丁濤，文偉，謝興林

1.漢中市中心醫(yī)院 a.計算機網(wǎng)絡中心；b.醫(yī)技預約中心，陜西 漢中 723000；2.西安交通大學 醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院，陜西 西安 710049

引言

隨著智慧醫(yī)院建設的不斷深入[1]，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展[2-3]，來自互聯(lián)網(wǎng)線上的患者診療業(yè)務不斷增長，線上患者線下檢查銜接成為影響互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展的痛點問題[4-5]。國家衛(wèi)健委《關于印發(fā)進一步改善服務醫(yī)療行動計劃的通知》[6]中明確要求建立科學預約診療制度，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，提升人民群眾就醫(yī)感受。如何做好線上患者線下預約診療、打通線上線下全流程服務、降低患者候診待檢壓力、優(yōu)化醫(yī)技檢查預約流程、有效縮短候診待檢時間，是實現(xiàn)慢病患者盡快復診、盡早治療的關鍵因素。丁德勝[7]的研究顯示，部分實體醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務尚未覆蓋診療服務全流程，未實現(xiàn)線上醫(yī)療服務與院內(nèi)醫(yī)療服務資源的有效整合、協(xié)同。吳琴琴等[8]在關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息交互相關研究中指出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實體醫(yī)院的線上線下互聯(lián)互通，值得進一步探究，也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展最為緊迫的任務。劉謙等[9]通過互聯(lián)網(wǎng)對疫情防控的支撐作用，提出構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務模式，打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的新型醫(yī)療服務體系。本研究從線上患者檢查預約入手，依托統(tǒng)一規(guī)范的預約資源池，構建預約占位理論模型，優(yōu)化檢查預約手段，實現(xiàn)線上患者檢查預約與線下排隊叫號、醫(yī)技檢查無縫融合，貫通患者服務流程，滿足慢病患者診療業(yè)務中復診檢查的預約需要，方便群眾就醫(yī)。

1 需求與難點分析

目前眾多的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上醫(yī)技開單與線下檢查業(yè)務系統(tǒng)對接不完善，在業(yè)務量小的情況下，醫(yī)院為更好地為線上患者提供服務，將線上開單的檢查項目在實體醫(yī)院內(nèi)部作為急診進行處理，或者直接“加塞”，插入線下醫(yī)技檢查隊列中?；颊叱志€上檢查申請到院內(nèi)醫(yī)技檢查登記窗口或?qū)г\臺排隊，確費、登記之后在醫(yī)技科室門口等待叫號、完成項目。手工處理預約過程，不同檢查項目需要患者多次往返醫(yī)技科室，增加人員流動和時間浪費，甚至造成檢查室門口擁擠、混亂；另外，不可預知的線上患者線下檢查流量，加劇了醫(yī)技科室工作壓力，導致科室預先工作安排被打亂。

1.1 預約需求

一體化檢查預約的需求來自患者、醫(yī)院兩個方面包括 ：① 患者在線上開單、繳費后，到達實體醫(yī)院時，要往返于多個分布在不同位置的檢查科室，很難形成時間與空間的邏輯歸集，并且要排隊、候診，特別是一些行動不便的患者，反復等待容易引起患者和家屬不滿；② 醫(yī)技科室人工處理預約信息過程繁瑣，手工登記，模式單一[10]，無法通過數(shù)據(jù)安排就診隊列，影響叫號，導致醫(yī)技檢查技師與導診排隊之間溝通不暢，互聯(lián)網(wǎng)線上開單、線下檢查的場景，尤其加劇矛盾激化，容易使患者及家屬產(chǎn)生誤解；③ 單個患者開具多項目檢查時，時間綜合調(diào)配，醫(yī)院各醫(yī)技科室的診療、預約資源相對獨立，不能統(tǒng)一共享預約資源信息，難以有效合理地統(tǒng)籌安排患者檢查過程，容易出現(xiàn)檢查時間沖突和多次排隊的問題；④ 醫(yī)技科室人流量大、環(huán)境嘈雜，容易引起秩序混亂，導致檢查室門口擁擠，醫(yī)技科室的工作人員往往要花費大量的時間和精力用于患者登記、排隊、交代檢前注意事項和維持秩序，重復性工作多，不能體現(xiàn)人員勞動專業(yè)性，工作效率不高[11]。

