柳娜，黃韜，劉晉熙，劉渝，王順，何偉

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 采購中心，陜西 西安 710032

引言

醫(yī)用耗材在醫(yī)療活動(dòng)中至關(guān)重要，在疾病診斷、治療、保健、康復(fù)等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[1]。國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》[2]，要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備配套使用醫(yī)用耗材的管理，將配套耗材作為醫(yī)療設(shè)備采購的重要參考因素”。然而，醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療設(shè)備帶配套耗材的采購實(shí)踐中存在諸多問題：① 醫(yī)療設(shè)備與配套耗材的采購沒有統(tǒng)一化統(tǒng)籌管理，存在一定的單獨(dú)采購現(xiàn)象[3]；② 醫(yī)療設(shè)備帶配套設(shè)備采購以醫(yī)療設(shè)備為主，沒有充分考慮配套耗材規(guī)模與頻率[4]；③ 醫(yī)療設(shè)備帶配套設(shè)備采購以配套耗材為主，沒有充分考慮醫(yī)療設(shè)備的價(jià)格與使用年限[5]。最終導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備帶配套耗材采購缺乏綜合性和整體性考量，采購模式不合理，采購效果不理想[6]。在此背景下，醫(yī)院必須探索符合新形勢下的采購方法，合法、合規(guī)、合理地引入醫(yī)療設(shè)備配套耗材，提高配套耗材的采購效益[7]，這也是各醫(yī)院采購部門亟待解決的問題[8]。本研究將結(jié)合某三甲醫(yī)院的實(shí)踐內(nèi)容，評估整體劃分權(quán)重法、價(jià)格劃分權(quán)重法、設(shè)備價(jià)格稀釋法3種評審模式的效果，以確定醫(yī)療設(shè)備帶配套耗材采購的最佳方案。本研究理論上可以界定最為有效的醫(yī)療設(shè)備帶配套耗材采購模式，為其他醫(yī)院的相關(guān)采購提供參考與借鑒；同時(shí)，現(xiàn)實(shí)中可以提高醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備帶配套耗材的采購效益，降低醫(yī)院采購成本，提升醫(yī)院總體效益，有著重要的價(jià)值和意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

為確保研究數(shù)據(jù)的可量化、可操作性和相對獨(dú)立性特征，結(jié)合某三甲醫(yī)院的采購實(shí)踐內(nèi)容，探究整體劃分權(quán)重法、價(jià)格劃分權(quán)重法、設(shè)備價(jià)格稀釋法3種預(yù)設(shè)評審模式的作用效果。評審模式的選取和采購方式、評審流程、評審方法均以某三甲醫(yī)院的招標(biāo)實(shí)踐活動(dòng)為依據(jù)；評審數(shù)據(jù)為收集相關(guān)專家的重要性評價(jià)數(shù)據(jù)，主要為相關(guān)專家的評價(jià)打分。專家主要來自陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、西安武警骨科醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院、西安市第一醫(yī)院、西安市第四醫(yī)院采購部門的中層管理者，這些數(shù)據(jù)的獲取方式以主觀調(diào)查為主，即通過調(diào)查問卷的形式向相關(guān)專家進(jìn)行調(diào)研，了解這些專家的評價(jià)評估。首先必須科學(xué)地設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，通過向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和采購部門員工發(fā)放問卷，采用電子郵件的形式邀請他們對評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行打分，然后將打分意見綜合處理后反饋給業(yè)內(nèi)專家，邀請專家再次打分，最終經(jīng)過3輪專家打分，得到一致性意見，共有5位專家參與調(diào)查。

1.2 研究思路

首先，分析整體劃分權(quán)重法、價(jià)格劃分權(quán)重法、設(shè)備價(jià)格稀釋法3種評審模式的優(yōu)缺點(diǎn)，主要是基于3種評審模式的采購方式、評審方法、評分辦法進(jìn)行綜合評估。其次，評估整體劃分權(quán)重法、價(jià)格劃分權(quán)重法、設(shè)備價(jià)格稀釋法3種評審模式的作用效果，主要是使用層次分析法計(jì)算3種評審模式的相對權(quán)重，從而確定最佳評審模式。最后，預(yù)設(shè)不同的醫(yī)療設(shè)備和配套耗材預(yù)算價(jià)格，計(jì)算在不同價(jià)格情況下各評審模式的評分情況，以此判斷不同設(shè)備和耗材的價(jià)格對采購結(jié)果的影響。

