任宇坤，張晴，張瓊，楊素清，安月鵬

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

銀屑病是一種在遺傳基因支配下，多種免疫因素介導(dǎo)的慢性、炎癥性、復(fù)發(fā)性皮膚疾病，其在臨床的長病程、高復(fù)發(fā)、難痊愈特性，已成為患者遠(yuǎn)期治療的棘手難題。目前，傳統(tǒng)內(nèi)治方法停藥后約1～12個(gè)月內(nèi)皮損會(huì)再次發(fā)生，外治方法復(fù)發(fā)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短?，F(xiàn)有研究表明，銀屑病皮損的復(fù)發(fā)多集中在原皮損消退部位，這種原位復(fù)發(fā)的特征與皮損組織中被激活的組織駐留記憶T細(xì)胞（T）密切相關(guān)，其主要分泌的因子白細(xì)胞介素（IL）-17在銀屑病發(fā)生和復(fù)發(fā)機(jī)制中均占據(jù)重要地位。近年來出現(xiàn)的針對IL-17的生物制劑如司庫奇尤單抗、伊西貝單抗、比美吉珠單抗等均顯示出卓越療效，但仍存在停藥后不同程度復(fù)發(fā)的弊端。因此，發(fā)揮中醫(yī)辨治優(yōu)勢，并與西醫(yī)微觀機(jī)制結(jié)合，尋找阻斷銀屑病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因子、提高患者遠(yuǎn)期療效的方法是該病治療的重要目標(biāo)。課題組持續(xù)開展蜈蚣敗毒飲治療銀屑病機(jī)制的研究，該方劑由全國名老中醫(yī)王玉璽基于“毒”“瘀”理論創(chuàng)立，通過一系列臨床及實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)其對銀屑病患者具有較好的遠(yuǎn)期療效，并在一定程度上降低復(fù)發(fā)率。課題組在以Th17細(xì)胞及其分泌因子IL-17、IL-23的研究過程中發(fā)現(xiàn)其良好的調(diào)控趨勢。本研究通過比較初發(fā)型、復(fù)發(fā)型尋常型銀屑病患者的皮損狀態(tài)及血清IL-17水平，探索蜈蚣敗毒飲可能的作用靶點(diǎn)，為臨床復(fù)發(fā)型銀屑病的辨治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月－2022年1月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科門診尋常型銀屑病患者350例，其中初發(fā)型82例、復(fù)發(fā)型268例，根據(jù)就診時(shí)血分證候特點(diǎn)分為血熱證、血燥證、血瘀證，以患者就診先后順序附以隨機(jī)數(shù)字表中查詢的連續(xù)3位數(shù)字，規(guī)定偶數(shù)入治療組、奇數(shù)入對照組。觀察過程脫落患者6例，最終實(shí)際完成344例，其中男性175例、女性169例，初發(fā)型80例、復(fù)發(fā)型264例，血熱證177例、血燥證56例、血瘀證111例。2組初發(fā)型、復(fù)發(fā)型各血分證候患者的年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 初發(fā)型、復(fù)發(fā)型尋常型銀屑病患者不同證型2組一般資料比較

同時(shí)，初發(fā)型與復(fù)發(fā)型銀屑病患者存在不同分布優(yōu)勢的血分證候，初發(fā)型以血熱證患者為主，復(fù)發(fā)型以血熱證、血瘀證為主，一定程度上顯示出血分證候特征由初發(fā)型的血熱證向復(fù)發(fā)型的血瘀證的轉(zhuǎn)化。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（HZYLLKY202011352）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國臨床皮膚病學(xué)》制定尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)。①皮損特點(diǎn)：炎性紅色丘疹，可為粟粒、綠豆大小，或融合成片，邊界清楚，基底浸潤，上覆銀白色鱗屑；②發(fā)病部位：可累及全身各處，但以頭皮、四肢伸側(cè)多見；③病程分期：分為進(jìn)行期、靜止期、退行期；④好發(fā)季節(jié)：一般冬重夏輕；⑤發(fā)病誘因：扁桃體炎、咽炎、外傷、飲食不節(jié)等均可誘發(fā)；⑥家族遺傳：部分患者伴家族遺傳病史；⑦特殊體征：薄膜現(xiàn)象（+），點(diǎn)狀出血現(xiàn)象（+），束狀發(fā)（+），頂針箍樣甲改變（+），進(jìn)行期可見同形反應(yīng)（+）。