1.2 難點

線上預約以線下業(yè)務融合為目標，主要的工作難點在于：① 業(yè)務、流程、科室、人員之間的銜接問題，要確保線上患者到院后的無縫銜接；② 預約規(guī)則的建立，線上項目與線下項目預約資源的總體評估，特殊檢查流程的梳理、處理，提前告知；③ 醫(yī)技預約中心人員對各檢查業(yè)務相關知識的熟練程度以及溝通協(xié)調(diào)能力，緊急事項處理能力，將業(yè)務風險降到最低；④ 醫(yī)技預約中心需要有固定的地點、人員負責完成基礎信息維護、排班整合、預約操作、項目時間協(xié)調(diào)等，與醫(yī)技科室、臨床科室保持溝通；⑤ 線上預約不能影響線下原有患者的就醫(yī)流程，相對集中統(tǒng)一的就診過程將引起全院流程的改變，業(yè)務優(yōu)化重組，需要門診導診、醫(yī)技科室的大力支持，如預約規(guī)則的制定、患者就診程序的優(yōu)化、陪檢服務等，不同科室的診療資源統(tǒng)一管理，特別是檢查集中預約中心的建立必須依靠相關醫(yī)技科室的支持、配合。

2 一體化醫(yī)技預約方案

依托一體化醫(yī)技預約平臺將各個醫(yī)技科室的設備、檢查資源進行整合、“池化”，形成檢查預約信息資源池，建立集中的一站式預約服務中心。線上線下一體化醫(yī)技預約平臺系統(tǒng)采用B/S架構，基于JAVA環(huán)境下，運用MyEclipse進行開發(fā)，數(shù)據(jù)庫采用SQL Server 2015，客戶端部署基于瀏覽器開展，具有良好的適配性，終端部署簡單，簡化系統(tǒng)的開發(fā)、運維和升級過程，達到快速上線交付的目的。

2.1 總體架構

線上線下一體化預約平臺架構在標準規(guī)范的數(shù)據(jù)體系和安全保障體系下，分為3個層次：① 數(shù)據(jù)交換層從開單、繳費系統(tǒng)批量提取患者檢查申請信息，同時對接院內(nèi)業(yè)務系統(tǒng)，關聯(lián)簽到與分診，確保放射、超聲、內(nèi)鏡、心電和其他醫(yī)技科室能順利提取到預約信息；② 服務層主要是預約平臺的基礎服務，自動預約引擎，通過知識引擎、技術引擎、預警引擎實現(xiàn)預約過程的一鍵處理，接口服務滿足與醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、圖像歸檔和通訊系統(tǒng)（Picture Archive and Communication System，PACS）、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院移動平臺、醫(yī)生站、自助機等預約場景和終端的對接，業(yè)務服務主要面向預約管理人員進行配置管理、后勤服務、統(tǒng)計報表查詢等；③ 應用層主要實現(xiàn)分散與集中結合的多場景預約，以及預約到檢簽到，達到互聯(lián)網(wǎng)診療服務、遠程醫(yī)療服務、區(qū)域醫(yī)療服務的有機結合。線上線下一體化醫(yī)技預約平臺架構圖如圖1所示。

圖1 線上線下一體化醫(yī)技預約平臺架構圖

2.2 預約資源池

一體化預約的基礎是預約資源池的建立，需要收集各醫(yī)技檢查科室的基礎資源數(shù)據(jù)，包括擬開放預約的檢查設備和項目、項目單價、可能進行的排班、不同時間段工作量載荷、單位時間完成的項目數(shù)等，特別是每個項目檢查平均占用的時間是影響整個預約時間準確性的重要因素。預約系統(tǒng)集中管理所有醫(yī)技檢查的預約信息，統(tǒng)一預約資源和可預約設備、項目的時間資源，將所有管理資源進行統(tǒng)一“池化”，面向全院覆蓋所有檢查需要的場景，形成系統(tǒng)建設的基礎數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)的完整性、一致性、可靠性，全面維護，分類管理。系統(tǒng)運行后，再根據(jù)預約資源配置和占用情況進行微調(diào)適應，不斷改進，使預約與資源的配置趨于合理和穩(wěn)定。