1.3 研究方法

1.3.1 層次分析法

層次分析法由美國運(yùn)籌學(xué)家Saaty教授[9]在20世紀(jì)90年代中期提出，是將定性分析與定量分析相結(jié)合的一種決策方法[10]。層次分析法通過構(gòu)建出層次結(jié)構(gòu)模型，利用較少的定量信息實(shí)現(xiàn)決策過程數(shù)學(xué)化，方便決策者簡化復(fù)雜問題，選出最優(yōu)方案[11]。借鑒層次分析法思路，可以用于比較分析不同方案之間的效果作用。本研究將醫(yī)療設(shè)備帶配套耗材采購效果作為目標(biāo)層，構(gòu)建層次分析模型如圖1所示。

圖1 層次分析模型

1.3.2 數(shù)據(jù)處理

（1）構(gòu)造對比判斷矩陣。采用專家評分的方法構(gòu)造兩兩比較的判斷矩陣，矩陣中aij由相應(yīng)的指標(biāo)i和j進(jìn)行相對重要性的比較來確定，相對重要性的標(biāo)度及其含義如表1[12]所示。

表1 指標(biāo)重要程度的相對評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]

（2）計(jì)算因素權(quán)重。按照判斷矩陣的列歸一化標(biāo)準(zhǔn)，得出歸一化矩陣，再根據(jù)歸一化矩陣，求行和歸一化可得權(quán)重項(xiàng)量。以公式（1）對判斷矩陣式（2）中的每列進(jìn)行歸一化處理，計(jì)算得歸一化矩陣如公式（3）所示。通過求和歸一化計(jì)算權(quán)重，見公式（4）。

其中，i、j為數(shù)字編號，介于[1, n]之間；k為行列數(shù)。

（3）一致性檢驗(yàn)。計(jì)算判斷矩陣的最大特征根λmax，并根據(jù)λmax計(jì)算一致性指標(biāo)（Consistency Index，CI）及一致性比率(Consistency Ratio，CR）。計(jì)算方法如公式（5）～（7）所示。

其中，RI為平均一致性指標(biāo)（Random Index，RI）。當(dāng)矩陣階數(shù)為 3、4、5、6、7、8時(shí)，RI分別為 0.52、0.89、1.12、1.26、1.36、1.41[13]。若CR≤0.1，則判斷矩陣通過一致性檢驗(yàn)，否則修正判斷矩陣，重復(fù)上述步驟。

（4）計(jì)算最終權(quán)重。根據(jù)各級判斷矩陣指標(biāo)權(quán)重計(jì)算指標(biāo)最終權(quán)重，各個(gè)層級權(quán)重的乘積便是最終各個(gè)指標(biāo)的最終權(quán)重，最終權(quán)重越大，則指標(biāo)越重要。

2 結(jié)果

2.1 采購模式評估

結(jié)合某三甲醫(yī)院采購的實(shí)踐，預(yù)設(shè)整體劃分權(quán)重法、價(jià)格劃分權(quán)重法、設(shè)備價(jià)格稀釋法3種評審模式，梳理其采購方式、評審方法、評分辦法（表2）。

表2 3種評審模式比較

2.1.1 整體劃分權(quán)重法

優(yōu)點(diǎn)為：① 將設(shè)備、耗材分別與設(shè)備計(jì)劃總金額+配套耗材1年用量估算總金額的比值作為權(quán)重值較為合理，便于操作；② 設(shè)備和耗材分別評審，評審因素更加全面，減少僅憑價(jià)格因素中標(biāo)的現(xiàn)象；③ 通過分值的多次加權(quán)，能使投標(biāo)競爭更加充分，同時(shí)也減少投標(biāo)供應(yīng)商惡意競標(biāo)的現(xiàn)象；④ 評審辦法漏洞較少，降低監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)為：① 對提報(bào)的技術(shù)參數(shù)要求較高；② 招標(biāo)文件和投標(biāo)文件制作要求高，增加廢標(biāo)、流標(biāo)的概率；③ 每個(gè)項(xiàng)目權(quán)重值不一，評審時(shí)需多次加權(quán)，增加核算程序，出錯(cuò)概率加大。

