趙 潔，莫 超，史 偉△，孟立鋒，曹 響，蘇佳平

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是目前嚴(yán)重危害人類健康和生命的常見疾病。目前，全球約有8.5 億CKD 患者，患病知曉率［1］不足10%。在我國成年CKD 患者患病率達(dá)10.8%，全國約有1.2 億CKD 成人患者［2］。CKD 發(fā)病率高，知曉率低，病情一旦發(fā)展為終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD），必需依賴腎臟替代療法（腹膜透析、血液透析、腎移植）維持生命，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量［3］。因此，加強(qiáng)CKD早期診斷、早期防治，對延緩CKD 患者病情進(jìn)展，提高CKD患者生活質(zhì)量非常重要。

紅外熱成像技術(shù)（infrared thermography，IRT）是通過收集機(jī)體臟腑組織新陳代謝輻射出的紅外熱源，經(jīng)計(jì)算機(jī)應(yīng)用軟件轉(zhuǎn)換，呈現(xiàn)出可直觀的不同溫度彩色圖譜，從而了解人體生理功能及病理變化的影像學(xué)技術(shù)，對輔助臨床疾病的診療具有重要意義［4］。研究表明，IRT 可輔助冠心病、多囊卵巢綜合征等疾病的中醫(yī)辨證，顯示出IRT在中醫(yī)辨證領(lǐng)域具有廣闊的應(yīng)用前景［5-6］。然而CKD 中醫(yī)辨證與紅外熱成像的相關(guān)研究目前鮮有報道。為此，本研究利用IRT初步探索CKD非透析患者不同中醫(yī)證型在不同區(qū)域及腧穴體表平均溫度的變化規(guī)律，旨在促進(jìn)CKD的中醫(yī)辨證客觀化。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究收集2018 年3 月至2019年10 月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科住院及門診就診的CKD 3～5 期非透析患者60 例作為CKD 組。收集同時間段本院體檢的健康人群30 例作為對照組。CKD 組中男39 例，女21 例；年齡26～65 歲，平均（53.07±8.44）歲。對照組中男18 例，女12 例；年齡22～64 歲，平均（49.67±11.18）歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)CKD 西醫(yī)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南（2017 年版）》［7］；CKD 中醫(yī)辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］；腧穴定位標(biāo)準(zhǔn)參照GB/T1234b-2006《腧穴名稱與定位》［9］；區(qū)域定位參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［10］及《紅外成像檢測與中醫(yī)》［11］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）20～65 歲；2）符合CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＞60 mL/（min·1.73 m2）的非透析患者，且3個月內(nèi)eGFR波動＜30%；3）中醫(yī)證型由腎病科兩名主治中醫(yī)師及以上共同辨證，且證型一致；4）自愿接受IRT檢查并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）無法配合IRT 檢查，伴心、腦、肝等嚴(yán)重疾病和精神異常者；2）女性月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期者；3）拍攝部位皮膚破損、瘢痕及重度感染者；4）光過敏體質(zhì)者。

1.5 研究方法

1.5.1 紅外熱成像采集方法 采用DH-2010-B型非制冷醫(yī)用遠(yuǎn)紅外熱像儀（重慶寶通華醫(yī)療器械有限公司），溫度分辨率≤0.038 ℃，空間分辨率≤0.9 mrad，探測器像素320×240，測溫范圍0～50 ℃。檢查室內(nèi)溫度（24±1）℃，相對濕度40%～60%，確保無陽光直射及強(qiáng)紅外輻射等因素干擾。檢查前受檢者靜坐10～15 min，充分暴露檢測部位，按解剖學(xué)姿勢站立于距離拍攝儀1.5 m處，充分暴露拍攝部位，采集軀干正面、背面、雙下肢的紅外熱成像圖。

1.5.2 紅外熱成像測溫方法 由專業(yè)醫(yī)生操作儀器，觀察受檢者被掃描屏幕彩色圖像，以圖像清晰、線條分明為原則。熱圖上所測定腧穴溫度值以邊長0.2 cm 的正方形投影為數(shù)據(jù)采集區(qū)，提取數(shù)據(jù)采集區(qū)溫度平均值作為各穴位的溫度值；以采集區(qū)域體表溫度平均值作為區(qū)域紅外熱體表溫度值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，多組間采用單因素方差分析，組間采用LSD檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKD非透析患者中醫(yī)證型分布CKD組60例中脾腎氣虛證34 例，占56.67%；脾腎陽虛證11例，占18.33%；氣陰兩虛證9例，占15.00%；肝腎陰虛證6例，占10.00%。

