世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會

國際中醫(yī)臨床實踐指南 年齡相關(guān)性黃斑變性(以下簡稱“本指南”)的制定旨在進一步規(guī)范年齡相關(guān)性黃斑變性的中醫(yī)臨床診斷與治療,為國際中醫(yī)師臨床實踐提供年齡相關(guān)性黃斑變性的中醫(yī)藥治療策略與方法。本指南簡明實用,可操作性強,具有指導(dǎo)性、普適性和可參照性,可作為臨床實踐、診療規(guī)范和質(zhì)量評價的重要參考依據(jù)。

目前已發(fā)布的《中醫(yī)藥治療年齡相關(guān)性黃斑變性的臨床實踐指南》(2006版)、《中醫(yī)眼科常見病診療指南——年齡相關(guān)性黃斑變性》(2012版)、《中醫(yī)臨床診療指南釋義——年齡相關(guān)性黃斑變性》(2015版)自施行以來,對年齡相關(guān)性黃斑變性的中醫(yī)藥診療發(fā)揮了較好的指導(dǎo)作用。但既往指南限于條件,制定過程中多以專家共識作為推薦標準,國際認可度較低。隨著循證醫(yī)學(xué)研究在中醫(yī)藥領(lǐng)域的快速發(fā)展,證據(jù)級別較高的研究成果不斷涌現(xiàn),本指南在既往指南基礎(chǔ)上,在證據(jù)級別較高的中醫(yī)藥治療年齡相關(guān)性黃斑變性高質(zhì)量研究中篩選出安全可靠、便于推廣的治療方法,以提高中醫(yī)藥治療年齡相關(guān)性黃斑變性的臨床療效。

本指南是依據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)、特定的方法制定出的聲明性文件。在臨床實踐中,醫(yī)師可參考本指南并結(jié)合患者具體情況進行個體化治療。

本指南起草程序遵循了世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會發(fā)布的《世界中聯(lián)國際組織標準管理辦法》和《標準制定和發(fā)布工作規(guī)范》(SCM 0001-2009)。本指南由世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會發(fā)布,版權(quán)歸世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會所有。請注意本指南的某些內(nèi)容可能涉及專利。本指南的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。

1 范圍

本指南規(guī)定了年齡相關(guān)性黃斑變性的診斷、辨證和治療基本要求。本指南適用于中醫(yī)眼科、中西醫(yī)結(jié)合眼科臨床醫(yī)師對年齡相關(guān)性黃斑變性的診斷和治療依據(jù),西醫(yī)眼科醫(yī)師和其他學(xué)科中醫(yī)師可參照本指南中的相關(guān)內(nèi)容。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對于本指南的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅注日期的版本適用于本指南;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版)適用于本指南。《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)；《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 證候部分》(GB/T 16751.2-1997)；《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 治法部分》(GB/T 16751.3-1997);《中醫(yī)藥治療年齡相關(guān)性黃斑變性的臨床實踐指南》(2006年版);《中醫(yī)眼科常見病診療指南——年齡相關(guān)性黃斑變性》(2012年版);《中醫(yī)臨床診療指南釋義——年齡相關(guān)性黃斑變性》(2015年版);《中醫(yī)基本名詞術(shù)語中英對照國際標準》(SCM 2-2007)。

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本指南。年齡相關(guān)性黃斑變性:患者年齡多為50歲以上,雙眼先后或同時發(fā)病,以進行性中心視力下降、視物變形和中心暗點為主要癥狀[1-3]。注1:年齡相關(guān)性黃斑變性(Age-related Macular Degeneration,AMD),又稱為老年性黃斑變性,臨床上根據(jù)其眼底病變分為干性(或稱萎縮性、非新生血管性)和濕性(或稱滲出性、新生血管性)2種類型[2,4]。注2:中醫(yī)學(xué)根據(jù)癥狀將本病歸屬于“視瞻昏渺”“視直如曲”等范疇[5-9]。

4 診斷

4.1 病史 流行病學(xué)調(diào)查及許多研究發(fā)現(xiàn),AMD發(fā)病和下列因素相關(guān):年齡、吸煙、長期慢性光暴露、高血壓、營養(yǎng)代謝失調(diào)、心血管疾病及動脈硬化等,其中,年齡和吸煙是最主要的危險因素[10-16]。