初發(fā)型即為首次發(fā)現(xiàn)銀屑病的皮疹表現(xiàn)并經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷者。復(fù)發(fā)型為發(fā)生≥2次的銀屑病皮疹表現(xiàn)，同時(shí)參照文獻(xiàn)[13]明確診斷。①緩愈型：銀屑病發(fā)作后可完全消退，持續(xù)15年以上再復(fù)發(fā)；②間歇發(fā)作型：皮疹間隔多年偶有復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)后皮疹可完全消退或僅留有少量皮疹；③頻發(fā)局限型：初發(fā)后皮疹每年均有復(fù)發(fā)，但每次發(fā)作時(shí)皮疹總量不多，僅局限于身體某幾個(gè)部位；④頻發(fā)泛發(fā)稀疏型：皮疹反復(fù)發(fā)作，頻率較高，發(fā)作時(shí)皮疹分布廣泛，但密度較為稀疏；⑤頻發(fā)泛發(fā)重型：皮疹反復(fù)發(fā)作，頻率極高，發(fā)作時(shí)皮疹數(shù)量眾多，分布范圍廣泛。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《尋常型銀屑病（白疕）中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南（2013版）》制定中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。①血熱證：皮損鮮紅，新皮疹不斷增多或迅速發(fā)展，伴心煩易怒，便干溲赤，舌質(zhì)紅或絳，脈弦滑或數(shù)；②血燥證：皮損淡紅，鱗屑干燥，伴口干咽燥，舌質(zhì)淡，少苔或薄白苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)；③血瘀證：皮損黯紅，肥厚浸潤，伴肌膚甲錯(cuò)，面色黧黑，唇甲色青，女性可伴月經(jīng)色黯，或夾血塊，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或細(xì)緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述尋常型銀屑病西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的初發(fā)型或復(fù)發(fā)型；②符合上述1種中醫(yī)辨證；③患者依從性良好，能夠配合完成整體臨床試驗(yàn)；④患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①膿皰型、關(guān)節(jié)型、紅皮病型銀屑病患者；②妊娠期或哺乳期女性；③已知對本研究使用的藥物或相似成分過敏者；④合并嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病、精神類疾病等不適合進(jìn)行本研究者；⑤合并其他皮膚疾病影響銀屑病皮疹觀察與評價(jià)者；⑥近1個(gè)月接受過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、光化學(xué)療法等治療者；⑦正在參加其他藥物臨床觀察者。

1.5 治療方法

治療組予蜈蚣敗毒飲（蜈蚣3 g，烏梢蛇30 g，紫草30 g，土茯苓30 g，鬼箭羽30 g，甘草10 g），藥物常規(guī)浸泡，煎煮2次，取汁300 mL，混勻后分為2份，早晚餐后30 min溫服150 mL，每日1劑，連續(xù)4周。

對照組予復(fù)方甘草酸苷片[主要成分：甘草酸苷、甘氨酸、蛋氨酸，日本米諾發(fā)源制藥株式會(huì)社，衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司分裝，批號200822]，2片/次，3次/d，三餐后溫水送服，連續(xù)4周。

患者自覺瘙癢可適量外用凡士林；試驗(yàn)期間忌食辛辣腥發(fā)之物；適度勞作，避免外感，調(diào)暢情志。

1.6 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)

1.6.1 銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)

采用銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）分別評價(jià)患者治療前及治療1、2、4周的皮損情況，觀察同類型、同證候患者治療過程中PASI變化，并比較同一血分證候的治療組和對照組患者在治療不同時(shí)點(diǎn)的PASI。

1.6.2 臨床療效評價(jià)

參照《中醫(yī)皮膚科常見病診療指南》制定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，療效判定參照治療前后PASI變化量（ΔPASI），ΔPASI變化率（%）=（治療前PASI分值-治療后PASI分值）÷治療前PASI分值×100%。臨床治愈：ΔPASI變化率≥90%；顯效：90%＞ΔPASI變化率≥60%；有效：60%＞ΔPASI變化率≥20%；無效：ΔPASI變化率＜20%。總有效率（%）=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6.3 血清白細(xì)胞介素-17檢測與評價(jià)

