楊超健 馬超 解桐 張凱 王浩 馬軍

隨著人們對鍛煉的愈發(fā)重視以及對運(yùn)動的需求不斷提高，運(yùn)動系統(tǒng)疾病越來越多，肱二頭肌長頭腱 ( long head of the biceps tendon，LHBT ) 損傷是非常常見的運(yùn)動系統(tǒng)疾病，其癥狀主要表現(xiàn)為肘部屈曲力量的下降、壓痛及運(yùn)動相關(guān)的活動痛。LHBT 損傷大致可分為上盂唇前后( superior labrum anterior and posterior，SLAP ) 損傷、肌腱炎、脫位 / 半脫位、部分撕裂 / 斷裂。LHBT 與其毗鄰結(jié)構(gòu)有著緊密的聯(lián)系，筆者復(fù)習(xí)了 2000 年至 2021 年，關(guān)于LHBT 及其毗鄰結(jié)構(gòu)的文獻(xiàn)，探討 LHBT 的毗鄰結(jié)構(gòu)對其損傷的影響，以提高臨床醫(yī)師對 LHBT 病變的認(rèn)識。

一、LHBT 的解剖

肱二頭肌長頭肌腱既是關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，也是關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，其起源于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)和上盂唇，在盂肱關(guān)節(jié)外和肱二頭肌短頭匯合移行為一塊肌腹，遠(yuǎn)端止于橈骨結(jié)節(jié)。LHBT 長約 9 cm，最寬部分位于起點(diǎn)處，隨著向下的走行逐漸變窄。沿其走行可分為 3 個部分，關(guān)節(jié)內(nèi)部分：由盂上結(jié)節(jié)至結(jié)節(jié)間溝上界，這部分經(jīng)肩袖間隙穿出盂肱結(jié)節(jié)；腱鞘部分，即結(jié)節(jié)間溝內(nèi)滑膜包圍的部分，結(jié)節(jié)間溝的上方為肱骨橫韌帶 ( transverse humeral ligament，THL )，下方為起穩(wěn)定作用的軟組織滑車系統(tǒng) ( Pulley )，外側(cè)壁為大結(jié)節(jié)，內(nèi)側(cè)壁為小結(jié)節(jié)，Pulley 結(jié)構(gòu)是由肌腱解韌帶組成的吊索樣結(jié)構(gòu)，由盂肱上韌帶 ( superior glenohumeral ligament，SGHL )、喙肱韌帶 ( coracohumeral ligament，CHL )、岡上肌腱 ( supraspinatus tendon，SST ) 和肩胛下肌腱 ( subscapularis tendon，SSC ) 組成；關(guān)節(jié)外部分，由結(jié)節(jié)間溝下界到肌腱肌肉移行處，在此處 LHBT 通過胸大肌肌腱下方，胸大肌肌腱起到了穩(wěn)定其走行的作用。Sarmento的研究表明，LHBT 最常見出現(xiàn)損傷的部位位于起點(diǎn)處及結(jié)節(jié)間溝內(nèi)部分。并且，Mazzocca 等通過組織形態(tài)學(xué)的比較發(fā)現(xiàn)，LHBT 近端段比遠(yuǎn)端部分顯示更多退行性變化的跡象。LHBT 近端血供由旋肱前動脈升支提供，遠(yuǎn)端由肱動脈與肱深動脈通過肌腱分支供血，前上盂唇及結(jié)節(jié)間溝內(nèi)部分無血供。因此，這部分損傷后較難恢復(fù)，并且更容易向更壞的方向發(fā)展。

二、LHBT 的生物力學(xué)

基于生物力學(xué)的尸體研究表明，LHBT 起到了肩部被動穩(wěn)定作用，主要表現(xiàn)在限制肱骨頭向前、向上移動，避免發(fā)生肩關(guān)節(jié)前上撞擊，但在正常人群中，其對肩部的動態(tài)穩(wěn)定作用可以忽略不計。目前的研究認(rèn)為 LHBT 是一個強(qiáng)有力的前臂旋后肌，但是一個較弱的曲肘肌腱。因此，在前臂旋后狀態(tài)下，LHBT 更易受損傷，此狀態(tài)下的LHBT 主要依靠 Pulley 結(jié)構(gòu)維持穩(wěn)定。