2.3 預約模型及規(guī)則

提出一個基于邏輯時間序列的預約“占位”理論模型，運用博弈論的分析方法，采用基于檢查設備可開放時間資源池的仿真思想對實時預約機制進行建模，模型把線上患者就診預約看作是檢查申請與線下可用時間匹配的過程，并認為每個患者都是理性的預約人，根據(jù)患者檢查項目的要求和時間偏好，追求將預約資源池的時間利用率最大化。模型設定將每個檢查設備可開放的時間按分鐘形成檢查時間資源池，達成合作的患者檢查項目單位時間消耗計為時間塊，通過預約引擎進行時間塊“占位”，形成患者預約信息。

模型應用的核心是預約引擎進行時間塊“占位”的規(guī)則，因為檢查項目的特殊性，不同檢查項目具有不同的特定要求，從1個預約人角度，要將不同的診療項目一次預約，而且要符合項目要求和時間偏好。主要規(guī)則包括：① 項目分科分類優(yōu)先級原則：按照可以進行預約的科室、項目進行分類管理，不同的科室、項目按檢查要求對應不同的規(guī)則，規(guī)則分為常規(guī)規(guī)則和項目特殊規(guī)則，逐條進行標記，并設置一定的優(yōu)先級系數(shù)；② 沖突原則：同一患者不同項目檢查條件互斥，不能安排到一個時間序列，以免引起沖突；③ 打包原則：影像、超聲等分部位檢查項目，按檢查部位所在診間進行合并“占位”，組合項目占位按項目數(shù)進行時間合計，按人累計；④ 依賴原則：部分具有一定依賴性的項目，在預約安排上進行先后順序、間隔調(diào)整，按打包原則一次預約；⑤ 資源分配原則：同一檢查科室的項目根據(jù)面向服務的空間，采用就近原則進行資源分配，考慮門診、住院、線上、線下的關系，進行預約隊列優(yōu)化；⑥ 時間最優(yōu)原則：在統(tǒng)籌分級、沖突、打包、依賴原則的基礎上，按時間邏輯最優(yōu)安排預約；⑦ 特殊優(yōu)先原則：考慮部分特殊就診群體實際就診情況，按照優(yōu)待優(yōu)撫要求、病情需要設置優(yōu)先規(guī)則，叫號時公示具體的特殊優(yōu)先類別；⑧ 自定義規(guī)則：預留自定義規(guī)則功能，滿足未來某些特殊場景需求。

2.4 系統(tǒng)功能

一體化醫(yī)技預約平臺功能以分散預約、集中預約相結合的模式，達到全院級醫(yī)技預約資源“池化”、結果分享的目標，系統(tǒng)包括三大部分功能：① 面向預約操作員的日常操作：以集中預約、病區(qū)和醫(yī)技科室分散預約、預約操作查詢、排班維護和數(shù)據(jù)報表為主；② 業(yè)務配置：包括預約科室維護、項目維護、規(guī)則維護、工作站本地設置和各種格式模板等；③ 系統(tǒng)配置：涵蓋機構管理、人員維護、部門管理、權限管理、角色管理、系統(tǒng)參數(shù)、客戶端管理和系統(tǒng)升級等。

2.5 預約流程

來自互聯(lián)網(wǎng)線上的項目開單申請，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”移動支付，進入一體化預約平臺，患者根據(jù)自己情況選擇預約時間段，進行一鍵預約操作，預約引擎獲取項目完整信息后，根據(jù)規(guī)則返回預約成功時間，生成預約單，并告知每一個項目的預約時間及注意事項。系統(tǒng)按時間批量將預約時間信息和隊列信息傳輸給醫(yī)技科室排隊叫號系統(tǒng)，患者到院后通過簽到、到檢，分別在放射、超聲、內(nèi)鏡、心電等不同的醫(yī)技科室完成檢查，見圖2。

圖2 系統(tǒng)運行流程圖

已經(jīng)完成預約的項目，在簽到前退費的情況下，系統(tǒng)自動釋放預約占位時段；已經(jīng)預約并簽到的項目，只能在集中預約中心、醫(yī)技科室登記窗口進行改約，改約時系統(tǒng)引擎重新計算患者檢查信息，改約成功后，釋放原有占位資源；爽約患者重新預約時，只能在集中預約中心進行處理，多次爽約的患者，會進入黑名單進行管理。