4.2 臨床癥狀 單眼或雙眼中心視力減退,萎縮性AMD早期大多無任何癥狀,隨著病情進展,中心視力減退。滲出性AMD早期即出現(xiàn)視物模糊、視物變形,眼前中心暗點及閱讀困難,視力明顯減退且發(fā)展迅速,晚期因黃斑部出血及瘢痕形成,將嚴重損害視功能[2-5]。

4.3 檢查

4.3.1 眼底檢查

4.3.1.1 萎縮性或干性AMD 眼底可見黃斑區(qū)色素紊亂,中心凹光反射減弱或消失,后極部可見大小不一的黃白色類圓形玻璃膜疣,色素上皮增生或萎縮,晚期可呈現(xiàn)邊界清晰的地圖狀萎縮[3-4]。

4.3.1.2 滲出性或濕性AMD 眼底黃斑區(qū)中心凹或中心凹旁可見滲出及灰黃色的脈絡(luò)膜新生血管(Choroidal Neovascularization,CNV)病灶,并可伴有玻璃膜疣、色素斑塊、色素脫失、視網(wǎng)膜下積液、出血、水腫、脂質(zhì)滲出、視網(wǎng)膜色素上皮脫離(Pigment Epithelium Detachment,PED)、新生血管及盤狀瘢痕[2-4]。

4.3.2 其他檢查

4.3.2.1 熒光素眼底血管造影(Fluorescein Fundus Angiography,FFA) 適用于患者出現(xiàn)視物變形,或不能解釋的視物模糊或眼底發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮(Retinal Pigment Epithelial,RPE)隆起、視網(wǎng)膜下出血、硬性滲出等情況。在早期,造影可見玻璃膜疣的強熒光及色素脫失區(qū)窗樣缺損的強熒光,晚期因脈絡(luò)膜毛細血管萎縮而呈現(xiàn)弱熒光?？砂l(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下新生血管的滲漏,以及確定脈絡(luò)膜新生血管的類型、大小和定位[2-5]。

4.3.2.2 吲哚菁綠血管造影(Indocyanine Green Angiography,ICGA) 觀察脈絡(luò)膜循環(huán)的技術(shù),滲出性AMD可表現(xiàn)為熱點、異常粗大的脈絡(luò)膜血管、強熒光等。1)不含新生血管的漿液性PED可在脫離區(qū)呈弱熒光；2)典型的CNV可出現(xiàn)明確強熒光點或區(qū)域,晚期加亮或擴大,但仍能較好確定邊界的強熒光區(qū)；3)血管性PED可顯示CNV的早期強熒光,晚期染色和滲漏；4)瘢痕染色類似FFA,早期見多個無規(guī)則強熒光,伴有色素和(或)出血遮蔽熒光,晚期強熒光斑擴大,瘢痕組織染色[3-4]。

4.3.2.3 光學(xué)相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography,OCT) OCT可以確定視網(wǎng)膜下積液和視網(wǎng)膜增厚的程度,提供一些FFA與ICGA的補充信息。新生血管在OCT的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮/脈絡(luò)膜毛細血管層的反射光帶局限性增厚,可呈梭形或不規(guī)則形,邊界模糊。滲出和出血表現(xiàn)為漿液性和(或)出血性視網(wǎng)膜和(或)色素上皮脫離。瘢痕在OCT上表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮/脈絡(luò)膜毛細血管層的光帶局限性增厚,邊界較清楚,且反光增強,瘢痕上方的視網(wǎng)膜組織通常萎縮變薄[3-5]。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(Optical Coherence Tomography Angiography,OCTA)技術(shù)能夠清晰顯示CNV的形態(tài)變化,可作為臨床上CNV的診斷以及治療效果評估的可靠工具。

4.4 鑒別診斷

4.4.1 特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管 既往教科書及文獻稱之為中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,呈滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,伴有視網(wǎng)膜下新生血管,最終將導(dǎo)致黃斑部瘢痕形成。多為中青年人群發(fā)病,單眼居多,無性別差異。臨床表現(xiàn)為患眼視力下降、視物變形或視物變小。眼底可見黃斑區(qū)深層灰白浸潤病灶,圓形隆起,邊緣模糊,大小約1/4視盤直徑,周圍有點片狀、弧形或環(huán)形出血,視網(wǎng)膜下滲液,后期可見病灶周圍白色脂質(zhì)沉著[4-6]。