2.1.2 價(jià)格劃分權(quán)重法

優(yōu)點(diǎn)為：① 與現(xiàn)有設(shè)備采購評審模式區(qū)別不大，便于組織；② 基于價(jià)格權(quán)重進(jìn)行評分，兼顧到設(shè)備和耗材各自價(jià)格對評分結(jié)果的影響；③ 項(xiàng)目得分組成簡單，操作簡便。缺點(diǎn)為：① 因設(shè)備分值固定，若耗材金額過大，易加大投標(biāo)過程中耗材價(jià)格偏高、設(shè)備惡意低價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)；② 設(shè)備和耗材的商務(wù)部分、技術(shù)部分混合評分，相應(yīng)性能、售后得分占比會降低。

2.1.3 設(shè)備價(jià)格稀釋法

優(yōu)點(diǎn)為：① 對設(shè)備價(jià)格可以起到稀釋的作用，很難出現(xiàn)設(shè)備價(jià)格虛高的現(xiàn)象；② 與現(xiàn)有設(shè)備采購評審模式區(qū)別不大，便于組織；③ 對于一個(gè)項(xiàng)目需要多種耗材，且耗材不便區(qū)分時(shí)，可以進(jìn)行打包報(bào)價(jià)。缺點(diǎn)為：① 設(shè)備和耗材報(bào)價(jià)合在一起，耗材價(jià)格對采購結(jié)果起決定性作用；② 價(jià)格合在一起可能導(dǎo)致常用的耗材價(jià)格高、不常用的耗材價(jià)格低。

綜合評判：整體劃分權(quán)重法評審模式較為穩(wěn)妥，該評審模式下，設(shè)備和耗材的性能、參數(shù)、售后等因素均賦予分值，提高了該部分要素在總分值中的占比，而設(shè)備和耗材的價(jià)格分值經(jīng)多次加權(quán)，降低了價(jià)格分值在總分值中占比，進(jìn)而在確保產(chǎn)品質(zhì)量和售后的基礎(chǔ)上，減少惡意投標(biāo)導(dǎo)致耗材價(jià)格虛高的問題。

2.2 基于層次分析法的采購模式篩選研究

2.2.1 評審方案權(quán)重分析

根據(jù)評審方案的特征，專家針對子準(zhǔn)則層12個(gè)指標(biāo)的方案進(jìn)行分析對比，見表3。

表3 各因素指標(biāo)方案兩兩對比

2.2.2 因素權(quán)重分析

構(gòu)造判斷矩陣。依據(jù)專家對C1～C12的評分，建立因素判斷矩陣A，見式（8）。

判斷矩陣A根據(jù)公式（1）、（3）～（4），得到向量權(quán)重，見式（9）。

根據(jù)A和W的矩陣得出AW，以公式（5）計(jì)算判斷矩陣的最大特征根，即λmax=12.5314；然后，根據(jù)公式（6）計(jì)算CI，CI=0.0483；最后，根據(jù)公式（7）計(jì)算CR，CR=0.0483/RI（8）=0.0434/1.41=0.0343，小于0.1，通過一致性檢驗(yàn)。

根據(jù)向量權(quán)重結(jié)果可知，WB1=WC1+WC2+WC3=0.2282+0.1571+0.1491=0.5344；WB2=WC4+WC5+WC6=0.0270+0.0176+0.0134=0.0580；WB3=WC7+WC8+WC9=0.0970+0.1032+0.0672=0.2674；WB4=WC10+WC11+WC12=0.0554+0.0467+0.0381=0.1402。可見，在擬訂方案的準(zhǔn)則層因素指標(biāo)中，技術(shù)性能最重要，其次為售后服務(wù)，再次為價(jià)格，品牌影響力及市場占有率的影響最小。

