葉鶯， 祁文， 徐晶潔

瓊脂印膜材料是國內(nèi)口腔修復(fù)治療中常用的印模材料，具有形變小、價格低廉等優(yōu)點，廣受醫(yī)者及患者的青睞。而早期研究發(fā)現(xiàn)，瓊脂印模材料雖具有較好的遇熱融化、遇冷凝固的特性，但隨著融化次數(shù)增多以及保溫時間的延長等因素導(dǎo)致取模質(zhì)量呈下降趨勢，部分患者取模效果不穩(wěn)定，影響后續(xù)固定義齒修復(fù)等工作。目前臨床研究中并無口腔印模材料的標(biāo)準(zhǔn)化管理使用方案，既往部分研究學(xué)者嘗試溫控等印模材料保存方法，但均未取得優(yōu)越的臨床獲益且造成不同程度的醫(yī)療資源浪費[1-2]。標(biāo)識標(biāo)注是早期研究中區(qū)分牙體或不同材料的常規(guī)方法，可提高醫(yī)護(hù)人員對相應(yīng)材料的標(biāo)識記憶，進(jìn)而減少材料損耗。但現(xiàn)階段尚無研究將標(biāo)識標(biāo)注應(yīng)用于瓊脂印模材料在口腔修復(fù)取模的管理中，我院綜合科為了提高瓊脂印模材料制取模型的成功率，使用了標(biāo)識標(biāo)記瓊脂印模材料，規(guī)范了口腔印模材料的使用，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院口腔綜合科2020年9月4日至9月24日就診的存在牙體殘根殘冠的患者總計201例作為干預(yù)組，均使用標(biāo)識標(biāo)注瓊脂印模材料取模，其中女性90例，男性111例，年齡18～69歲，平均(47.13±2.75)歲，共計殘根殘冠220顆。另選取2020年10月4日至10月24日就診的202例未使用標(biāo)識標(biāo)注瓊脂取模的患者作為對照組，其中女性90例，男性112例，年齡18～69歲，平均(47.51±2.92)歲，共計殘根殘冠220顆。兩組納入患者中牙體均無叩擊痛、無松動、紅腫等，牙體影像學(xué)檢查根尖部無陰影、根管充填密實。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔鶎Ρ狙芯恐椴⒑炗喼橥鈺?。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 研究方法

對照組瓊脂印模材料取模中未使用標(biāo)識標(biāo)注。取模前對患者進(jìn)行常規(guī)健康宣教，告知患者取模過程中可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，指導(dǎo)患者取模時頭稍低，面部肌肉放松、深呼吸、鼻吸氣、口呼氣。讓患者了解取模過程：沖洗、吹干患者制備完成的牙根管后，將加熱后的瓊脂印模材料置入注射器，插入根管底部，邊注邊退，充滿根管后取藻酸鹽印模材料取局部印模。并介紹其他患者取模成功的經(jīng)驗，建立患者信心，提高患者積極配合意識。

干預(yù)組瓊脂印模材料取模中使用標(biāo)識標(biāo)注。具體方法如下：

1.2.1 瓊脂性能相關(guān)知識培訓(xùn) 對本科室醫(yī)生、護(hù)士(包括規(guī)培生、研究生、輪轉(zhuǎn)護(hù)理人員)進(jìn)行瓊脂性能相關(guān)知識訪談，針對薄弱點培訓(xùn)，通過一一交談識別每位醫(yī)護(hù)人員對瓊脂性能的掌握程度。

1.2.2 取模前患者常規(guī)健康宣教 健康宣教過程同對照組。

1.2.3 標(biāo)識標(biāo)注瓊脂印模材料的方法 每支瓊脂印模材料間隔放置在瓊脂恒溫箱里面(圖1a)，每臺恒溫箱統(tǒng)一貼上標(biāo)識分別注明放置瓊脂的時間(圖1b)。放置在恒溫箱的瓊脂材料使用序列號進(jìn)行標(biāo)注在瓊脂的尾部(圖1c)。每使用1次瓊脂材料后，在材料的頂端畫“正”法進(jìn)行計次(圖1d)。再次新添加的瓊脂印模材料需在恒溫箱上標(biāo)注時間(圖1e)，重新標(biāo)注時間可使用酒精棉球檫試(圖1f)。各科室瓊脂恒溫箱均放置4支瓊脂印模材料,每支瓊脂印模材料保證加熱次數(shù)少于3次，保溫時間低于2周。

1a：瓊脂印模材料間隔放置恒溫箱；1b：標(biāo)注瓊脂印模材料放置恒溫箱的時間；1c：標(biāo)注瓊脂印模材料放置恒溫箱順序；1d：以“正”法標(biāo)注每只瓊脂印模材料使用次數(shù)；1e/1f：恒溫箱再次補(bǔ)充瓊脂材料時單一標(biāo)注放置時間