4.4.2 高度近視黃斑變性 多見于屈光度大于6.00 D或眼軸長度大于26 mm的高度近視患者,可有視力下降、視物變形及突然性視力障礙的表現(xiàn),或伴有閃光。眼底可出現(xiàn)豹紋狀改變、鞏膜后葡萄樣腫、漆紋樣裂紋及CNV等病理性改變。CNV可引起黃斑出血與瘢痕形成,多發(fā)生于-11.00 D至-25.00 D的近視人群[2-5]。

4.4.3 視網(wǎng)膜血管瘤樣增生 可有視物變形、視力下降的表現(xiàn)。眼底可見視網(wǎng)膜前或視網(wǎng)膜內(nèi)的多病灶性出血及視網(wǎng)膜色素上皮脫離下紅棕色或灰色不規(guī)則的條帶,由視盤呈放射狀發(fā)出,可以出現(xiàn)CNV引起的黃斑變性。?？梢娨暰W(wǎng)膜血管的曲張,系由于發(fā)生了視網(wǎng)膜血管和視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管的吻合所致。此點在AMD并不多見,為鑒別診斷之要點。在晚期病例,可見明顯的黃斑區(qū)機化膜形成。ICGA具有重要的診斷價值,在本病中晚期可見局灶的強熒光,即所謂“熱點”,在視網(wǎng)膜血管瘤樣增生患者中占70.6%[2-5]。目前有指南及專家共識將視網(wǎng)膜血管瘤樣增生定義為濕性AMD的一個亞型。

4.4.4 息肉樣脈絡(luò)膜血管病變 可無明顯的癥狀,若病變部位在黃斑區(qū)或附近,視力可突然下降,部分患者出現(xiàn)視物變形。30%～60%病例可見眼底多發(fā)性或單個橘紅色息肉狀病灶,眼底可見深層或視網(wǎng)膜前出血,可見一處或多處出血性或漿液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離。OCT檢查表現(xiàn)為PED尖峰、雙層征、PED切跡以及代表息肉的低反射腔，ICGA對診斷十分重要,可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜的異常分支血管網(wǎng)以及血管瘤樣擴張的結(jié)節(jié)[2-5]。目前有指南及專家共識將息肉樣脈絡(luò)膜血管病變定義為濕性AMD的一個亞型。

5 辨證

5.1 脾虛濕困證 視物變形,視物發(fā)暗,黃斑區(qū)色素紊亂,玻璃膜疣形成,中心凹反光消失,或黃斑出血、滲出及水腫;全身可兼見頭重如裹,食少納呆,大便溏薄,或畏寒肢冷,或無明顯兼證,舌質(zhì)淡,苔白膩或黃膩,脈弦或脈濡[4-5,17]。

5.2 陰虛火旺證 視物變形,視力突然下降,黃斑部可見大片狀新鮮出血;全身癥見口干欲飲,潮熱面赤,五心煩熱,盜汗多夢,腰酸膝軟,舌質(zhì)紅,苔少,脈數(shù)[4-5,18]。

5.3 痰瘀互結(jié)證 視物變形,視力下降,病情日久,眼底可見瘢痕形成及大片色素沉著;全身癥見倦怠乏力,納呆,頭痛眩暈,心悸,胸部脹悶不適,青紫舌或舌體有瘀斑,舌質(zhì)淡,苔薄白膩,脈弦滑[4-5,19]。

5.4 氣血虧虛證 視物變形,視力下降,病情日久,眼底可見玻璃膜疣,瘢痕形成及大片色素沉著;全身癥見神疲乏力,食少納呆,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細弱[4-5,20]。

5.5 肝腎陰虛證 視物欠清,視物變形,眼底黃斑部色素紊亂或脫失,中心凹光反射欠清或消失,周圍散在玻璃膜疣,晚期可見瘢痕及大片色素沉著;全身可伴有口干欲飲,腰酸膝軟,疲煩乏力,舌質(zhì)紅,苔少,脈細弱[21-26]。