按照子準(zhǔn)則因素Ci分別對方案進(jìn)行兩兩比較分析，依據(jù)專家評分，建立方案判斷矩陣A1～A12，見式（10）。

根據(jù)方案判斷矩陣A1～A12，由公式（1）、（3）～（4），得到相應(yīng)向量權(quán)重，見式（11）。

根據(jù)向量權(quán)重 W1～W12，構(gòu)造綜合矩陣 C=（W1，W2，...，W12），見式（12）。

根據(jù)判斷矩陣C，結(jié)合式（9）得到的向量W，計(jì)算評審方案的向量權(quán)重，見式（13）。

綜上，方案1整體劃分權(quán)重法的權(quán)重為0.5651，方案2價(jià)格劃分權(quán)重法的權(quán)重為0.2418，方案3設(shè)備價(jià)格稀釋法的權(quán)重為0.1486?？梢?，整體劃分權(quán)重法是最優(yōu)的評審方案，價(jià)格劃分權(quán)重法次之。

2.3 效果驗(yàn)證

設(shè)置不同的設(shè)備和耗材預(yù)算價(jià)格，按式（13）計(jì)算相應(yīng)權(quán)重，將設(shè)備價(jià)格作為唯一變量，觀察不同設(shè)備價(jià)格的評分差距。設(shè)備與耗材價(jià)格比分別設(shè)置為：30萬/10萬、30萬/30萬、30萬/60萬、30萬/90萬、30萬/300萬，設(shè)備得分權(quán)重為0.75、0.5、0.33、0.25、0.09，按（基準(zhǔn)價(jià)/項(xiàng)目報(bào)價(jià)）×價(jià)格分值計(jì)算得分，最后計(jì)算加權(quán)得分。

2.3.1 整體劃分權(quán)重法賦值驗(yàn)證

整體劃分權(quán)重法得分計(jì)算方法如表4所示?；谡w劃分權(quán)重法不同價(jià)格比和評分下的得分如表5所示。當(dāng)醫(yī)療設(shè)備價(jià)格低于或等于配套耗材價(jià)格時(shí)，評分對采購結(jié)果有一定影響；如果配套耗材價(jià)格是設(shè)備的2倍或者更高，對采購結(jié)果的影響就變小。一般醫(yī)療設(shè)備的生命周期常規(guī)為5年，針對三甲醫(yī)院來說，5年實(shí)際使用耗材的總價(jià)往往是設(shè)備價(jià)格2倍以上。因此，使用整體劃分權(quán)重法采購模式進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備帶配套耗材采購，設(shè)備惡意低價(jià)對最終采購結(jié)果影響不大。

表4 整體劃分權(quán)重法得分計(jì)算方法

表5 不同價(jià)格比和評分下的得分

2.3.2 價(jià)格劃分權(quán)重法賦值驗(yàn)證

價(jià)格劃分權(quán)重法得分計(jì)算方法如表6所示。基于價(jià)格劃分權(quán)重法不同價(jià)格比和評分下的得分如表7所示。同理可以得出，使用整體劃分權(quán)重法采購模式進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備帶配套耗材采購，設(shè)備惡意低價(jià)對最終采購結(jié)果影響不大。

表6 價(jià)格劃分權(quán)重法得分計(jì)算方法

表7 不同價(jià)格比和評分下的得分

2.3.3 設(shè)備價(jià)格稀釋法權(quán)重法賦值驗(yàn)證

設(shè)備價(jià)格稀釋法中設(shè)備與耗材的技術(shù)得分為52分，商務(wù)部分得分為18分，價(jià)格得分為30分，總分=技術(shù)部分得分+商務(wù)部分得分+價(jià)格得分，滿分100分?；谠O(shè)備價(jià)格稀釋法不同價(jià)格比和評分下的得分如表8所示，使用設(shè)備價(jià)格稀釋法采購模式進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備帶配套耗材采購，設(shè)備惡意低價(jià)對最終采購結(jié)果具有顯著影響。

