和軀干扭轉(zhuǎn)異常，分為冠狀位變化及水平位的變化，其中有在冠狀位上的側(cè)方彎曲，和水平位上椎體旋轉(zhuǎn)和矢狀面上脊柱正常生理曲度改變[1]。青少年脊柱側(cè)彎是脊柱側(cè)彎中最常見的類型，影響著全世界約3%的學(xué)齡期兒童，且女性有著較高的發(fā)病比例，男女比約為1:8[2]。由于沒有明確的病因，發(fā)病時患者通常沒有任何骨骼異常、神經(jīng)肌肉疾病和先天性的脊柱疾病，因此也被稱為特發(fā)性脊柱側(cè)彎。青少年時期為人體生長發(fā)育的最高峰段，脊柱整體的發(fā)育速度較快，就診如果不及時，脊柱側(cè)彎的程度就會伴隨生人體生長發(fā)育的發(fā)生發(fā)展逐漸加重，進一步出現(xiàn)背部胸部癥狀，例如酸脹疼痛、心肺功能障礙等問題，尤為嚴(yán)重者則可能出現(xiàn)癱瘓的不可逆結(jié)果。因此“三早手段”非常重要，包括早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。國內(nèi)對AIS 的治療分為手術(shù)治療和保守治療，保守治療主要包括支具固定、關(guān)節(jié)松動，矯正器、推拿、牽引拉伸、手法復(fù)位、電刺激以及主動的功能性訓(xùn)練等。目前AIS治療的研究的熱點主要集中在支具和主動的功能性訓(xùn)練。支具的治療效果雖已被證實，但其隨之而來的負面影響也逐漸凸顯出來[3]。近年來，我國社會力量興辦的運動康復(fù)機構(gòu)呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，主動性功能訓(xùn)練是主要的運動康復(fù)手段[4]。功能性訓(xùn)練起源于康復(fù)醫(yī)學(xué)，被認為是一種“動作”模式的訓(xùn)練，包括穩(wěn)定性練習(xí)、平衡性練習(xí)、本體感受練習(xí)、靈活性練習(xí)和抗阻練習(xí)等訓(xùn)練方式[5]。本體感覺訓(xùn)練主要有兩點，一是動覺訓(xùn)練，二是力量意識訓(xùn)練，以此達到提高力量，協(xié)調(diào)和平衡的目的。本文收集了近年來對本體感覺訓(xùn)練在脊柱側(cè)彎診治方面的研究，并且進行了一定的梳理及總結(jié)。

1 AIS病因?qū)W研究

脊柱側(cè)彎患者脊柱力學(xué)的改變會導(dǎo)致站姿和姿勢協(xié)調(diào)的不平衡，這將導(dǎo)致脊柱各節(jié)段的正常解剖位置的發(fā)生長期的改變[6]。有研究表明[7-8]，患有脊柱側(cè)彎的病人主要依靠踝關(guān)節(jié)本體感覺調(diào)節(jié)以下三方面，分別是視覺的反饋反應(yīng)，保持姿勢的平衡體態(tài)、以及控制體感的相對動態(tài)平衡，不良姿勢可能會導(dǎo)致前庭功能障礙。平衡的控制主要是身體收集接納來自視覺、前庭和本體感覺系統(tǒng)的信息，這些信息隨后被中樞處理并觸發(fā)動作以保持平衡。肌梭和肌腱器官是感官受體[9]，他們將改變骨骼肌緊張或響應(yīng)的長度，這些受體被稱為本體感覺神經(jīng)元，它們參與本體感受和牽張反射，具有應(yīng)對機械刺激的能力，可在特殊感覺傳入纖維快速反應(yīng)，并通過突觸反射來調(diào)節(jié)肌肉張力[10-11]。本體感覺系統(tǒng)在維持正常生理曲線與脊柱的穩(wěn)定性和體重支撐與保持中扮演重要角色，根據(jù)已有的研究結(jié)果[12]，這可能是青春期的青少年脊柱側(cè)彎造成機械負荷和本體感覺系統(tǒng)功能失調(diào)的結(jié)果，同時也證明脊柱側(cè)彎患者有更明顯的身體平衡功能障礙，需要花費比正常人更多的時間來恢復(fù)穩(wěn)定的姿勢。本體感覺訓(xùn)練本來就是一種增強平衡能力的訓(xùn)練，同時通過運動感和位置感的訓(xùn)練，還可以起到改善肌肉感覺，增強肌肉能力的作用。

