周芝男，戴佳寧，董 蝶，徐佳怡，沈翠珍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053

近年來(lái)，人口老齡化加劇，失能老人數(shù)量越來(lái)越多。目前我國(guó)失能、半失能老人約有4 063萬(wàn)，占老年人口的18.3%[1]。據(jù)預(yù)測(cè)，到2030年和2050年，我國(guó)失能老人數(shù)量將增至6 168萬(wàn)和9 750萬(wàn)[2]。失能老人因自理能力受限，需要不同程度的長(zhǎng)期照護(hù)。隨著家庭結(jié)構(gòu)的變化，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老逐漸成為失能老人的養(yǎng)老選擇[3]。然而，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的失能老人會(huì)因失去自主權(quán)、感覺被社會(huì)拋棄而喪失尊嚴(yán)[4]。尊嚴(yán)是人的基本權(quán)利，維護(hù)患者尊嚴(yán)是國(guó)際護(hù)士協(xié)會(huì)規(guī)定的重要倫理準(zhǔn)則[5]。研究證實(shí)，尊嚴(yán)護(hù)理在減輕患者的心身困擾，改善生活質(zhì)量，提升生命意義等方面具有積極作用[6]。養(yǎng)老護(hù)理員是指直接為失能老人提供生活護(hù)理、日常陪伴等服務(wù)的綜合性服務(wù)人員,是養(yǎng)老服務(wù)工作中基礎(chǔ)而關(guān)鍵的力量[7]。目前國(guó)內(nèi)已開展針對(duì)癌癥患者、老年人群的尊嚴(yán)質(zhì)性研究[8-9]，但從養(yǎng)老護(hù)理員這一視角探討如何為失能老人提供尊嚴(yán)照護(hù)的研究較少。本研究通過(guò)對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行深度訪談，旨在為失能老人的尊嚴(yán)照護(hù)提供參考，促進(jìn)尊嚴(yán)養(yǎng)老的實(shí)現(xiàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2020年9月至2021年3月，采用目的抽樣法，選取杭州市某醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行深度訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；失能老人主要照顧者，且照護(hù)時(shí)長(zhǎng)≥6個(gè)月；具有初中及以上學(xué)歷；具有良好的語(yǔ)言溝通能力；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：失能老人家屬或無(wú)償照顧者；臨時(shí)或短期代班者；對(duì)失能老人實(shí)際情況熟悉程度不高者。訪談人數(shù)以信息飽和為原則，即不再出現(xiàn)新的、重要的主題為止。本研究最終納入12名養(yǎng)老護(hù)理員，基本資料見表1。

表1 養(yǎng)老護(hù)理員基本資料

1.2 方法

1.2.1資料收集方法

本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào):20210128-3。采用半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。參考國(guó)內(nèi)外尊嚴(yán)質(zhì)性研究文獻(xiàn)擬定訪談提綱，內(nèi)容：請(qǐng)您談?wù)剬?duì)尊嚴(yán)的理解和認(rèn)識(shí)？您覺得有尊嚴(yán)的失能老人是怎么樣的？您平時(shí)是如何維護(hù)失能老人的尊嚴(yán)的？在維護(hù)失能老人尊嚴(yán)的過(guò)程中您遇到過(guò)哪些困難？您希望得到怎么樣的支持和幫助？訪談時(shí)間控制在30～60 min，全程錄音，訪談地點(diǎn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦公室。

1.2.2資料分析方法

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)成文本。使用Colaizzi七步分析法對(duì)資料進(jìn)行分析。步驟為：仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗?，提取重要的陳述，?duì)多次出現(xiàn)且有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，匯集成編碼后的觀點(diǎn)，寫出詳細(xì)的文字描述，辨別相似的觀點(diǎn)，返回受訪者處求證，最后得出主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：尊嚴(yán)照護(hù)內(nèi)容