2.2 CKD 非透析患者不同中醫(yī)證型與腧穴紅外熱體表平均溫度的關(guān)系雙側(cè)腎俞紅外熱體表平均溫度，脾腎陽虛證組低于對照組及肝腎陰虛證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；脾腎氣虛組、氣陰兩虛組、脾腎陽虛組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雙側(cè)太溪紅外熱體表平均溫度，脾腎陽虛證組低于對照組，其中右側(cè)太溪脾腎陽虛證低于肝腎陰虛證組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；脾腎氣虛證組、氣陰兩虛證組、肝腎陰虛證組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。命門穴紅外熱體表平均溫度，脾腎陽虛證組低于對照組及肝腎陰虛證組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；脾腎氣虛證組低于肝腎陰虛證組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組、氣陰兩虛證組、肝腎陰虛證組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 CKD不同中醫(yī)證型與不同腧穴紅外熱體表溫度的關(guān)系（）℃

表1 CKD不同中醫(yī)證型與不同腧穴紅外熱體表溫度的關(guān)系（）℃

注：與脾腎陽虛證組比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；與肝腎陰虛證組比較，△表示P＜0.05

2.3 CKD 非透析患者中醫(yī)證型與不同區(qū)域紅外熱體表平均溫度的關(guān)系雙腎區(qū)紅外熱體表平均溫度，脾腎陽虛證組低于對照組、脾腎氣虛證組、肝腎陰虛證組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組、脾腎氣虛證組、氣陰兩虛證組、肝腎陰虛證組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雙膝區(qū)紅外熱體表平均溫度，脾腎陽虛證組低于肝腎陰虛證組，其中右膝區(qū)脾腎陽虛證組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組、脾腎氣虛證組、氣陰兩虛證組、肝腎陰虛證組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。督脈區(qū)紅外熱體表平均溫度，脾腎陽虛證組低于對照組、脾腎氣虛證組、氣陰兩虛證組、肝腎陰虛證組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；氣陰兩虛證組低于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；脾腎氣虛證組、氣陰兩虛證組、肝腎陰虛證組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 CKD不同中醫(yī)證型與不同區(qū)域紅外熱體表溫度的關(guān)系（）℃

表2 CKD不同中醫(yī)證型與不同區(qū)域紅外熱體表溫度的關(guān)系（）℃

注：與脾腎陽虛證組比較，*表示P＜0.05；**表示P＜0.01；與氣陰兩虛證組比較，△表示P＜0.01

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為CKD 由先天稟賦不足、飲食失宜、情志所傷、勞倦過度導(dǎo)致腎之陰陽虧虛，腎蒸騰氣化功能失司而發(fā)病，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛以脾腎虧虛為本，實(shí)以瘀血、痰濁、濕熱、毒邪等為標(biāo)，其病位在腎，久則累及諸臟，遷延不愈終致痼疾沉疴［12］?！毒霸廊珪分性唬骸澳I為五臟之陽，非此不能發(fā)。腎為五臟之陰，非此不能滋”，中醫(yī)認(rèn)為腎為五臟六腑之本，主一身之陰陽，為三焦之源、水火之宅、精血之府、元?dú)庵?，可見腎臟在人體陰陽轉(zhuǎn)化過程中的重要作用。不同醫(yī)家對CKD 辨證論治各異，張琪教授強(qiáng)調(diào)理腎陰腎陽平衡是辨治CKD 的關(guān)鍵，腎陰虧虛、虛熱內(nèi)生，常選用左歸丸、六味地黃湯加減滋補(bǔ)腎陰，以制陽光等［13］；湯水福教授認(rèn)為CKD 本虛以脾腎兩虛、氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)為濕熱瘀毒互結(jié)引起腎絡(luò)瘀滯形成腎絡(luò)癥瘕，治療秉承“泄實(shí)為先”“祛邪扶正”原則［14］。CKD 的中醫(yī)藥診治療效與中醫(yī)辨證論治密切相關(guān)［15］，提升中醫(yī)辨證準(zhǔn)確率有助于CKD 的防治。因此，促進(jìn)CKD 中醫(yī)辨證客觀化有助于提高臨床療效，延緩病情進(jìn)展。