表8 不同價(jià)格比和評分下的得分

2.4 實(shí)例驗(yàn)證

根據(jù)某三甲醫(yī)院含封閉試劑醫(yī)療設(shè)備采購實(shí)例，運(yùn)用整體劃分權(quán)重法評審模式，進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備帶1年配套耗材使用量采購，經(jīng)調(diào)研A品牌、B品牌、C品牌、D品牌醫(yī)療設(shè)備均符合臨床科室使用需求。若設(shè)備采購時(shí)不考慮設(shè)備與耗材的權(quán)重比，A品牌、B品牌、C品牌、D品牌設(shè)備加耗材報(bào)價(jià)分別為74萬元、108萬元、49萬元、94萬元，C品牌將以絕對價(jià)格優(yōu)勢中標(biāo)。而實(shí)際采購中需求單位要求各品牌對設(shè)備、試劑價(jià)格成本和技術(shù)、商務(wù)同時(shí)進(jìn)行考慮，經(jīng)綜合評審最終A品牌中標(biāo)，經(jīng)后期了解中選品牌為主流品牌，產(chǎn)品質(zhì)量和口碑在業(yè)界反映較好。采購結(jié)果顯示應(yīng)用整體劃分權(quán)重法模式評審，單一價(jià)格因素對采購結(jié)果影響較小。此種采購模式不僅有利于醫(yī)院控制支出成本，而且對于不同供應(yīng)商采購競爭更加公平、公正，且綜合節(jié)資率為30.2%，見表9。

表9 應(yīng)用整體劃分權(quán)重法進(jìn)行某院含封閉試劑醫(yī)療設(shè)備采購得分情況

3 討論與總結(jié)

本文通過評審模式評估、層次分析法篩選進(jìn)行研究和效果驗(yàn)證，并結(jié)合某三甲醫(yī)院采購實(shí)踐，得出針對醫(yī)療設(shè)備帶配套耗材采購使用整體劃分權(quán)重法評審模式較為穩(wěn)妥的結(jié)論?；仡櫼延袑W(xué)者的相關(guān)研究成果，鮮有關(guān)于醫(yī)療設(shè)備帶配套耗材的采購研究。蔣紅兵[14]以醫(yī)療設(shè)備采購為研究對象，采用主觀評比比較了最低評標(biāo)價(jià)法、綜合評分法、性價(jià)比法3種評標(biāo)方法，指出綜合評分法適用于絕大部分醫(yī)療設(shè)備招標(biāo)采購；陳永法等[15]以醫(yī)用耗材采購為研究對象，從采購原則、采購組織、采購模式、監(jiān)督管理等方面總結(jié)國外高值醫(yī)用耗材采購管理成功經(jīng)驗(yàn)；曾敘衡等[16]以高值醫(yī)用耗材帶量采購為研究對象，通過SWOT分析總結(jié)了優(yōu)勢與不足。相比較已有研究方法，本研究是首次研究醫(yī)療設(shè)備帶配套耗材的采購模式，具有創(chuàng)新性。

本研究采用的研究方法不僅充分考慮設(shè)備和耗材的性能、參數(shù)、售后等因素[17]，還較合理地計(jì)算了設(shè)備和耗材的權(quán)重值[18]，在確保產(chǎn)品質(zhì)量、降低耗材采購價(jià)格、降低惡意低價(jià)投標(biāo)、減低監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)等方面具有重要作用[19]。然而，本研究提出的最佳評審模式，存在耗材參數(shù)制定缺少規(guī)范、一些性能難以量化、主觀意愿強(qiáng)等問題[20]，這也需要在后續(xù)的工作中繼續(xù)完善和探索。

本研究對整體劃分權(quán)重法、價(jià)格劃分權(quán)重法、設(shè)備價(jià)格稀釋法的3種設(shè)備帶耗材評審模式進(jìn)行了探討，以技術(shù)性能、品牌影響力及市場占有率、售后服務(wù)、價(jià)格為準(zhǔn)則層，采用層次分析法測算了3種評審模式的權(quán)重大小，得出整體劃分權(quán)重法是最優(yōu)的評審方案的結(jié)果。本研究能夠?yàn)獒t(yī)院在醫(yī)療設(shè)備帶配套耗材的采購實(shí)踐提供正確指導(dǎo)，提高采購效果，提升采購收益，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。