6 治療

6.1 治療原則 中醫(yī)治療本病以補腎健脾、涼血化瘀、軟堅散結(jié)為主要原則。萎縮性AMD常以虛為主,虛中兼瘀,在補虛治療的同時兼以活血化瘀。濕性AMD在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長因子治療,可以獲得更佳的療效。

6.2 證與方藥

6.2.1 脾虛濕困證 治法:健脾利濕。方藥:參苓白術(shù)散(《太平惠民和劑局方》)加減，人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、桔梗、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、陳皮、澤蘭、益母草(證據(jù)級別:D。強推薦)。用法:每日1劑,水煎服,分2次服用[8,15,27-33]。

6.2.2 陰虛火旺證 治法:滋陰降火。方藥:生蒲黃湯(《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》)加減，生蒲黃、墨旱蓮、地黃、牡丹皮、荊芥炭、郁金、丹參、川芎、三七粉、夏枯草等(證據(jù)級別:D。強推薦)。用法:每日1劑,水煎服,分2次服用[8,15,34-39]。

6.2.3 痰瘀互結(jié)證 治法:軟堅散結(jié),化瘀祛痰。方藥:化堅二陳湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減，陳皮、制半夏、茯苓、炙甘草、白僵蠶、川黃連、浙貝母、當歸、姜黃、牡蠣、玄參、雞內(nèi)金、夏枯草等(證據(jù)級別:D。強推薦)。用法:每日1劑,水煎服,分2次服用[8,40-45]。

6.2.4 氣血虧虛證 治法:補益氣血。方藥:人參養(yǎng)榮湯(《三因極-病證方論》)加減，人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、白芍、當歸、熟地黃、黃芪、陳皮、桂心、五味子、遠志、生姜、大棗等(證據(jù)級別:D。強推薦)。用法:每日1劑,水煎服,分2次服用[8,15,46-50]。

6.2.5 肝腎陰虛證 治法:補益肝腎。方藥:杞菊地黃湯(《醫(yī)極》)加減，生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、枸杞子、菊花、牡丹皮、五味子等(證據(jù)級別:D。強推薦)。用法:每日1劑,水煎服,分2次服用[8,15,33,51-55]。

6.3 辨證選擇中成藥

6.3.1 參苓白術(shù)丸 用于脾虛濕困證,9 g/次,3次/d(專家共識。強推薦)[5,7,9]。

6.3.2 和血明目片 用于陰虛火旺證,5片/次,3次/d(專家共識。強推薦)[9,56-61]。

6.3.3 止血祛瘀明目片 用于陰虛火旺證,5片/次,3次/d(證據(jù)級別:B。強推薦)[9,62-64]。

6.3.4 二陳丸 用于痰瘀互結(jié)證,9 g/次,2次/d(專家共識。強推薦)[9,62-64]。

6.3.5 八珍丸 用于氣血虧虛證,1丸/次,2次/d(專家共識。強推薦)[5,7,9]。

6.3.6 杞菊地黃丸 用于肝腎陰虛證,8 g/次,3次/d(證據(jù)級別:C。強推薦)[5-9]。

6.3.7 明目地黃丸 用于肝腎陰虛證,8 g/次,3次/d(專家共識。強推薦)[5-9]。

6.4 針灸療法

6.4.1 體針

6.4.1.1 主穴 太陽、球后、睛明、四白、光明、瞳子髎、風池、承泣、攢竹、足三里、三陰交、養(yǎng)老等。

6.4.1.2 配穴 1)脾虛濕困證:腎俞、脾俞、足三里、三陰交、志室、太溪、復(fù)溜、曲骨。2)陰虛火旺證:絲竹空、翳風、翳明、腎俞、太沖、神門。3)痰瘀互結(jié)證:陽白、絲竹空、合谷、太沖、脾俞。4)氣血虧虛證:脾俞、肝俞、腎俞、太溪、關(guān)元。