三、LHBT 損傷的病因及發(fā)病機(jī)制

目前研究發(fā)現(xiàn)肩部的牽拉、壓縮、扭轉(zhuǎn)和剪切力均與 SLAP 損傷的發(fā)生密切相關(guān)，其形成機(jī)制可能包括：( 1 ) 投擲運(yùn)動后的減速階段對 LHBT 造成了離心負(fù)荷，使得其止點(diǎn)處受到反復(fù)的牽拉損傷；( 2 ) 在臂外展時跌倒，肩胛盂上關(guān)節(jié)面受壓；( 3 ) 肩關(guān)節(jié)外展、外旋時產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力。這些大部分是由急性損傷引起的。關(guān)于 LHBT 肌腱炎的發(fā)病機(jī)制主要有兩種可能，即退變和炎癥反應(yīng)。許多學(xué)者認(rèn)為 LHBT 損傷是由于種種因素加速了這兩種機(jī)制，包括機(jī)械性的反復(fù)摩擦、牽引和旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致 LHBT 炎癥的產(chǎn)生，加速其退變過程。因此，LHBT 的毗鄰結(jié)構(gòu)是影響其損傷的重要因素。

四、LHBT 的毗鄰結(jié)構(gòu)

1. Pulley 結(jié)構(gòu)：Pulley 結(jié)構(gòu)是由肌腱解韌帶組成的吊索樣結(jié)構(gòu)，由 SGHL、CHL、SST 和 SSC 組成，其作用是在 LHBT 進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝之前穩(wěn)定其走向，Walch 等提出 Pulley 結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定會導(dǎo)致近端 LHBT 的應(yīng)力和拉力增加，從而促進(jìn)肌腱內(nèi)部的退行性變化。

SGHL / CHL 復(fù)合體：Arai 等研究發(fā)現(xiàn)，SGHL 纖維朝向 LHBT 的方向可以承受外側(cè)旋轉(zhuǎn)區(qū)間的前剪切力，說明 SGHL 最重要的功能是穩(wěn)定 LHBT 的關(guān)節(jié)內(nèi)走向。Schaeffeler 等通過對肩關(guān)節(jié) MRA 的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SGHL 在 MRA 中顯示為不可見或不連續(xù)時，3 位觀察者在關(guān)節(jié)鏡下可見 Pulley 出現(xiàn)病變的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于 75%，且 LHBT 出現(xiàn)不同程度的脫位及半脫位，單獨(dú) SGHL 損傷的發(fā)生率僅為 29%。CHL 作為 Pulley 結(jié)構(gòu)的一部分，構(gòu)成轉(zhuǎn)子間的頂部，起到肩關(guān)節(jié)外展、外旋時對LHBT 的穩(wěn)定作用，并且其厚度越厚，對外旋的限制就越大。目前對于 CHL 的研究仍較少，不同人種中 CHL 也存在較大差異。

盂肱中韌帶 ( medial glenohumeral ligament，MGHL )：MGHL 是一個扁平狀結(jié)構(gòu)，起源于肩胛骨，位于 SGHL 與盂肱下韌帶 ( inferior glenohumeral ligament，IGHL ) 之間，止于 SSC，是目前爭議較多的韌帶，它存在較大的個體差異性，Collotte 等通過 108 例的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn) 98% 的患者都存在近乎一致的 MGHL，B?chler 等通過對 300例關(guān)節(jié)鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn) 88% 的患者存在 MGHL，且 43% 位于 SGHL 與 IGHL 之間，7% 聯(lián)合于 LHBT，29% 聯(lián)合于SGHL。72% 的病例為扁平型，19% 為條索型。目前研究表明，MGHL 仍是起到維持 LHBT 穩(wěn)定的作用。