ELISA檢測初發(fā)型、復(fù)發(fā)型尋常型銀屑病患者治療前后血清IL-17水平。晨起取患者空腹靜脈血3 mL，置于非抗凝管，4℃、1000×離心20 min，取上清液，放置于-80℃冰箱中保存?zhèn)溆?，檢測時(shí)在酶標(biāo)儀450 nm波長處測定吸光度，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣本濃度，按照IL-17試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司，ml035984）說明書進(jìn)行檢測。觀察同類型、同證候患者及2組同一血分證候患者治療前后血清IL-17水平。

1.6.4 初發(fā)型與復(fù)發(fā)型的對比評價(jià)

計(jì)算治療組銀屑病患者治療前后ΔPASI與IL-17變化量（ΔIL-17），對比分析在同一血分證候的基礎(chǔ)上，初發(fā)型銀屑病患者與復(fù)發(fā)型銀屑病患者上述2項(xiàng)指標(biāo)的差異性，從而分析蜈蚣敗毒飲干預(yù)初發(fā)型與復(fù)發(fā)型患者的療效和機(jī)制差異及其作用優(yōu)勢證候。同時(shí)，整體對比分析初發(fā)型和復(fù)發(fā)型患者在不考慮血分證候分類的前提下，蜈蚣敗毒飲的干預(yù)療效和機(jī)制差異。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 初發(fā)型患者銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)及臨床療效比較

對于初發(fā)型銀屑病患者，治療組和對照組不同血分證候的PASI均降低（＜0.05，＜0.01），且不同組別的起效時(shí)間均為治療2周；在治療2周時(shí)，治療組血熱證和血瘀證的PASI均低于對照組（＜0.05）；在治療4周時(shí)，治療組對于血熱證、血瘀證的降低作用最為顯著（＜0.01），其效果均顯著優(yōu)于對照組（＜0.01），對于血燥證的PASI亦有一定改善作用（＜0.05），但其降低作用與對照組相似；整體分析2組臨床療效，治療組血熱證與血瘀證的臨床療效均優(yōu)于對照組（＜0.05），治療組對于血燥證的臨床療效與對照組相似。見表2、表3。

表2 2組初發(fā)型尋常型銀屑病不同證候患者治療前后PASI比較（±s，分）

表3 2組初發(fā)型尋常型銀屑病不同證候患者臨床療效比較（例）

2.2 復(fù)發(fā)型患者銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)及臨床療效比較

對于復(fù)發(fā)型銀屑病患者，治療組和對照組不同血分證候的PASI均降低（＜0.05，＜0.01）；治療1周時(shí)，治療組即表現(xiàn)出對PASI顯著的下調(diào)作用（＜0.05）；治療2周時(shí)，2組PASI均改善（＜0.05，＜0.01），但治療組對于3種證候患者的調(diào)控均優(yōu)于對照組（＜0.05，＜0.01）；治療4周時(shí)，治療組PASI下降顯著優(yōu)于對照組（＜0.01）。見表4。2組臨床療效比較，治療組血熱證、血燥證、血瘀證的臨床療效均優(yōu)于對照組（＜0.05），見表5。

表4 2組復(fù)發(fā)型尋常型銀屑病不同證候患者治療不同時(shí)點(diǎn)PASI比較（±s，分）

表5 2組復(fù)發(fā)型尋常型銀屑病不同證候患者臨床療效比較（例）

2.3 初發(fā)型、復(fù)發(fā)型尋常型銀屑病患者治療前后血清IL-17水平比較

初發(fā)型銀屑病患者不同血分證候IL-17水平相似。治療組治療后血清IL-17水平降低，血熱證、血瘀證患者下降更顯著（＜0.01），血燥證降低作用與對照組相似。復(fù)發(fā)型銀屑病患者發(fā)病時(shí)IL-17水平顯著升高，均數(shù)約為初發(fā)型患者2倍，治療組對各血分證候患者的血清IL-17降低作用均較為顯著（＜0.01），其作用效果均優(yōu)于對照組（＜0.01）。見表6、表7。