2.1.1緩解心身痛苦

身體健康狀況下降和心情低落直接影響失能老人的尊嚴(yán)感受。養(yǎng)老護(hù)理員幫助失能老人緩解心身痛苦有利于維護(hù)其尊嚴(yán)。P5：“我照顧的一個(gè)老人不能動(dòng)，大小便都在床上，需要我定時(shí)去換。每次他都有點(diǎn)不好意思，但他也知道我是在照顧他，換好后很感激的?！盤8：“我上次晚班的時(shí)候，有個(gè)老人說(shuō)自己喘不過(guò)氣，我一看他都出汗了，情況不對(duì)，就趕緊叫醫(yī)生過(guò)來(lái)看看他，之后他就經(jīng)常來(lái)找我聊天?！盤4：“天天坐在這個(gè)房間里呢，感覺到很悶，推他到外面去看看，透透氣，他心情就會(huì)好一點(diǎn)?！?/p>

2.1.2維持良好的身體形象

因身體形象的改變，失能老人常產(chǎn)生自卑的心理。養(yǎng)老護(hù)理員覺得幫助失能老人維持良好的身體形象能夠使其活得更加體面。P1：“帶他出去之前，我給他衣服穿好，最重要的是臉上，一定要弄干凈，人的面子是最重要的?！盤8：“因?yàn)槲艺疹櫟娜耍也幌胱屗麄兩砩吓K兮兮的，屋里有味兒，不然別人來(lái)了，會(huì)覺得這老人怎么這個(gè)樣子?！绷硗?，失能老人在一些護(hù)理操作中不可避免會(huì)暴露隱私。養(yǎng)老護(hù)理員認(rèn)為保護(hù)隱私是維護(hù)失能老人尊嚴(yán)的關(guān)鍵因素，而侵犯隱私會(huì)極大地?fù)p害失能老人的尊嚴(yán)。P10：“最重要的是保護(hù)隱私，像在給她洗澡的時(shí)候，要注意遮擋，不然被別人看到了她會(huì)覺得很丟臉，要罵人的?！盤12：“有的護(hù)理員就不注意，現(xiàn)在有好多老人出來(lái)，那個(gè)尿袋就露在外面，那是人家隱私，那是最不好看的。”

2.1.3把握照護(hù)尺度

失能老人由于自理能力較低，依賴他人幫助。養(yǎng)老護(hù)理員及時(shí)了解失能老人的需求，主動(dòng)提供幫助可以給予他們溫暖，從而促進(jìn)尊嚴(yán)的體驗(yàn)。P9：“他們要有什么要求，我們都要盡量做到，有時(shí)候我們就跟他們講，你們有事就盡管喊我們?！盤11：“我會(huì)主動(dòng)問(wèn)老人要不要幫忙，比如他要拿一個(gè)放在高處的東西，我看到了就會(huì)說(shuō)叔叔我來(lái)幫你拿。這樣做能夠讓他感受到溫暖，感覺我們關(guān)心他?！蓖瑫r(shí)，養(yǎng)老護(hù)理員需要把握照護(hù)的尺度，維護(hù)失能老人的自主權(quán)，尊重他們的選擇。P2：“他想放在那，你就放在那，你就聽他的。有時(shí)候老人他們的思想就跟老小孩似的，你得了解他的習(xí)慣，順著他?！盤7：“老人就是覺得什么事情我都要自己做，什么事情我都要自己做主，所以他們能做的事情你就讓他們自己做?！?/p>

2.1.4肯定老人價(jià)值

養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)失能老人的尊重、肯定和鼓勵(lì)是老人保持自身價(jià)值和獲得尊嚴(yán)感的重要途徑之一。P7：“他老是回憶自己年輕的時(shí)候怎么風(fēng)光，做的什么，他很在意這些，我們就要在乎他，肯定他。”P6：“還要叫他局長(zhǎng)、校長(zhǎng)、董事長(zhǎng)，他感覺特有面子，覺得自己的尊嚴(yán)還在?！盤12：“最愛面子的就是這個(gè)爺爺，他最喜歡人家贊同他，要是你講他一點(diǎn)點(diǎn)不好，他心里就特別難受，特別不舒服?！盤4：“他們老人也要尊嚴(yán)，就像小孩一樣，要哄。哄他，鼓勵(lì)他，他們會(huì)自信一點(diǎn)?！?/p>