IRT 可通過采集機(jī)體臟腑組織新陳代謝發(fā)出的能量代謝信號，辨別機(jī)體寒熱屬性，客觀反映臟腑陰陽盛衰［16］，與中醫(yī)理論“有諸內(nèi)者，必行于諸外”相符，表明IRT 對中醫(yī)辨證客觀化有促進(jìn)作用。朱琦等［17］研究發(fā)現(xiàn)哮喘寒證患者合谷紅外熱溫度低于對照組，而熱證患者則相反，可為哮喘臨床辨治提供指導(dǎo)意義。黃建華等［18］研究顯示曲泉、中極紅外熱溫度可反映慢性前列腺病變。王軼蓉等［6］發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征痰濕證、肝郁證患者乳中及帶脈穴紅外熱相對溫度明顯升高，腎虛證患者腎俞、痰濕證患者中脘穴溫度明顯降低。高瑤等［19］發(fā)現(xiàn)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者在患膝關(guān)節(jié)上外區(qū)、下外區(qū)、外側(cè)區(qū)等不同區(qū)域濕熱痹阻組溫度最高，肝腎兩虛組溫度最低。孫丹［20］研究發(fā)現(xiàn)，肝氣郁結(jié)型人群紅外熱圖在雙側(cè)脅肋部體表溫度較亞健康組人群低，存在溫度屬性差異。本研究發(fā)現(xiàn)，脾腎陽虛證組腎俞、太溪、命門體表平均溫度低于對照組、肝腎陰虛組，肝腎陰虛證組命門體表平均溫度高于脾腎氣虛證組。腎俞穴［21］作為足少陰腎經(jīng)的背俞穴，與腎臟相應(yīng)，是腎之經(jīng)氣輸注之所，張介賓《景岳全書》中記載：“十二腧皆通于臟氣”，說明臟腑功能的盛衰可通過背俞穴表現(xiàn)出來。太溪作為腎經(jīng)本經(jīng)的輸穴、原穴，是腎臟精氣聚集之所，具有補(bǔ)先天之精，調(diào)動、激發(fā)腎臟元?dú)獾淖饔?，“腎病，其氣虛弱，腰痛，時時失精……季夏刺太溪”，提示太溪穴可補(bǔ)腎益氣。命門為督脈上的腧穴，內(nèi)寄元陰元陽，為陽氣之根、水火之宅，與腎藏精、主蟄生理功能相似，可為人體五臟六腑功能、生命活動提供原動力。中醫(yī)認(rèn)為，脾腎陽虛證患者平素體質(zhì)偏寒，氣血生化乏源，陽氣虧虛無法發(fā)揮溫煦機(jī)體功能，易感受風(fēng)寒濕邪，體內(nèi)痰濕從寒而化，可見形寒肢冷、面色晦暗等；肝腎陰虛患者平素體質(zhì)偏熱，肝疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)，久之則化熱傷陰耗氣，甚至虛火偏亢，加之CKD 患者常伴瘀血、痰濁、濕熱等，濁邪郁而化熱，可見煩躁易怒、潮熱等，所以脾腎陽虛證患者腎俞、太溪、命門紅外熱體表平均溫度較肝腎陰虛證低。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)CKD 脾腎陽虛證組非透析患者在雙腎區(qū)、雙膝區(qū)、督脈區(qū)紅外熱體表平均溫度低于對照組、肝腎陰虛證組。究其原因可能與CKD 患者年齡、病程有關(guān)，年齡大、病程長，機(jī)體腎精衰退，元陽逐漸虧虛，督脈不振，累及后天之本脾陽，脾腎陽虛，溫煦機(jī)體功能下降，機(jī)體失于溫養(yǎng)。

由此可知，CKD 脾腎陽虛證非透析患者在雙腎區(qū)、雙膝區(qū)、督脈區(qū)、雙腎俞、命門穴紅外熱圖體表平均溫度均低于肝腎陰虛證，提示雙腎區(qū)、雙膝區(qū)、督脈區(qū)、雙腎俞、命門穴的IRT檢測可輔助CKD中醫(yī)辨證。但本研究存在一些不足：1）單中心、樣本小，病例收集時間、年齡跨度大，對人體體表溫度有一定影響；2）研究結(jié)果受研究對象情緒等無法避免因素影響；3）腧穴、區(qū)域紅外熱體表溫度取值測量方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。基于此，今后需進(jìn)行多中心、大樣本的相關(guān)研究，縮小收集病例時間及年齡范圍，建立大數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析、總結(jié)，統(tǒng)一腧穴、區(qū)域體表溫度測量標(biāo)準(zhǔn)方法，提高準(zhǔn)確率，以期為CKD 中醫(yī)辨證提供更準(zhǔn)確的客觀化參考依據(jù)。