李婧琳，于湛，李然然，楊蕓曉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，河南 鄭州 450052

引言

2020年，全球新發(fā)癌癥病例1929萬(wàn)例，其中乳腺癌高達(dá)226萬(wàn)例，首次超過(guò)肺癌（220萬(wàn)例）成為全球第一大癌癥，其中女性癌癥致死的443萬(wàn)人中，乳腺癌達(dá)68萬(wàn)，位居首位[1]，這表明女性乳腺癌疾病負(fù)擔(dān)仍較嚴(yán)峻。早發(fā)現(xiàn)、早確診并及時(shí)采取措施干預(yù)是改善乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。乳腺惡性腫瘤的診斷在于三重評(píng)估，即臨床乳腺檢查、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查。影像學(xué)檢查包含數(shù)字乳腺X線攝影、超聲檢查和MRI等檢查方法，在這3種方法中，乳腺X線檢查已經(jīng)確立了作為一種篩查工具的地位，通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)癌癥，可降低死亡率；超聲成像因具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用；乳腺M(fèi)RI檢查利用多方位、不同序列成像，對(duì)于腺體深部病灶、多個(gè)病灶性病變檢測(cè)有顯著優(yōu)勢(shì)[2-4]。盡管如此，上述檢查方法仍存在其自身局限性，如乳腺X線攝影作為二維成像，易造成組織重疊，遺漏病灶，且普適性較低；超聲存在儀器分辨率、醫(yī)師操作和圖像主觀判斷上的差異，造成其仍存在一定的漏診、誤診概率；MRI存在成本高、可獲得性有限、幽閉恐懼癥以及造影劑釓的問(wèn)題。因此尋求一種良好的成像方式應(yīng)用于臨床具有重要意義。

1 錐光束乳腺CT工作方法

錐光束乳腺CT （Cone-Beam Breast Computer Tomography，CBBCT）以其全方位、多角度的乳腺三維立體影像成像對(duì)乳腺進(jìn)行360°掃描，首先患者需要俯臥在檢查床上，將單側(cè)乳房放入掃描臺(tái)的開(kāi)口中，從而將乳房置于掃描野中，一次掃描一個(gè)乳房。技師根據(jù)中心線及定位像來(lái)判斷出合適的位置，進(jìn)行必要的微小調(diào)整以保證最佳視野，最后在10 s內(nèi)即可拍攝出一張360°全方位成像的圖像，期間患者保持靜止，無(wú)須屏氣；另一側(cè)乳房以同樣方式掃描。

2 CBBCT工作特點(diǎn)

CBBCT掃描過(guò)程中乳房沒(méi)有被壓縮或扭曲，極大地提高了患者的舒適性，也沒(méi)有對(duì)乳房進(jìn)行侵入性處理，保護(hù)了患者的隱私，這是以往的技術(shù)未解決的問(wèn)題。CBBCT的輻射劑量在診斷性成像的可接受范圍內(nèi)，有時(shí)更低于診斷性乳腺X線攝影的輻射劑量[5]。研究發(fā)現(xiàn)，CBBCT的平均腺體劑量為13.9 mGy（范圍：5.7～27.8 mGy），乳腺X線攝影的平均腺體劑量為12.4 mGy（范圍：2.6～31.6 mGy）[6]，其低劑量的優(yōu)勢(shì)為其廣泛運(yùn)用于臨床奠定了良好基礎(chǔ)。CBBCT的另一個(gè)特點(diǎn)是成像效率和速度：標(biāo)準(zhǔn)的MRI至少需要30 min，而采用CBBCT檢查乳房（包括胸壁），僅需單次10 s的360°掃描，一次掃描一側(cè)。CBBCT掃描速度快，時(shí)間短，只需一次掃描即可獲得單側(cè)乳腺組織全部圖像。此外，全方位的掃描方式可徹底消除組織重疊[7]，從而降低了假陽(yáng)性的可能性，掃描床床體兩側(cè)推拉門的設(shè)計(jì)為實(shí)現(xiàn)3D引導(dǎo)下微創(chuàng)治療和輔助治療效果評(píng)估提供較大的空間。