6.4.1.3 施術(shù)原則 按照辨證論治原則取穴,針對主穴配穴,一般將眼周穴位和肢體穴位配合應(yīng)用。

6.4.1.3 施術(shù)法 每次選眶周穴位2～3個,遠端穴位2～3個,留針15～20 min,1次/d,10次為1個療程(證據(jù)級別:D,強推薦)。

6.4.2 耳針 取穴:眼、目1、目2、肝、腎(專家共識。強推薦)[65-67]。

主要起草單位:上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、美國國立衛(wèi)生院眼科研究所。

參與起草單位:山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院/附屬銀海眼科醫(yī)院、宜興眼科醫(yī)院、寧波市眼科醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、武漢愛爾眼科醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、西安市第四醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、云南大學(xué)附屬醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)、聊城眼科醫(yī)院、上海市中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、中山醫(yī)科大學(xué)眼科中心、江蘇省蘇北人民醫(yī)院、上海建工醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、山東省千佛山醫(yī)院、河北省眼科醫(yī)院、河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、香港大學(xué)、馬來西亞中醫(yī)針灸醫(yī)療中心、新加坡中華醫(yī)院、加拿大天泉中醫(yī)技術(shù)研究院、美國學(xué)習與視覺協(xié)會、美國俄亥俄州立大學(xué)、美國南卡羅來納大學(xué)、挪威圣·奧洛夫眼科診所、日中健康科學(xué)會。

提案人:謝立科。

參與起草人(按姓氏拼音排序):畢宏生、巢國俊、段俊國、馮俊、馮亞蘭、高健生、高云、宮媛媛、龔雁、郭承偉、韓冬梅、韓貫宇、郝小波、何慧琴、黃劍虹、黃潔、蔣沁、接傳紅、金明、雷曉琴、李傳課、李春霞、李慶生、李亞敏、梁鳳鳴、廖品正、劉靜、劉堃、劉紹燕、劉艷莉、陸秉文、羅旭昇、呂海江、龐龍、彭華、彭清華、秦虹、邱慶華、任春慧、舒婉婷、宋毅、宋正宇、蘇國輝(香港)、蘇晶、孫河、童念庭、王慧娟、王明芳、文峰、吳建鋒、解正高、徐慶、楊光、楊薇、楊迎新、楊永升、尹莉莉、喻京生、袁建樹、張滄霞、張風梅、張洪星、張俊秀、張銘連、張仁俊、張守康、趙健(香港)、周劍、周尚昆、莊曾淵。

馬來西亞:羅德權(quán)。

新加坡:林秋霞。

加拿大:于衛(wèi)東、周悅。

美國:馬文新、樊潔、吳比爾。

挪威:艾瑞克·維尼耶·歐爾霍恩、奧利·霍根·弗萊登隆德。

日本:劉曉非、仝選甫。

澳大利亞:劉熾京。

烏克蘭:維塔利·薩莫諾夫。

本指南經(jīng)倫理委員會審查未發(fā)現(xiàn)任何明確和本指南主題相關(guān)商業(yè)、專業(yè)或其他方面的利益,以及所有可能被本指南成果影響的利益沖突情況。

附錄A

(資料性)

證據(jù)評價及推薦原則

A.1證據(jù)評價和分級

參照推薦意見推薦、評估、發(fā)展和評價分級(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)方法[68],隨機對照試驗最初被定為高質(zhì)量證據(jù),其質(zhì)量可因5個因素下降,觀察性研究被定為低質(zhì)量證據(jù),其質(zhì)量可因3個因素上升,最終證據(jù)質(zhì)量被分為高、中、低、極低4級。

文獻篩選和評價過程由兩名評價員獨立進行,如雙方意見不一致,通過協(xié)商解決或由第三方裁決,具體內(nèi)容見表A.1。

表A.1 證據(jù)評價和分級

A.2推薦原則

由于中醫(yī)藥治療AMD文獻研究大多數(shù)存在報告內(nèi)容不全面、設(shè)計欠規(guī)范、辨證選方多樣、療效標準不統(tǒng)一等問題,使研究結(jié)果可信性低,因此本指南的推薦原則為結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論、文獻研究和專家經(jīng)驗等綜合考慮后制定,所有證據(jù)均需取得專家共識后方可列入推薦。推薦強度確定原則:凡是對某項治療措施強推薦人數(shù)超過總?cè)藬?shù)75%,則強推薦使用該治療措施;如果不推薦使用人數(shù)比例≥50%,則為不推薦;其他情況為弱推薦。