2 本體感覺的訓(xùn)練方法

近年來對于本體感覺的訓(xùn)練方法層出不窮，主要有主動運動/平衡訓(xùn)練、被動運動訓(xùn)練、體感刺激訓(xùn)練、體感辨別訓(xùn)練、組合/多系統(tǒng)訓(xùn)練等訓(xùn)練方法。

2.1 主動運動/平衡訓(xùn)練 多關(guān)節(jié)主動運動和全身平衡訓(xùn)練方法是這種訓(xùn)練方案中最多見。多關(guān)節(jié)主動運動訓(xùn)練包括有或無附加感覺反饋刺激的上肢主動運動，如目標(biāo)抓握訓(xùn)練和下肢目標(biāo)行走訓(xùn)練。在一項針對慢性頸痛患者的研究中，患者被要求在頭頂設(shè)備中操縱一個小球，通過頸部運動來控制球。在整個訓(xùn)練中，患者未能見到球，只能知曉結(jié)果（即是否擊中目標(biāo)）。結(jié)果顯示，經(jīng)過訓(xùn)練后，頸部復(fù)位誤差從2.54 厘米增加到3.03 厘米，下降了19%，同時姿勢搖擺減少了29%（平均前測搖擺面積：1.61 cm2；后測：1.41 cm2）[13]。在另一項隨機對照試驗中，WONG 等［14］的人將70位參與者按照不同的運動模式，隨機分組，主要觀察本體感覺對運動再學(xué)習(xí)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)能力提升最多的一組是主動進行劃圈訓(xùn)練的參與者們，究其原因，可能與本體感覺訓(xùn)練改善了肌肉的控制能力密切相關(guān)。

2.2 被動運動訓(xùn)練 這類訓(xùn)練通常需要某種類型的被動運動設(shè)備參與，并集中于單關(guān)節(jié)(手腕或膝蓋)或多關(guān)節(jié)(手指)的運動，目的是改善關(guān)節(jié)位置感知和運動性能。在一項單獨的被動-主動膝關(guān)節(jié)位置匹配試驗中，研究者[15]確定了三種不同參考位置（關(guān)節(jié)在20°、45°和70°）的膝關(guān)節(jié)位置感覺敏度?；谙リP(guān)節(jié)位置誤差計算改善情況，范圍為37-60%（20°參考試驗前/后誤差：8.8°/5.5°；45°參考：7.4°/3.0°；70°參考：6.7°/3.7°）。關(guān)于訓(xùn)練劑量，大多數(shù)包括平衡訓(xùn)練方案持續(xù)6 周或更長時間。由Risberg 等人[16]進行的包括平衡練習(xí)、動態(tài)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)、增強式練習(xí)、敏捷性練習(xí)和運動特異性練習(xí)的訓(xùn)練持續(xù)了3 到5 周，并沒有顯著提高本體感受檢測閾值。一項針對疲勞運動對本體感覺的影響的試驗中[17]，研究者發(fā)現(xiàn)對于運動功能正常的受試者來說，主動運動組在連續(xù)2 天訓(xùn)練后，膝關(guān)節(jié)位置覺測試有明顯改善，由此可見被動訓(xùn)練對維持關(guān)節(jié)的運動能力的作用優(yōu)于主動訓(xùn)練。此外，同樣的受試者分為被動運動組、主動運動組及運動控制組，BEETS[18]等人發(fā)現(xiàn)被動運動在運動功能的恢復(fù)同樣優(yōu)于主動運動。

2.3 體感刺激訓(xùn)練 這種類型的訓(xùn)練包括各種形式的刺激，主要是針對體感刺激，如肌肉振動或包括全身振動和單韌帶局部振動的振動-觸覺振動。此外，還包括熱刺激、復(fù)雜刺激、磁刺激、電刺激和針灸。而全身振動的這種方式最常應(yīng)用于帕金森[19]和卒中[20]病人，主要用于改善運動功能，最常用的振動頻率為25 至30 赫茲或小于10赫茲。有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用相對較高的振動頻率（60-70 赫茲）的研究實際上產(chǎn)生了最高程度的功能改善[21]。中風(fēng)患者的踝關(guān)節(jié)在被動屈曲和伸展中交替進行，在反復(fù)的屈伸運動中交替使用振動來延長肌肉(即在伸展時振動作用于屈肌，在屈伸時振動作用于伸肌)。這項訓(xùn)練任務(wù)持續(xù)了6 個月。本體感受的測試是通過讓實驗對象跟隨一個傾斜并保持姿勢的任務(wù)進行的，在這個任務(wù)中，他們要跟蹤屏幕上的光標(biāo)，第二個光標(biāo)指示他們的踝關(guān)節(jié)位置的角度。經(jīng)過培訓(xùn)，跟蹤準(zhǔn)確度提高了109%?；谶@些研究提供的有限證據(jù)，可以表明超過30hz 的振動頻率對功能結(jié)果最為有效[21-22]。而在脊柱側(cè)彎方面，關(guān)于體感刺激訓(xùn)練的研究還尚缺乏。