3 CBBCT工作過(guò)程

3.1 CBBCT平掃

掃描時(shí)間為單周10 s/360°，數(shù)據(jù)采集頻率30幅/s，圖像重建時(shí)間＜3 min，管電壓為49 kVp，最大電流為200 mA，最大輸出功率為9.8 kW。檢查前患者均應(yīng)褪去上衣，充分暴露乳房，俯臥于檢查床，進(jìn)行單側(cè)掃描，每次掃描時(shí)只將一側(cè)乳房置于掃描孔內(nèi)，未掃描側(cè)不應(yīng)進(jìn)入照射野。雙臂置于身體兩側(cè)，頭偏向被檢一側(cè)。

3.2 CBBCT增強(qiáng)掃描

CBBCT的增強(qiáng)掃描簡(jiǎn)單便捷。在注射造影劑前后，每個(gè)乳房都進(jìn)行360°掃描。通過(guò)使用高壓注射器由外周靜脈注射，以2 mL/s、1 mg/kg的速率注射對(duì)比劑碘海醇，并在短暫延遲（90 s）后對(duì)乳房進(jìn)行成像。另一個(gè)乳房也可以在接下來(lái)的10 min內(nèi)進(jìn)行成像，可以看到極好的增強(qiáng)效果。隨著靜脈造影增強(qiáng)的應(yīng)用，CBBCT也隨之?dāng)U展運(yùn)用到包括許多MRI造影增強(qiáng)的適應(yīng)證[5,8]。靜脈造影劑在CBBCT中的額外應(yīng)用有可能將腫瘤血管的生成可視化，以獲得高空間和高對(duì)比度分辨率的真實(shí)三維數(shù)據(jù)[9]。

3.3 CBBCT圖像后處理

三維重建技術(shù)可清楚顯示橫斷位、矢狀位的病灶分布情況，結(jié)合冠狀位能更加準(zhǔn)確地定位，且不局限于一個(gè)象限，可以多方位、多角度呈現(xiàn)，亦可顯示胸肌及淋巴結(jié)情況，靠近胸壁的腫塊也能清楚的顯示（圖1），后處理站可以測(cè)量腫塊的三維大小、感興趣區(qū)。這種三維立體成像技術(shù)使臨床醫(yī)生能更加直觀判斷病灶位置，掌握解剖結(jié)構(gòu)，利于手術(shù)定位，精準(zhǔn)切除腫塊。對(duì)所掃描圖像行三維重建后可顯示鈣化形態(tài)、腫塊大小、血管以及乳頭情況。

圖1 CBBCT矢狀位易發(fā)現(xiàn)靠近胸壁腫塊

4 CBBCT對(duì)比現(xiàn)有其他影像成像方式的優(yōu)勢(shì)

4.1 CBBCT對(duì)比乳腺X線攝影優(yōu)勢(shì)

國(guó)外患者將乳腺X線攝影作為篩查乳腺癌的首選，但我國(guó)女性乳房體積相對(duì)較小，且多為致密型腺體，故乳腺X線攝影對(duì)我國(guó)女性乳腺癌篩查的靈敏度較低[10]。有研究表明總體乳腺X線檢查的靈敏度為75%～90%，特異度為90%～95%[11]。CBBCT有較高的分辨率，CBBCT 的靈敏度高達(dá)95.24%，且在劑量方面，CBBCT平掃與乳腺X線檢查基本一致[12]。乳腺X線檢查需對(duì)乳房進(jìn)行擠壓，該操作會(huì)嚴(yán)重影響患者就醫(yī)體驗(yàn)，且整個(gè)檢查過(guò)程患者處于站立狀態(tài)，部分患者常因疼痛無(wú)法忍受乳腺X線檢查，而應(yīng)用CBBCT檢查不僅可以增大適應(yīng)范圍，增加患者舒適度，而且無(wú)論是平掃還是增強(qiáng)掃描，CBBCT均比乳腺X線攝影更舒適[13]。乳腺X線檢查需要兩個(gè)不同的切面，當(dāng)在篩查中發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，不易在兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)視圖上精確地匹配，因?yàn)樗鼈兪莾蓚€(gè)獨(dú)立獲取的視圖頭尾和內(nèi)外側(cè)斜位。受體位及其他條件的限制，乳腺X線檢查易造成盲區(qū)和組織重疊。此外，有研究表明CBBCT具有多平面和三維可視化，有助于明確乳腺腫塊的邊界和特征。CBBCT的類別變異率明顯比二維圖更接近組織病理學(xué)結(jié)果，CBBCT對(duì)鑒別乳腺腫塊，特別是一些小的、不確定的或多病灶的腫塊，比傳統(tǒng)的乳腺X線攝影更有效[14]。乳腺X線檢查在乳腺癌診斷方面也有其局限性，存在一定假陽(yáng)性和假陰性概率[15]。對(duì)于有植入物、腺體致密的女性不適用，貼近腋前線或胸壁的小病灶由于不易被包括而遺漏，對(duì)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)非鈣化性病灶易遺漏，對(duì)于腋下淋巴結(jié)的顯示也有一定局限性。對(duì)于較大的腫瘤，行乳腺X線檢查還存在壓迫腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