表6 2組初發(fā)型尋常型銀屑病不同證候患者治療前后血清IL-17水平比較（±s，ng/L）

表7 2組復(fù)發(fā)型尋常型銀屑病不同證候患者治療前后血清IL-17水平比較（±s，ng/L）

2.4 蜈蚣敗毒飲干預(yù)的初發(fā)型、復(fù)發(fā)型尋常型銀屑病患者ΔPASI和ΔIL-17比較

采用蜈蚣敗毒飲干預(yù)的初發(fā)型、復(fù)發(fā)型尋常型銀屑病患者的治療組，在不同血分證候中，復(fù)發(fā)型患者ΔPASI均顯著優(yōu)于初發(fā)型（＜0.01），且復(fù)發(fā)型患者血清ΔIL-17亦顯著大于初發(fā)型（＜0.01）；整體分析所有證候類型患者情況可見，復(fù)發(fā)型患者ΔPASI和ΔIL-17均較初發(fā)型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）；分析蜈蚣敗毒飲干預(yù)的初發(fā)型患者可見，血燥證患者ΔPASI和ΔIL-17低于指標(biāo)變化的均值（＜0.05），血熱證、血瘀證的變化情況相似；分析蜈蚣敗毒飲干預(yù)的復(fù)發(fā)型患者組別可見，不同血分證候患者ΔPASI及ΔIL-17的變化情況與均數(shù)相當(dāng)，無證候差異。見表8。

表8 治療組初發(fā)型、復(fù)發(fā)型尋常型銀屑病不同證候患者ΔPASI及ΔIL-17比較（±s）

3 討論

銀屑病復(fù)發(fā)率高是臨床疑難和棘手的問題，復(fù)發(fā)指在既往治療有效或治愈的群體患者中再次出現(xiàn)新生皮膚損害時(shí)的表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，諸多免疫細(xì)胞及因子途徑參與其中。①在已緩解的銀屑病皮損中仍存在分泌IL-22的CD4T細(xì)胞，其活躍水平仍處于高位狀態(tài)。②在復(fù)發(fā)的皮損組織中，標(biāo)記CD83的樹突狀細(xì)胞大量表達(dá)，且產(chǎn)生腫瘤壞死因子和誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶，均與銀屑病相關(guān)。③有炎性記憶功能的炎性小體可通過IL-1β和IL-18的作用參與復(fù)發(fā)過程，且黑色素瘤缺乏因子2型炎性小體可加強(qiáng)第二次攻擊時(shí)炎癥發(fā)生的記憶。④IL-36可誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞中IL-23基因表達(dá)，促進(jìn)IL-23到IL-17再到IL-36的擴(kuò)增，形成環(huán)路效應(yīng)，從而維持銀屑病慢性炎癥狀態(tài)。⑤銀屑病皮損反復(fù)在原皮損消退部位發(fā)生的關(guān)鍵因素源于T細(xì)胞介導(dǎo)的病理性的免疫記憶，目前被認(rèn)為是與銀屑病復(fù)發(fā)密切相關(guān)的T淋巴細(xì)胞亞群，其可在銀屑病發(fā)生后被激活而長期駐留在皮損組織區(qū)域，T細(xì)胞低遷移的特性使其長時(shí)間存在于皮損發(fā)生部位，當(dāng)各種因素導(dǎo)致其再次激活后，通過分泌關(guān)鍵致病細(xì)胞因子IL-17和IL-22引起皮損復(fù)發(fā)。同時(shí)，T細(xì)胞還可驅(qū)動(dòng)循環(huán)白細(xì)胞的募集并導(dǎo)致炎癥的反復(fù)發(fā)作，因此，通過對T細(xì)胞檢測或?qū)ζ潢P(guān)鍵分泌因子的研究，可作為評價(jià)銀屑病微觀治療效果、衡量藥物的遠(yuǎn)期療效、預(yù)測銀屑病皮損再次發(fā)生幾率的重要細(xì)胞指標(biāo)。