2.4 體感辨別訓(xùn)練Hocherman 等人[23]發(fā)現(xiàn)，以達到目標(biāo)的形式輔助聽覺反饋的主動本體感受訓(xùn)練可以在訓(xùn)練后立即減少達到目標(biāo)的錯誤。然而，當(dāng)被試必須達到前一階段（大約2 天前）的記憶目標(biāo)時，達到目標(biāo)的效率降低了大約25%。進一步評估表明，這種目標(biāo)達到效率的降低主要是由于空間內(nèi)部表征的不準(zhǔn)確，而不是由于運動規(guī)劃的不準(zhǔn)確。此外，其他研究[18]使用被動或主動運動訓(xùn)練來顯示反饋的存在如何影響感覺運動功能。當(dāng)不給予反饋時，被動腕部運動前后皮質(zhì)脊髓興奮性無顯著差異，被動訓(xùn)練組和主動訓(xùn)練組之間無顯著差異。在視覺反饋的情況下，主動訓(xùn)練優(yōu)于被動訓(xùn)練。在進行主動跟蹤任務(wù)訓(xùn)練后，主動腕部跟蹤測試（帶反饋）的空間精度顯著提高，而執(zhí)行被動腕部跟蹤測試（包括在線視覺反饋和固定聽覺反饋）的測試組。因此，在有視覺反饋的情況下進行積極訓(xùn)練，可以顯著提高健康受試者的本體感受敏銳度。通過各種體感識別訓(xùn)練，觸覺和本體感覺識別能力是可以提高的。

2.5 組合訓(xùn)練 采用上面所總結(jié)的任意兩種或兩種以上的訓(xùn)練方法稱為組合訓(xùn)練方法。一項將平衡訓(xùn)練與全身振動同時進行的隨機臨床對照研究中[20]。研究者設(shè)計將受試者的腳放在振動裝置上進行平衡練習(xí)，包括仰臥架橋或保持坐姿或站立平衡。為期3周的綜合訓(xùn)練使蒂內(nèi)蒂步法測試得分從測試前到測試后平均提高了61%（6.4分到10.3 分），而僅接受常規(guī)康復(fù)治療的對照組提高程度較?。?.9-10.4 分）。有研究者采用多關(guān)節(jié)或全身運動以及全身平衡訓(xùn)練，治療時間從1天[24]到6 周[25]。將肌肉骨骼疾病的患者進行療效對比，包括慢性頸部疼痛、ACL 重建、踝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本體感受訓(xùn)練對膝骨關(guān)節(jié)炎的功能改善最為有利（平均改善率：61%）[24]。

綜上所述，上述研究結(jié)果表明，在改善本體感受功能方面，包含主動運動成分的訓(xùn)練方案優(yōu)于僅采用肢體被動運動的干預(yù)方案。各種各樣的訓(xùn)練方法已經(jīng)被用于改善本體感受和/或運動功能，但并沒有任何特定的訓(xùn)練方案明顯優(yōu)于其他方案，總的結(jié)論是本體感受訓(xùn)練是非常有效的。