4.2 CBBCT對(duì)比超聲優(yōu)勢(shì)

超聲 BI-RADS 評(píng)估乳腺結(jié)節(jié)難度較大，部分乳腺癌在超聲影像中呈現(xiàn)良性乳腺結(jié)節(jié)征象，如腫塊表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、無(wú)細(xì)小鈣化、腫塊后方回聲無(wú)衰減等，而部分良性結(jié)節(jié)在超聲影像中呈現(xiàn)惡性征象，常因過(guò)度診斷而進(jìn)行活檢[17]。而CBBCT增強(qiáng)形態(tài)學(xué)特征結(jié)合時(shí)間密度曲線形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)乳腺腫塊型病變良惡性鑒別有較高價(jià)值[18]。目前臨床多種超聲技術(shù)對(duì)微小鈣化的檢測(cè)并不理想，尤其在評(píng)估鈣化形態(tài)方面。常規(guī)超聲圖像顯示的高回聲或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲可能并非真正的鈣化，而是韌帶、導(dǎo)管壁等引起的假象，而CBBCT對(duì)鈣化具有較高的分辨率，在X、Y和Z平面上的空間分辨率可以達(dá)到0.122 mm。癌癥檢測(cè)需要這種良好的空間分辨率，特別是對(duì)于微鈣化的評(píng)估，這種鈣化存在于約55%的不可觸及的癌癥中[19]。最可疑的鈣化是在100 μm （0.1 mm）的范圍內(nèi)，CBBCT有足夠的分辨率顯示鈣化[20]（圖2）。與超聲檢查技術(shù)對(duì)比，CBBCT的另一優(yōu)勢(shì)是它可以存儲(chǔ)，動(dòng)態(tài)方面比較，超聲檢查是實(shí)時(shí)觀察，圖像無(wú)法進(jìn)行對(duì)比，且超聲檢查對(duì)操作者水平要求較高，不同的操作者看到的結(jié)果可能存在差異，而CBBCT檢查人為影響因素相對(duì)較小。