與此同時(shí)，IL-17作為Th17、T細(xì)胞分泌的最主要細(xì)胞因子，可激活角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生IL、趨化因子、趨化因子配體，促進(jìn)中性粒細(xì)胞的趨化及Th17細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的募集，也可通過刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子來促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和血管生成?？梢?，IL-17因子在銀屑病初發(fā)、復(fù)發(fā)過程中，分別以Th17細(xì)胞和T細(xì)胞作為其上游生成T淋巴細(xì)胞，具有重要的檢測參考價(jià)值。所以，檢測血清IL-17水平在分析銀屑病初發(fā)與復(fù)發(fā)的機(jī)制靶點(diǎn)差異、評估疾病嚴(yán)重程度、觀察藥物療效等方面具有重要意義。

在既往研究基礎(chǔ)上，課題組采用蜈蚣敗毒飲治療復(fù)發(fā)型銀屑病。在“毒”“瘀”立論基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深化銀屑病中醫(yī)病機(jī)在其復(fù)發(fā)環(huán)節(jié)中的動(dòng)態(tài)演變，強(qiáng)調(diào)毒邪潛藏、伏瘀再現(xiàn)在銀屑病反復(fù)過程中的關(guān)鍵作用。蜈蚣敗毒飲以蜈蚣之蟲品解毒為君；烏梢蛇以毒攻毒、通絡(luò)行瘀為臣；紫草、土茯苓、鬼箭羽三者清熱毒、化瘀毒為佐；甘草解百毒、和諸藥為佐使。通過清熱解毒之功使“毒”無所藏，以化瘀通絡(luò)之力使“瘀”阻無成，從而達(dá)到消散伏邪、病愈防復(fù)的作用。

由本研究結(jié)果可見，蜈蚣敗毒飲可明顯改善初發(fā)型、復(fù)發(fā)型尋常型銀屑病患者的PASI，對于復(fù)發(fā)型患者的起效時(shí)間更短，PASI下降程度更高，且蜈蚣敗毒飲對復(fù)發(fā)型患者各血分證候的干預(yù)作用無明顯差異，體現(xiàn)出從中醫(yī)“伏邪”辨治的角度，對于銀屑病復(fù)發(fā)病機(jī)闡述的理論可行性。同時(shí)亦可看出，對于初發(fā)型銀屑病患者，蜈蚣敗毒飲對血熱證、血瘀證患者的療效優(yōu)于血燥證，一方面驗(yàn)證了課題組既往從“熱毒”“血瘀”理論辨治銀屑病初發(fā)的理論優(yōu)勢，另一方面亦表現(xiàn)出雖證候相同，但在疾病病程發(fā)展的不同時(shí)期，藥物療效具有差異性，如何將毒、瘀、伏三者相互融合，描述銀屑病發(fā)生、發(fā)展、分型、復(fù)發(fā)的整體過程是有待探索的問題。在對血清IL-17水平的檢測方面，蜈蚣敗毒飲對于初發(fā)型、復(fù)發(fā)型患者IL-17具有相應(yīng)下調(diào)作用，尤其對復(fù)發(fā)型患者的下調(diào)程度較大，這與PASI的改善程度一致，理論上也與復(fù)發(fā)過程中皮損區(qū)T細(xì)胞的活躍程度和分泌水平相一致。同時(shí)，藥物對于初發(fā)型血燥證患者IL-17水平的調(diào)控作用一般，分析可能存在其他免疫途徑在不同的血分證候中占據(jù)不同的表現(xiàn)優(yōu)勢，是否可通過分析特異性的通路或靶點(diǎn)聯(lián)系相應(yīng)的血分證候，可作為今后研究銀屑病血分證候分類的切入點(diǎn)。

本研究初步對復(fù)發(fā)型尋常型銀屑病患者的皮損情況及IL-17的表達(dá)進(jìn)行研究，但樣本量有限，臨證血熱證患者居多，以及其他不同發(fā)病類型、不同血分證候樣本量的不可控性，導(dǎo)致在局部組別（如初發(fā)型血燥證、血瘀證，復(fù)發(fā)型血燥證）中存在樣本量較少的不足之處。今后將深入研究T細(xì)胞與IL-17因子及與PASI相關(guān)程度，以降低銀屑復(fù)發(fā)率。