洪飛若，普 睿，俞雪芬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實驗室，浙江杭州 310006

牙椅水路系統(tǒng)(dental unit waterlines, DUWLs)由錯綜復(fù)雜的窄口徑塑料管道及金屬控制閥構(gòu)成，為口腔診療提供用水[1]。水路結(jié)構(gòu)復(fù)雜、水流長時間停滯和防回吸失敗等原因為微生物繁殖提供有利條件，極易造成用水污染[2]。一項口腔用水合格率調(diào)查顯示，省市級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別為75.7%和55.0%，民營口腔機(jī)構(gòu)則僅為36.1%[3]。微生物釋放的內(nèi)毒素不僅會進(jìn)入患者口腔，還會伴隨牙科手機(jī)產(chǎn)生的氣溶膠彌散于空氣中，存在潛在的感染風(fēng)險[4]。使用消毒劑被認(rèn)為是當(dāng)前解決DUWLs微生物污染的主要方法[5]。但是由于消毒劑種類繁多，在使用過程中各具優(yōu)勢，且牙椅的特殊性，造成了一定的消毒劑選擇困難。網(wǎng)狀Meta分析是傳統(tǒng)Meta分析的擴(kuò)展，其針對某一問題，同時系統(tǒng)綜合和比較多種干預(yù)措施，并按照某一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行排序，從而得出最佳干預(yù)措施[6]。本研究應(yīng)用貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析,對多種應(yīng)用于DUWLs的常用消毒劑進(jìn)行效果評估和排序，以期為DUWLs消毒劑的選擇和應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial，RCT)；研究對象為口腔診療環(huán)境中正常使用且需要進(jìn)行消毒的DUWLs，樣本量不少于2臺；干預(yù)措施為采用1種或1種以上消毒劑對DUWLs進(jìn)行定期或持續(xù)地消毒；對照措施為蒸餾水、自來水或其他用于對比的DUWLs常用消毒劑；結(jié)局指標(biāo)為短期消毒處理(4周內(nèi))后牙科手機(jī)端管道所采集的水樣中的菌落計數(shù)變化；所有數(shù)值均作對數(shù)轉(zhuǎn)換以保證一致性。排除標(biāo)準(zhǔn)：采用全自動化儀器結(jié)合消毒劑或幾種消毒劑聯(lián)用處理的文獻(xiàn)；不能提供完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、EMBASE、Scopus、Ovid、ProQuest、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，搜集有關(guān)DUWLs消毒劑的RCT，檢索時限均從建庫至2021年3月，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。中文檢索詞包括：牙椅水路、口腔綜合治療臺水路、牙椅、口腔感染控制、口腔、牙科、口腔用水質(zhì)量、化學(xué)消毒劑、消毒、滅菌劑、微生物、菌落計數(shù)等；英文檢索詞包括：dental unit waterline*、dental chair、dental infection control、DUWL*、dental、dental water quality、chemical disinfectant、anti microbial agent、disinfect*、decontaminat*、microbial colony count、bacterial count。檢索采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式，同時追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及已發(fā)表的相關(guān)系統(tǒng)評價或Meta分析的文獻(xiàn)，以獲得未檢索到的相關(guān)信息。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將所有獲取的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 3.2軟件進(jìn)行去重。根據(jù)研究目的和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后進(jìn)行初篩，隨后對通過初篩的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最終確定納入的文獻(xiàn)。必要時通過郵件聯(lián)系原始研究作者獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。兩位研究者分別獨(dú)立提取資料并交叉核對，最后對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總。如過程中存在分歧，則通過集體討論后，由第三位研究者協(xié)助判斷。所提取的資料包括：一般資料(第一作者、發(fā)表年份、國家、研究牙椅的臺數(shù)等)，研究對象的干預(yù)措施及對照措施，偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素，所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)(主要為菌落計數(shù))。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

納入的RCT文章采用Cochrane手冊推薦的偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行質(zhì)量評價，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏及其方法是否正確、受試者和執(zhí)行者盲法、結(jié)果評估盲法、不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性報告和其他來源的偏倚。

1.5 統(tǒng)計分析

應(yīng)用R 4.0.4軟件gemtc程序包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用Stata 16.0繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖、累積排序概率曲線下面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA)圖和漏斗圖。計量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)為效應(yīng)指標(biāo)。運(yùn)用貝葉斯馬爾科夫鏈-蒙特卡羅(Markov Chain-Monte Carlo, MCMC)隨機(jī)效應(yīng)模型，采用4條鏈進(jìn)行模擬，迭代次數(shù)設(shè)置為50 000次。一致性檢驗采用節(jié)點(diǎn)拆分模型判斷，當(dāng)P<0.05，說明直接比較結(jié)果與間接比較結(jié)果不一致。采用潛在標(biāo)尺縮減參數(shù)(potential scale reduction factor, PSRF)評估網(wǎng)狀Meta分析的收斂性，當(dāng)PSRF值接近或等于1時，表明收斂效果良好，一致性模型分析結(jié)論的可信度較高，反之可信度較低。通過計算SUCRA值，根據(jù)SUCRA值對不同化學(xué)消毒劑對DUWLs中菌落計數(shù)的影響進(jìn)行排序。繪制漏斗圖識別是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