3 本體感覺訓(xùn)練在脊柱側(cè)彎篩查與治療中的應(yīng)用

近幾年關(guān)于本體感受的訓(xùn)練治療主要應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)的損傷如中風(fēng)、帕金森病、肌張力障礙和肌肉骨骼ACL 重建、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和骨關(guān)節(jié)炎等疾病的康復(fù)。而在脊柱側(cè)彎上的應(yīng)用上，大多用于篩查上，如Guyot[26]等人對30 名特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者（年齡15.5±1.5 歲；Cobb 24.8°±9.5°）進行頸部本體感覺的評估，采用主動頭頸部復(fù)位測試方法，結(jié)果顯示有12 名AIS 對象缺乏頭頸部復(fù)位的能力，作者認為部分AIS 患者存在頸部本體感覺異常，且這種感覺異?？赡軙砥渌涣碱A(yù)后，如頭痛、平衡紊亂、脊柱畸形惡化、脊柱融合后并發(fā)癥等，有必要對AIS 患者進行頸部本體感覺的檢查。而在治療方面，MONTICONE M[27]等人設(shè)計了包括本體感覺訓(xùn)練在內(nèi)的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練方案，將110 例輕度脊柱側(cè)彎患兒隨機分配到由主動自我糾正、任務(wù)導(dǎo)向脊柱鍛煉和教育（實驗組，55 例）或傳統(tǒng)脊柱鍛煉（對照組，55 例）組成的康復(fù)計劃。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組訓(xùn)練可顯著改善Cobb角，提示主動自我矯正和任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練方案在減少輕度AIS 患者脊柱畸形和提高HRQL方面優(yōu)于傳統(tǒng)訓(xùn)練方案。而這種效果在干預(yù)結(jié)束后至少持續(xù)了1 年。另有學(xué)者[28]對利用整體體位再教育（gpr）方法對20 例非結(jié)構(gòu)性胸側(cè)凸（ETNE）學(xué)童進行分組，發(fā)現(xiàn)接受整體體位再教育方法的學(xué)生在非結(jié)構(gòu)性胸椎側(cè)凸方面有改善。與支具、被動手法和拉伸等非手術(shù)治療方法相比，本體感覺訓(xùn)練作為主動性功能性訓(xùn)練的一種，具有它獨特之處，利用選擇性運動，盡可能地矯正畸形，通過在日常活動中提高神經(jīng)運動能力，提高患者體位改變的有效性，同時在自我形象、心理健康等方面改善患者的生活質(zhì)量，從而提高患者對運動的依從性，起到長期干預(yù)的作用。不過，現(xiàn)在的臨床試驗，大多將本體感覺訓(xùn)練聯(lián)合其他運動康復(fù)訓(xùn)練共同對AIS 進行干預(yù)，相比較下可使AIS 患者Cobb 角以及生活質(zhì)量得到較好的改善。

4 小結(jié)

關(guān)于本體感覺訓(xùn)練，我們可以得出以下結(jié)論：第一，本體感受訓(xùn)練可以有效提高本體感受功能，大多數(shù)研究報告的改善率超過20%。有初步證據(jù)表明，漸進式康復(fù)訓(xùn)練方法是最有益的，其中包括某種形式的軀體感覺刺激，結(jié)合使用帶有或不帶有外部感受反饋的被動和主動運動；第二，長期干預(yù)似乎產(chǎn)生更大的效益。持續(xù)6 周或更長時間的訓(xùn)練方案往往在本體感覺和/或運動功能方面產(chǎn)生相對較高的改善，盡管軀體感覺刺激已顯示在一個療程或幾個小時的干預(yù)中產(chǎn)生非常迅速的增益。第三，本體感受訓(xùn)練適用于廣泛的臨床人群。無論損傷的原因是神經(jīng)系統(tǒng)還是肌肉骨骼，遭受本體性傷害的患者都可以從手術(shù)中受益。

從既往研究來看，目前AIS 患者本體感覺的研究主要在四肢關(guān)節(jié)的位置覺、運動覺和整體本體感覺的評估等方面，且研究結(jié)果各異。有學(xué)者認為因為脊柱結(jié)構(gòu)的過于復(fù)雜，難以完成對椎旁肌肉的評估，從而缺少了對直接與脊柱相關(guān)的局部脊柱本體感覺評估，限制了對AIS 患者是否存在脊柱本體感覺障礙的了解。另外，感覺功能障礙與脊柱側(cè)彎發(fā)生是否存在因果關(guān)系目前也仍不知曉?？傊?，既往研究顯示AIS 發(fā)生和進展都與感覺功能障礙有關(guān)系，如果能發(fā)現(xiàn)AIS 患兒存在某種相同的神經(jīng)肌肉功能缺損，那么可以通過彌補該缺陷為患兒提供更好的干預(yù)措施，目前仍需要進一步完善研究和臨床隨訪觀察感覺功能缺損是否參與了脊柱側(cè)彎的發(fā)生和進展。