2.1.5尋求家庭社會(huì)支持

多數(shù)養(yǎng)老護(hù)理員提到幫助失能老人尋求家庭社會(huì)支持在一定程度上可以給老人帶來(lái)安慰，增強(qiáng)他們的歸屬感，讓他們感覺自己在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里受到重視。P12：“讓他們這些老人的親戚、朋友或者自己的子女來(lái)看他們，他們也高興?！盤11：“叫老人多出來(lái)坐坐，一起聊聊天，講講感興趣的事，讓他們感覺自己是養(yǎng)老院的一份子。”P6：“領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)也應(yīng)該經(jīng)常來(lái)看看老人，問(wèn)問(wèn)老人住在這里怎么樣，聽聽他們的意見，這樣老人住在這里也覺得有人在乎他，關(guān)心他，有面子?！盤3：“他們也希望比如說(shuō)社工、志愿者介入他們的生活，跟他們聊天，他們也很樂(lè)意的。”

2.2 主題2：尊嚴(yán)照護(hù)培訓(xùn)需求

2.2.1學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)

養(yǎng)老護(hù)理員表示學(xué)習(xí)更多的疾病知識(shí)和心理知識(shí)能夠更好地護(hù)理失能老人，給予他們應(yīng)有的尊重。P5：“平時(shí)醫(yī)生來(lái)查房的時(shí)候，我會(huì)注意聽一下我照顧的老人的情況，了解一些進(jìn)展對(duì)我們?cè)趺醋o(hù)理老人有好處?！盤9：“就是特別是老人心理這一塊，應(yīng)該也要，但是現(xiàn)在沒有人給我們上這種課，都是實(shí)操。了解老人的心理可以讓我們更懂他們，更好地尊重他們。”另外，適當(dāng)?shù)亩Y儀禮節(jié)培訓(xùn)也可以提高服務(wù)質(zhì)量和失能老人的尊嚴(yán)感受。P6：“阿姨(護(hù)理員)年紀(jì)大，有時(shí)候比較忙，儀容儀表、禮節(jié)啊，這方面還是要培訓(xùn)的。我們得表現(xiàn)出對(duì)老人的尊敬，老人來(lái)了你要打招呼，不要玩手機(jī)，老人走了你要送出門，這都是必須的?！?/p>

2.2.2提高工作技能

養(yǎng)老護(hù)理員希望提高自己的日常生活護(hù)理技能和康復(fù)鍛煉技能，以避免工作中的尷尬，維護(hù)失能老人的尊嚴(yán)。P3：“有一些不能動(dòng)的老人，你給他擦大小便，他覺得很尷尬。所以我們給他做的時(shí)候，就要提高我們的工作技能，操作盡量標(biāo)準(zhǔn)化，避免一些尷尬?！盤2：“護(hù)理這些老人，我們需要掌握一些康復(fù)鍛煉的方法。像那些會(huì)走、半會(huì)走的人吧，你最起碼得讓他走走吧，幫他鍛煉鍛煉。”其次，養(yǎng)老護(hù)理員需要具備良好的溝通能力來(lái)化解失能老人之間的矛盾，最大程度地挽回雙方的尊嚴(yán)。P1：“他們吵架了，咱就得這頭說(shuō)說(shuō)，那頭說(shuō)說(shuō)，盡量給他倆溝通好，讓他倆都有尊嚴(yán)。別讓他倆就是說(shuō)你勝他敗，盡可能讓他倆都和諧點(diǎn)，反正就是溝通能力很重要?！?/p>