3 應用效果

線上線下一體化醫(yī)技預約將集中預約與醫(yī)技科室登記窗口、患者移動端、院內(nèi)自助機等多場景同質(zhì)化管理，通過信息化將醫(yī)技科室、治療科室預約業(yè)務串聯(lián)，服務于住院、門診（線上、線下）患者，實現(xiàn)各種醫(yī)技檢查（影像、超聲、內(nèi)鏡、心電等項目）的預約與有序就診。一體化醫(yī)技預約界面示例如圖3所示。

圖3 一體化醫(yī)技預約界面示例

通過線上線下一體化醫(yī)技預約的應用，改變了部分醫(yī)技科室人工登記、處理預約信息的繁瑣過程，方便患者的同時，有效提高了預約率，縮短患者檢查前實際等待時間。為分析預約系統(tǒng)實施前后預約率和實際等待時間耗用的影響，取主要檢查（MRI、CT、超聲、內(nèi)鏡）2021年第四季度，以及2020年同期（一體化醫(yī)技預約開通前）相關數(shù)據(jù)，進行分析。平臺實施前后預約率對比如表1所示。

表1 人工預約與一體化醫(yī)技預約系統(tǒng)應用后主要檢查預約率對比分析

為分析預約系統(tǒng)建設后對患者檢查前實際等待時間的影響，取檢查簽到至檢查叫號的時間，采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件處理，觀察系統(tǒng)應用前后不同項目檢查前實際等待時間，對觀察時間采用M（P25，P75）描述，組間比較采用兩獨立樣本非參數(shù)U檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，具體數(shù)據(jù)如表2所示。

表2 一體化醫(yī)技預約平臺建設前后患者主要檢查等待時間耗用情況分析[M（P25，P75），min]

4 討論與總結

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”技術的線上線下一體化醫(yī)技預約平臺，實現(xiàn)醫(yī)技檢查線上與線下結合、預約信息院內(nèi)與院外融合、預約過程分散與集中統(tǒng)一，以多元化的服務場景和模式，最大限度地方便群眾就醫(yī)問診，提高患者滿意度[12-13]。一體化預約平臺對檢查資源進行統(tǒng)籌管理，按規(guī)則解決檢查沖突問題[14]，預約知識庫及規(guī)則庫的建立與預約模型的構建，是系統(tǒng)優(yōu)化實施的關鍵[15]。

如表1～2所示，系統(tǒng)應用后，相比手工預約，醫(yī)技檢查預約率大幅提高，為檢查預約業(yè)務提供了很好的技術支撐，特別是超聲，預約率從6.99%提升至80.99%；患者實際等待平均時間明顯低于應用前，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），特別是MRI等待時間，由233（110，392）min降低至12（5，38）min，有效減少了患者非診療的時間。結合人性化的智能提醒，提高患者到檢準確度，既體現(xiàn)信息化服務群眾就醫(yī)的價值，又能提高醫(yī)技科室診療效率；系統(tǒng)不但實現(xiàn)患者檢查的分時段精準預約，還將線上預約與線下當日就診的其他患者集中管理，統(tǒng)一隊列，達到預約與現(xiàn)場秩序的規(guī)范管理，為患者提供良好的就醫(yī)體驗。

通過平臺建設實踐，雖然取得了一定的應用成效，但是在住院患者病區(qū)預約與集中預約的協(xié)同處理[16]，臨床科室、陪檢、預約中心、醫(yī)技科室的數(shù)據(jù)共享和流程配合[17]等問題處理方面還有改進空間。另外，需要融合線上預約與當日現(xiàn)場醫(yī)技檢查隊列，優(yōu)化叫號及隊列管理模式，才能確保線上患者在現(xiàn)場能按點、按時進行檢查治療[18-19]。未來，通過打通線上線下群眾就醫(yī)和健康服務的全流程，醫(yī)技檢查預約必將有效提升社會醫(yī)療資源的利用率以及醫(yī)療機構線上服務的效率和能力水平，為廣大群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)服務。