肩胛下?。杭珉蜗录≡诩绮抗δ苤芯哂兄匾淖饔?，它與岡上肌前方結(jié)合，維持肩袖的正常功能，SSC 的最上部附著在肱骨小結(jié)節(jié)的上部邊緣，延伸到肱骨的小窩構(gòu)成 Pulley 結(jié)構(gòu)的一部分。在肩胛下肌至少部分損傷的情況下，LHBT 與其關(guān)節(jié)側(cè)肩胛下肌之間可發(fā)生病理接觸，在進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝前有一個 30° 轉(zhuǎn)彎，Mazzocca 等的研究發(fā)現(xiàn)，LHBT 在此處受到最大的應(yīng)力及剪切力，肩胛下肌損傷后，LHBT 發(fā)生退變和內(nèi)側(cè)脫位的概率增大。Godenèche 等通過對 218 例肩胛下肌撕裂患者的研究發(fā)現(xiàn)，僅有 20% 患者的 LHBT 是正常的，74% 患者的結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁出現(xiàn)損傷，同時 74% 患者的 SGHL / CHL 復(fù)合體出現(xiàn)損傷，而 54 例 SGHL / CHL 復(fù)合體正常的患者中有 25 例的 LHBT 仍出現(xiàn)損傷，通過進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，其中 23 例的結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁出現(xiàn)損傷。Sakurai 等的研究中也表明，SSC 的病理改變大多發(fā)生在 SSC 的關(guān)節(jié)側(cè)。在這種關(guān)節(jié)側(cè)不完全撕裂的標(biāo)本中，結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁的高度降低，可能更容易發(fā)生 LHBT 的半脫位或脫位。Ulucakoy等通過比較 200 例患者的 MRI 及鏡下情況得出，肩胛下肌撕裂情況是影響 LHBT 穩(wěn)定性的重要因素。Kim 等研究的內(nèi)容是 LHBT 的相鄰組織對其遠(yuǎn)端張力的影響，在這些相鄰組織中，肩胛下肌撕裂是對其遠(yuǎn)端張力影響最大的因素。并且 Phornphutkul 等通過研究肩、肘和前臂位置對 LHBT 偏移的影響中得出：在肩關(guān)節(jié) 30° 的外展和前屈，肘關(guān)節(jié)完全伸展，前臂完全旋前的情況下，LHBT 偏移位置最大，在這種體位下，LHBT 主要向內(nèi)側(cè)偏移，而這個方向的偏移主要依靠肩胛下肌來限制其活動。

岡上肌：岡上肌與 LHBT 是兩個穩(wěn)定肱骨頭的基本結(jié)構(gòu)，同時岡上肌作為 Pulley 結(jié)構(gòu)的一部分起到穩(wěn)定 LHBT 的作用，Singaraju 等研究表明，岡上肌撕裂與 LHBT 損傷有 78.5% 的相關(guān)性。由于 LHBT 處于岡上肌的前下方，當(dāng)岡上肌撕裂后將進(jìn)一步使其在肱骨頭和肩峰之間發(fā)生撞擊，局部反復(fù)的撞擊、摩擦最終導(dǎo)致 LHBT 的撕裂。

THL：THL 覆蓋于結(jié)節(jié)間溝的頂部，主要起穩(wěn)定LHBT 在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的作用。目前爭議較多的是 THL 是否能作為一個獨(dú)立結(jié)構(gòu)，有些學(xué)者認(rèn)為其只是肩胛下肌、岡上肌和 CHL 纖維的延續(xù)。但確實(shí)存在這么一段纖維筋膜覆蓋在結(jié)節(jié)間溝的頂部，起著穩(wěn)定 LHBT 的作用。并且組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，THL 內(nèi)存在游離神經(jīng)末梢，這表明其可能是一個潛在的肩痛來源。

2. 結(jié)節(jié)間溝：Gilcreest將結(jié)節(jié)間溝描述為“骨纖維隧道”底部是骨性的溝底，兩側(cè)為大小結(jié)節(jié)，頂部覆蓋著 THL 以及部分 Pulley 結(jié)構(gòu)，內(nèi)部由滑膜包繞，以此來穩(wěn)定 LHBT。Taylor 等將骨水泥注入枕骨槽，隨后發(fā)現(xiàn)枕骨隧道是一個封閉的空間，該隧道可分為三個不同的區(qū)域：第 1 區(qū)，從肱骨近端關(guān)節(jié)邊緣到 SSC 遠(yuǎn)端邊緣；第2 區(qū)，從 SSC 遠(yuǎn)端邊緣到胸大肌肌腱近端邊緣；第 3 區(qū)，胸下區(qū)域。第 1 區(qū)和第 2 區(qū)在組織學(xué)上相似，包括緊密的滑膜，因此手術(shù)中若要處理結(jié)節(jié)間溝，需對 2 區(qū)進(jìn)行與 1 區(qū)同樣的處理。結(jié)節(jié)間溝與 LHBT 面積差在第 3 區(qū)和第 2 區(qū)之間縮小，在胸大肌近端水平形成瓶頸區(qū)，其中第 3 區(qū)為 66%，第 2 區(qū)為 51%，意味著 LHBT 從 2 區(qū)到 3 區(qū)后，LHBT 在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)有更大的活動空間，更易受到損傷。Cardoso 等也對結(jié)節(jié)間溝的橫截面積 ( cross sectional area，CSA ) 進(jìn)行了測量，正常人群的平均 CSA 為( 16.6±4.5 ) mm，LHBT 異?；颊叩钠骄?CSA 為 ( 19.1±7.1 ) mm，雖然患者組的平均 CSA 要大于正常組，但結(jié)果是無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但作者僅從最大深度平面來測量 CSA，然而結(jié)節(jié)間溝在其形態(tài)上有很大變異性，因此測量出的結(jié)果尚有待商榷。但仍觀察到，LHBT 在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的活動空間越大，其受損失的可能性就越高。Yoo 等和 Atsushi 等通過測量結(jié)節(jié)間溝的形態(tài)發(fā)現(xiàn)，較淺的深度、較大的開口角和較小的內(nèi)側(cè)角以及結(jié)節(jié)間溝內(nèi)骨刺是LHBT 損傷的危險因素。但在結(jié)節(jié)間溝形態(tài)這一方面有較大的爭議，William的研究表明在打磨或加深結(jié)節(jié)間溝后，LHBT 的撕裂率并無顯著下降。Wafae 等的研究測量了 50 例患者，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)間溝的長度與 LHBT 損傷無明顯關(guān)系。Ulucakoy 回顧性分析 200 例患者結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)形態(tài)得出，結(jié)節(jié)間溝形態(tài)對 LHBT 穩(wěn)定性沒有相關(guān)性。Ward 等通過對結(jié)節(jié)間溝進(jìn)行 3D 建模發(fā)現(xiàn)，深窄和寬淺的結(jié)節(jié)間溝都是 LHBT 損傷的危險因素，表面越粗糙的結(jié)節(jié)間溝LHBT 損傷發(fā)生的可能性越大，并且證明了 Yoo 的猜想。