2.2.3管理自身情緒

養(yǎng)老護(hù)理員由于工作壓力大等因素，會(huì)出現(xiàn)發(fā)脾氣、不理睬失能老人的情況，造成失能老人的尊嚴(yán)喪失。及時(shí)管理好養(yǎng)老護(hù)理員自身情緒是實(shí)現(xiàn)失能老人尊嚴(yán)照護(hù)的重要保障。P10：“我們自身也要有一個(gè)調(diào)適，比如壓力。我有段時(shí)間壓力特別大，不知道為什么，也不止我一個(gè)人，有好幾個(gè)都這樣?；蛟S今天我給老人服務(wù)的時(shí)候，我一句話也不說(shuō)，這也是不尊重他的?！盤3：“有時(shí)候從本能來(lái)說(shuō)，自己也會(huì)帶一點(diǎn)情緒。說(shuō)實(shí)話我不理你，我心里也難過(guò)，因?yàn)槲遗挛乙徽f(shuō)話語(yǔ)氣就重了，會(huì)激怒你，那我就什么也不說(shuō)，反正你應(yīng)該知道我生氣了，所以其實(shí)這也是對(duì)他的不尊重?！?/p>

3 討論

3.1 重視失能老人的內(nèi)心需求并加強(qiáng)人文關(guān)懷——重視尊嚴(yán)

失能老人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求是多方面、多層次的。面對(duì)疼痛等軀體不適，可通過(guò)藥物或者現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)緩解，但是失能老人的心理需求還沒有得到有效滿足[10]。心理需求對(duì)失能老人的健康乃至尊嚴(yán)同樣重要，應(yīng)盡可能滿足失能老人的內(nèi)心需求，加強(qiáng)人文關(guān)懷。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里，失能老人十分重視自身價(jià)值，他們會(huì)通過(guò)回顧以往重要經(jīng)歷和成就的方式來(lái)確定自己的價(jià)值[11]。對(duì)于此，養(yǎng)老護(hù)理員應(yīng)該給予肯定，支持和鼓勵(lì)失能老人回憶從前，耐心傾聽失能老人的生活故事，幫助失能老人重建和延續(xù)生命意義，維護(hù)失能老人的自我認(rèn)同感和價(jià)值感。另外，在照顧過(guò)程中，養(yǎng)老護(hù)理員要保持禮貌的態(tài)度，盡量使用尊稱。面對(duì)失能老人的身體缺陷，養(yǎng)老護(hù)理員不應(yīng)表現(xiàn)出歧視、嫌棄的態(tài)度，應(yīng)該一視同仁，給予失能老人充分的尊重。尤其在隱私方面，不可在他人面前暴露失能老人的身體，要維護(hù)好失能老人良好的身體形象，讓失能老人能夠體面地生活[12]。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該營(yíng)造尊重老人的人文環(huán)境，樹立以人為本的服務(wù)理念，注重工作人員的人文關(guān)懷意識(shí)和能力的培養(yǎng)，讓失能老人在生理上獲得舒適，心理上獲得安寧。

3.2 保障失能老人的自主權(quán)——維護(hù)尊嚴(yán)

老年人強(qiáng)調(diào)擁有一定的自主權(quán)有利于維護(hù)尊嚴(yán)[13]。盡管失能老人依賴他人照料，需要聽從工作人員的安排，有時(shí)候還會(huì)受到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)章制度的束縛，但是他們?nèi)匀幌Ｍ軌驌碛凶灾鬟x擇的權(quán)利，能夠按照自己喜歡的方式來(lái)生活[14]。因此，養(yǎng)老護(hù)理員需要把握照護(hù)的尺度，適當(dāng)放手，讓失能老人獨(dú)立完成一些力所能及的事情。如鼓勵(lì)失能老人根據(jù)自己的喜好布置房間，尊重失能老人原有的生活習(xí)慣，為失能老人帶來(lái)一種家的歸屬感和自由感。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o予失能老人參與決策討論的機(jī)會(huì)，充分考慮他們的意見和建議，這樣做會(huì)讓失能老人感覺自己即使老了，也依然擁有一定的自主權(quán)，受到他人的重視[15]。隨著養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的發(fā)展及科技的進(jìn)步，一些體現(xiàn)尊嚴(yán)養(yǎng)老理念的產(chǎn)品也被開發(fā)出來(lái)，如老年手機(jī)、電動(dòng)輪椅、老年牙刷等[16]。這些適老化產(chǎn)品注重培養(yǎng)失能老人的獨(dú)立性，讓失能老人更大程度地實(shí)現(xiàn)自理，減少依賴。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以引進(jìn)這些適老化產(chǎn)品，促進(jìn)失能老人實(shí)現(xiàn)自理。