圖2 CBBCT冠狀位清晰顯示鈣化形態(tài)及分布

4.3 CBBCT對(duì)比MRI優(yōu)勢(shì)

MRI利用多方位、不同序列成像，對(duì)于腺體深部病灶、多個(gè)病灶性病變檢測(cè)有顯著優(yōu)勢(shì)，且其三維成像可以判斷腫瘤體積，還可顯示病灶新生血管及血流灌注情況。對(duì)于乳腺癌術(shù)前評(píng)估、新輔助治療后效果評(píng)價(jià)、發(fā)現(xiàn)隱匿性的原發(fā)乳腺癌有明顯優(yōu)勢(shì)。同樣CBBCT 也可從矢狀位、冠狀位、軸位 3個(gè)維度及任意傾斜角度的 CT 斷層圖像和整體三維圖共同顯示，能夠消除組織的重疊，觀察病變的形態(tài)特征和整體分布，以及鄰近血管情況，提高病灶檢出率及診斷正確率[21]。有研究表明，平掃CBBCT病灶檢出率低于平掃 MRI，對(duì)比增強(qiáng)CBBCT的額外應(yīng)用可能將腫瘤血管生成可視化，以獲得高空間分辨率和高對(duì)比度分辨率作為真正的三維數(shù)據(jù)，增強(qiáng) CBBCT 檢出率與增強(qiáng)MRI相當(dāng)[21]，增強(qiáng) CBBCT 及 MRI圖像中測(cè)得同一病灶大小差異不明顯，且病變形態(tài)學(xué)征象在增強(qiáng) CBBCT 及 MRI 圖像中觀察結(jié)果符合率高。MRI對(duì)于有些僅表現(xiàn)為微小細(xì)致鈣化灶的導(dǎo)管原位癌不易檢出[22]；相反，CBBCT作為一種新技術(shù)，提供乳房的三維圖像，具有高達(dá)2.6線對(duì)/mm 的空間分辨率和高對(duì)比度分辨率，能夠檢測(cè)到大約1%的對(duì)比度差異[23]。另外，MRI 費(fèi)用貴、耗時(shí)長(zhǎng)、不易作為常規(guī)篩查手段。此外，增強(qiáng)MRI釓沉積的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期影響也引起人們的關(guān)注。然而，即使是對(duì)比度增強(qiáng)的MRI也存在局限性，除了成本高、可獲得性有限、幽閉恐懼癥以及造影劑釓的問(wèn)題外，1.5 T磁體上圖像的空間分辨率只能達(dá)到1 mm左右[24]。CBBCT與乳腺M(fèi)RI比較，患者減少了等待的過(guò)程，對(duì)于患有MRI禁忌的患者，不能行MRI檢查而其他檢查不能輔助診斷時(shí)，CBBCT掃描或可成為首選。

5 CBBCT局限性及缺點(diǎn)

5.1 輻射危害

CBBCT的平均腺體劑量為13.9 mGy（范圍5.7～27.8 mGy），乳腺X線攝影的平均腺體劑量為1 2.4 mGy（范圍2.6～31.6 mGy），雖然CBBCT輻射劑量與乳腺X線攝影基本一致，但乳房腺體對(duì)X線輻射較為敏感，且有研究發(fā)現(xiàn)輻射劑量與乳腺癌的發(fā)生有一定相關(guān)性[25]。

5.2 增加閱讀時(shí)間

由于放射科醫(yī)生必須解釋一組單獨(dú)的數(shù)據(jù)，這增加了每項(xiàng)研究的閱讀時(shí)間，并可能影響篩查程序的工作效率。研究表明，CBBCT的閱讀時(shí)間可能是MRI閱讀時(shí)間的2～3 倍[26-27]。

5.3 特殊患者無(wú)法完成掃描

患者接受檢查時(shí)需將乳房置入掃描野內(nèi)，因此需充分將胸壁緊貼探口外罩，以保證掃描覆蓋區(qū)域面積最大，頸椎病患者因體位受限，胸壁無(wú)法緊貼，使得乳房組織未能完全照射，容易造成漏診。對(duì)于乳房較大的患者，常規(guī)檢查床高度無(wú)法掃描到乳腺底端，亦造成漏診，但可通過(guò)升高掃描床高度來(lái)解決。

6 展望

CBBCT未來(lái)將利用迭代重建技術(shù)以減少輻射暴露，并實(shí)施雙能量技術(shù)暫停預(yù)對(duì)比掃描。CBBCT在確定病變的三維位置方面顯示出優(yōu)勢(shì)，在未來(lái)的乳腺成像實(shí)踐中有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。

隨著乳腺癌發(fā)病率的不斷提高，CBBCT這一先進(jìn)技術(shù)將會(huì)有更多數(shù)據(jù)支持其對(duì)早期診斷乳腺疾病的效能。此技術(shù)的推廣將有助于提高乳腺癌的早期診斷效率，該技術(shù)以其掃描速度快、適應(yīng)證廣泛、無(wú)痛苦、全方位3D成像的優(yōu)點(diǎn)逐漸被廣泛應(yīng)用，對(duì)乳腺疾病的診斷及術(shù)前評(píng)估有重要意義。