3. 肩峰：肩峰下撞擊綜合征是由于解剖或動力學(xué)原因，在肩關(guān)節(jié)上舉或外展活動時，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與嗦肩弓間反復(fù)摩擦、撞擊而產(chǎn)生的一種以慢性肩部疼痛為主要表現(xiàn)的癥狀。反復(fù)的撞擊可能導(dǎo)致滑囊、肌腱損傷、退變，甚至發(fā)生肌腱斷裂，其中就包括岡上肌與 LHBT。發(fā)生撞擊的原因主要與肩峰前外緣形態(tài)異常，肱骨大結(jié)節(jié)骨贅形成等因素有關(guān)。目前還有研究表明，在 LHBT 損傷后，肩峰撞擊產(chǎn)生的概率增加，其可能原因是失去了LHBT 對肱骨頭的限制作用。

4. 上關(guān)節(jié)囊：肩關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)囊起于肩胛盂上方，止于肱骨大結(jié)節(jié)，起到穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的作用，防止肱骨頭朝各個方向移位，上關(guān)節(jié)囊撕裂后，其維持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定的水平力偶遭到破壞，肩峰下壓力及肱骨頭上移程度增加，肩袖間隙變窄后，進(jìn)一步加重了 LHBT 的磨損。但這方面也尚存在爭議，Kane 等的研究顯示，重建上關(guān)節(jié)囊后，在靜態(tài)及外展?fàn)顟B(tài)下，上關(guān)節(jié)囊并沒有明顯下壓肱骨頭的作用，他們推測重建上關(guān)節(jié)囊后功能的改善是由于肩部一系列組織的作用。

總之，LHBT 的毗鄰結(jié)構(gòu)紊亂是其損傷的主要原因，目前認(rèn)為軟組織結(jié)構(gòu)，例如 Pulley，對 LHBT 的影響要大于結(jié)節(jié)間溝這類骨組織。其中研究最多的為肩胛下肌，通過 PubMed 檢索到 86 篇關(guān)于肩胛下肌與 LHBT 損傷相關(guān)性的文章，其損傷會導(dǎo)致整個 Pulley 結(jié)構(gòu)的紊亂，并且影響 LHBT 的穩(wěn)定性。而結(jié)節(jié)間溝多由于其原始形態(tài)的異常來影響 LHBT，結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的損傷仍是目前研究的熱點(diǎn)。Taylor 等通過多因素有序 Logistic 回歸分析得出，結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)骨刺和肩胛下肌撕裂是 LHBT 損傷的重要預(yù)測因素。對于存在 Pulley 結(jié)構(gòu)損傷以及結(jié)節(jié)間溝形態(tài)異常的患者，術(shù)中處理 LHBT 仍是有必要的，Lee 等的研究表明，即使在成功的肩袖修補(bǔ)術(shù)后，未經(jīng)治療的無癥狀 LHBT 確實(shí)顯示形態(tài)變化，其肱二頭肌溝內(nèi) LHBT 的CSA 增加，更易出現(xiàn) LHBT 病變。且在肩袖修補(bǔ)術(shù)中不對LHBT 進(jìn)行處理，即使修復(fù)了撕裂的肩袖，術(shù)后可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛不緩解甚至更差的結(jié)果。