按照設(shè)定的檢索策略和文獻(xiàn)搜集方法，檢索到英文文獻(xiàn)870篇，中文文獻(xiàn)290篇，共1 160篇，其中PubMed 186篇、Web of Science 298篇、Scopus 124篇、Ovid 192篇、ProQuest 35篇、EMBASE 35篇、CNKI 156篇、萬方知識服務(wù)平臺76篇 、VIP 58篇。經(jīng)逐層篩選后，最終納入12篇RCT[7-18]，其中包含231臺牙椅。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及網(wǎng)狀關(guān)系圖

納入研究的基本特征見表1。其中，1項研究為五臂設(shè)計，3項研究為三臂設(shè)計，其余8項研究均為雙臂設(shè)計。納入的12項研究共包含10種消毒劑，分別為微酸性電解水、過氧化氫、次氯酸鈉、過氧化氫銀離子、蘆薈液、臭氧溶液、二氧化氯、聚維酮碘、氯己定和酸性氧化電位水。不同種類消毒劑之間的網(wǎng)狀關(guān)系圖見圖2。

圖2 不同種類清毒劑網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入的12篇文獻(xiàn)中，有6篇詳細(xì)描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，屬于低風(fēng)險；僅1篇文獻(xiàn)說明了是否執(zhí)行分配隱藏、實施及結(jié)果評估盲法，整體評估為低風(fēng)險；1篇文獻(xiàn)整體評估為高風(fēng)險，其余10篇文獻(xiàn)均為不確定風(fēng)險。納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價圖略。

表1 納入研究的基本特征

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

迭代計算后PSRF值接近于1并達(dá)到穩(wěn)定，收斂效果良好，表示該模型收斂程度較好，可以有效預(yù)測數(shù)據(jù)，說明本研究一致性模型分析的可信度較高。節(jié)點(diǎn)拆分模型結(jié)果顯示，P>0.05，說明直接比較與間接比較結(jié)果一致，見表2。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與蒸餾水相比，微酸性電解水、過氧化氫銀離子和酸性氧化電位水能更有效地減少菌落數(shù)；與自來水相比，次氯酸鈉和蘆薈液能更有效地減少菌落數(shù)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余不同消毒劑之間的比較結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.5 結(jié)果排序

各消毒劑的累積排序概率圖見圖3，并計算出SUCRA值，見表4，以確定針對DUWLs細(xì)菌的最佳消毒劑。SUCRA值為累積排序概率的指標(biāo)，干預(yù)措施的SUCRA值越大，表明該干預(yù)措施為最優(yōu)措施。根據(jù)SUCRA值的大小對不同消毒劑優(yōu)劣進(jìn)行排序，結(jié)果顯示聚維酮碘效果最佳，其他消毒劑排序結(jié)果依次為：微酸性電解水、氯己定、酸性氧化電位水、過氧化氫銀離子、臭氧溶液、二氧化氯、過氧化氫、蘆薈液和次氯酸鈉。

2.6 發(fā)表偏倚檢驗

納入研究基本在漏斗圖兩側(cè)對稱分布，可以認(rèn)為目前研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小，圖略。

表2 節(jié)點(diǎn)拆分模型分析直接比較與間接比較一致性[Log10 MD(95%CI)]

表3 不同消毒劑對DUWLs菌落數(shù)效果的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果聯(lián)賽表[Log10 MD(95%CI)]

表3(續(xù))

圖3 不同化學(xué)消毒劑對DUWLs消毒效果的累積排序概率圖

表4 不同化學(xué)消毒劑對DUWLs消毒效果的SUCRA值

3 討論

3.1 微酸性電解水對DUWLs的消毒效果優(yōu)于其他消毒劑

DUWLs中的微生物群落具有豐富的多樣性，不僅有已知的機(jī)會性致病菌，如軍團(tuán)菌、假單胞菌、不動桿菌、甲基桿菌等，還存在無法分類的未知菌群[19]。除浮游菌外，DUWLs管道內(nèi)壁還能形成平均厚度為25～35 μm的生物膜[20]，造成持續(xù)的微生物污染。使用消毒劑對DUWLs進(jìn)行定期或持續(xù)的消毒被認(rèn)為是目前解決DUWLs微生物污染最有效且簡便的方法之一[21]。由于常用消毒劑種類繁多，不同類別消毒劑之間的消毒效果尚未有統(tǒng)一定論?；诖?，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法比較不同消毒劑應(yīng)用于DUWLs的消毒效果，并對其進(jìn)行量化排序。由于原始文獻(xiàn)中生物膜的指標(biāo)多未進(jìn)行定量評價，故僅納入浮游菌菌落計數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)代表消毒效果。綜合網(wǎng)狀Meta結(jié)果和排序概率顯示，微酸性電解水對牙椅水路中細(xì)菌的消毒效果優(yōu)于其他消毒劑，酸性氧化電位水和過氧化氫銀離子消毒劑的消毒效果次之。雖然聚維酮碘和氯己定在排序概率中位列第一和第三，但由于涉及到的研究較少，聚維酮碘僅1篇，氯己定為2篇，得出的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果與其他消毒劑、蒸餾水和自來水之間的比較均不具有統(tǒng)計學(xué)差異，因此暫不認(rèn)為兩者比其他消毒劑更具優(yōu)勢。理想的DUWLs消毒劑應(yīng)具備以下特點(diǎn)：低毒性、廣譜抗菌、能清除生物膜、與水路系統(tǒng)材料兼容、低成本且易于操作[22]。然而，當(dāng)前所使用的消毒劑或多或少仍存在一定的缺點(diǎn)，尤其在清除生物膜上未達(dá)到理想的效果。目前我國大部分口腔門診仍采用市政自來水或含氯消毒劑進(jìn)行消毒，且使用方式不統(tǒng)一，國家層面尚未出臺相關(guān)規(guī)范或指導(dǎo)意見[23]。因此，本研究結(jié)果可為后續(xù)制定相關(guān)規(guī)范或指導(dǎo)意見提供一定的理論依據(jù)。