3.3 強(qiáng)化家庭社會(huì)支持系統(tǒng)——建立尊嚴(yán)照護(hù)體系

在本次訪談中，多數(shù)養(yǎng)老護(hù)理員肯定了家庭社會(huì)支持在維護(hù)失能老人尊嚴(yán)方面具有積極作用。良好的家庭社會(huì)支持可以促進(jìn)失能老人在陌生的環(huán)境中形成新的身份認(rèn)同和歸屬感，改善尊嚴(yán)體驗(yàn)[17-18]。在亞洲文化背景下，家庭是失能老人最主要的社會(huì)支持來(lái)源。即使失能老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里衣食無(wú)憂，他們依然心系家庭，操心子女的生活。家人的探視和交流能夠讓失能老人體驗(yàn)到幸福與尊嚴(yán)，感覺自己即使身在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也依然在家庭中享有地位和擁有價(jià)值[19]。養(yǎng)老護(hù)理員可以利用現(xiàn)代化通訊工具向失能老人子女及時(shí)更新老人的近況，敦促他們常過(guò)來(lái)看看。另外，作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一份子，失能老人也希望在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里建立新的社會(huì)關(guān)系，融入機(jī)構(gòu)生活。養(yǎng)老護(hù)理員作為連接失能老人與其他人交往的橋梁，可以鼓勵(lì)失能老人參加集體活動(dòng)，以此幫助失能老人更快更好地融入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)這個(gè)大家庭。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也應(yīng)該改善機(jī)構(gòu)環(huán)境，減輕失能老人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的落差和排斥感，讓失能老人體會(huì)到舒適和溫暖。同時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以整合外部資源，鼓勵(lì)更多的社工和志愿服務(wù)活動(dòng)，允許學(xué)生群體、社會(huì)團(tuán)體等組織介入失能老人的生活，為失能老人送去溫暖和歡樂(lè)，讓失能老人實(shí)現(xiàn)更多的社會(huì)參與[9]。

3.4 加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理員隊(duì)伍建設(shè)——提升尊嚴(yán)照護(hù)質(zhì)量

居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里的失能老人遠(yuǎn)離家人，與外界的聯(lián)系較少，與之接觸最多的就是養(yǎng)老護(hù)理員。養(yǎng)老護(hù)理員的言行舉止時(shí)刻影響失能老人的尊嚴(yán)感受[20]。目前我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員嚴(yán)重緊缺，普遍存在年齡偏大、文化程度不高、專業(yè)化水平較低等問(wèn)題[21]。社會(huì)上對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員的專業(yè)性不承認(rèn)、不重視，認(rèn)為照顧老年人又臟又累，只是個(gè)體力活，地位低下，甚至連養(yǎng)老護(hù)理員自己也缺乏職業(yè)認(rèn)同感[22-23]。在養(yǎng)老護(hù)理員得不到足夠認(rèn)可和尊重的情況下，其也就無(wú)法很好地維護(hù)失能老人的尊嚴(yán)。因此，養(yǎng)老相關(guān)部門、群團(tuán)組織需要提高對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員的關(guān)懷與重視，從各個(gè)方面幫助和扶持養(yǎng)老護(hù)理員，讓養(yǎng)老護(hù)理員有尊嚴(yán)地工作，從而促進(jìn)失能老人有尊嚴(yán)地生活[16]。通過(guò)舉辦技能競(jìng)賽、表彰先進(jìn)典型的方式，營(yíng)造為老人服務(wù)光榮的社會(huì)氛圍，提高養(yǎng)老護(hù)理員的社會(huì)地位和職業(yè)認(rèn)同感。加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)一養(yǎng)老護(hù)理員的崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高養(yǎng)老護(hù)理員的專業(yè)素質(zhì)。改善養(yǎng)老護(hù)理員的薪酬待遇和福利保障，制定規(guī)范的績(jī)效考核和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，建立對(duì)應(yīng)的職稱評(píng)定系統(tǒng)，使養(yǎng)老護(hù)理員具有較好的職業(yè)規(guī)劃和發(fā)展前景。