3.2 酸性氧化電位水及微酸性電解水和過氧化氫銀離子消毒劑在DUWLs中的應(yīng)用

酸性氧化電位水是將低濃度的氯化鈉溶液加入水中，并通過特殊裝置進(jìn)行電解而制成的消毒劑，具有廣譜和高效殺菌的能力，已被用于內(nèi)鏡清洗消毒、創(chuàng)口處理和口腔護(hù)理等[24]。覃迪生等[13]用酸性氧化電位水流動沖洗DUWLs 5 min后，凈水沖洗30 s，發(fā)現(xiàn)消毒后手機(jī)端水樣的細(xì)菌減少。但酸性氧化電位水性質(zhì)不穩(wěn)定，須現(xiàn)場制作和使用，且每次使用前需檢測其pH值和有效氯含量，以確保不對管道造成腐蝕和殺菌效果有效[24]。微酸性電解水又稱微酸性次氯酸水，是在酸性氧化電位水基礎(chǔ)上開發(fā)的新型消毒劑，其pH值接近中性，有效氯濃度相對較低，但同樣具有高效廣譜的殺菌效果，且理化性質(zhì)更穩(wěn)定[25]。馮巖等[7]研究得出有效氯含量10 mg/L的微酸性電解水可作為消毒劑應(yīng)用于DUWLs。Komachiya等[25]發(fā)現(xiàn)微酸性電解水可有效減少DUWLs管道內(nèi)壁生物膜的形成。本研究也證明了微酸性電解水在DUWLs消毒中的優(yōu)勢。過氧化氫銀離子消毒劑由過氧化氫與銀離子組成。其中，過氧化氫作為強(qiáng)氧化劑，殺菌力強(qiáng)，能夠通過改變微生物細(xì)胞的通透性屏障，破壞蛋白質(zhì)酶，導(dǎo)致微生物死亡，銀離子則具有增強(qiáng)過氧化氫殺菌效果和穩(wěn)定性的作用[26]。本研究納入的4篇文獻(xiàn)[8-9,11-12]涉及到過氧化氫銀離子消毒劑與次氯酸鈉的對比，兩者的直接比較均證明了其優(yōu)于次氯酸鈉，且安全性更高。過氧化氫銀離子消毒劑對高致病性軍團(tuán)菌的短時間殺滅率可達(dá)99.99%[27]。納米銀也被證明具有減少DUWLs生物膜形成的作用[28]。而且，納米銀在水中可完全分解，對水和環(huán)境無污染，具有環(huán)保性[11]。因此，過氧化氫銀離子消毒劑在DUWLs消毒中有一定的應(yīng)用前景。

3.3 局限性和啟示

納入RCT的方法學(xué)質(zhì)量偏低，10/12的文獻(xiàn)整體評估均為不確定風(fēng)險，僅1項研究報道了分配隱藏、實施者和結(jié)局測量盲法。納入的研究中各消毒劑的濃度、使用方法和作用時長不全相同，可能導(dǎo)致異質(zhì)性增加。本研究旨在探索消毒劑對牙椅水路的消毒效果，但水路生物膜的數(shù)據(jù)多無法進(jìn)行量化合并，因此僅納入結(jié)局指標(biāo)為菌落計數(shù)的RCT，未來研究可對生物膜的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一量化以便進(jìn)行合并統(tǒng)計分析。目前的原始研究涉及對各消毒劑的長期效果評估和比較較少，因此本研究僅納入短期消毒效果。本研究結(jié)果表明微酸性電解水對DUWLs的消毒效果優(yōu)于其他消毒劑，但仍需高質(zhì)量、大樣本的RCT進(jìn)行進(jìn)一步的證實。在實際臨床工作中，口腔醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合自身條件，綜合考慮各消毒劑的優(yōu)缺點(diǎn)再進(jìn)行決策，以明確最佳消毒方案。并且，還需要結(jié)合物理干預(yù)措施如凈化水源、安裝防回吸裝置等，實行定期動態(tài)水樣監(jiān)測，對DUWLs進(jìn)行有效管理，進(jìn)一步保障口腔治療用水的安全。