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 取模失敗的予以“80/20”原理柏拉圖法分析原因及驗證 ①篩選影響取模失敗的原因進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；②取模失敗往往是由多項原因?qū)е?，通過80/20原理從眾多篩查原因中篩選前兩項作為主要原因，采用柏拉圖法分析，通過Excel處理數(shù)據(jù)，以取模失敗作為橫坐標(biāo)，原因和占比均作為縱坐標(biāo)(左/右側(cè)縱坐標(biāo))，繪制軸-柱圖形成1條從左至右的柏拉圖曲線，右側(cè)最高兩項即為驗證所得真因。

1.3.2 瓊脂取模療效評估 樁核就位順利并穩(wěn)固、密合牙體，冠固位良好且鄰接關(guān)系正常記為成功；模型樁核不完整或樁核就位后密合性差、翹動，瓊脂與藻酸鹽印模材料結(jié)合松動，鄰接關(guān)系不正常等均記為失敗。

1.3.3 取模質(zhì)量級別評定 瓊脂與藻酸鹽印模材料緊密結(jié)合，邊緣尖銳且無血跡，肩臺印跡連續(xù)完整，齦溝翼完整為Ⅰ級；取出印模清晰、光滑、完整、無氣泡、瓊脂與藻酸鹽印模材料連接緊密，齦溝翼不連續(xù)為Ⅱ級；瓊脂與藻酸鹽印模材料緊密結(jié)合，齦溝翼清晰度一般，肩臺印跡連續(xù)完整，氣泡數(shù)量<2個且氣泡最大徑均<0.5 mm，伴或不伴有少量血跡為Ⅲ級；瓊脂與藻酸鹽印模材料結(jié)合松動，無齦溝翼且肩臺印跡缺損，氣泡數(shù)量≥2個或氣泡最大徑≥0.5 mm，血跡明顯，瓊脂凝固或模型樁核不完整為Ⅳ級[3]。

1.3.4 取模次數(shù)、成本、椅位占用時間 記錄并統(tǒng)計兩組患者的取模次數(shù)、成本、椅位占用時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 瓊脂印模材料取模失敗原因與構(gòu)成比

統(tǒng)計綜合科所有瓊脂取模失敗的原因并對失敗原因進(jìn)行次數(shù)統(tǒng)計，從高到低依次為，瓊脂長時間保溫(2周以上)、瓊脂加熱次數(shù)太多(超過3次)、固位釘未插到位、恒溫器溫控元件失靈、剛加熱的瓊脂不容易密合塑形、診室溫度低瓊脂降溫過快、醫(yī)護(hù)配合欠佳。見表1。運用“80/20”原理以柏拉圖法分析后得出，對瓊脂長時間保溫(2周以上)、瓊脂加熱次數(shù)太多(超過3次)為瓊脂取模失敗的真因。

表1 瓊脂取模失敗成因及構(gòu)成比

2.2 兩組患者取模成功率比較

干預(yù)組印模成功率為89.09%，高于對照組的74.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者取模成功率比較[n(%)]

2.3 兩組患者取模質(zhì)量比較

干預(yù)組取模質(zhì)量評定優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者取模質(zhì)量比較[n(%)]

2.4 兩組患者取模次數(shù)、椅位占用時間、成本比較

干預(yù)組患者取模次數(shù)、椅位占用時間、成本均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者取模次數(shù)、椅位占用時間、成本比較

3 討論

瓊脂印模材料是目前用于口腔修復(fù)樁核取模中常見的印模材料，具有高彈性、高流動性、臨床成本低等優(yōu)點，可與藻酸鹽印模材料結(jié)合獲得高精度聯(lián)合印模，受到患者和醫(yī)生的喜愛[4]。研究認(rèn)為由于臨床實踐工作中輪轉(zhuǎn)實習(xí)的醫(yī)護(hù)人員水平及綜合診療科的診療項目操作能力存在個體化差異，加之取模操作人員不固定而忽略了材料使用程度的反饋，診室中使用的材料無法維持24 h持續(xù)供電，且材料預(yù)備超出臨床使用實際，因此容易造成瓊脂材料的反復(fù)溶解及長時間儲存。研究發(fā)現(xiàn)雖然瓊脂印模材料能反復(fù)溶解，長時間保溫使用，但多次重復(fù)溶解，長時間保溫會降低瓊脂材料使用性能，因此重復(fù)溶解的次數(shù)要控制在3次以內(nèi)，保溫時間2周以內(nèi)[5]。

本研究對瓊脂取模失敗主要原因篩選及真因驗證顯示，對瓊脂長時間保溫(2周以上)、瓊脂加熱次數(shù)太多(超過3次)為瓊脂取模失敗的真因。此外相關(guān)研究表明，印模材料加熱、保溫的時間和溫度同樣對印模材料的應(yīng)用效能具有不同程度的影響[6-7]，與本研究結(jié)論基本一致。究其原因：瓊脂印模材料作為一種彈性可逆印模材料，主要通過凝膠和溶膠之間的轉(zhuǎn)化成為可逆性水膠體印模材料，而由于瓊脂印模材料的膠體溫度介于37～45 ℃，凝膠向溶膠的轉(zhuǎn)化溫度為60～70 ℃，加之瓊脂印模材料溶解后流動性的時間限制，因此反復(fù)溶解或長期保存可能會破壞瓊脂材料中的親水性膠體結(jié)構(gòu)，從而降低瓊脂材料在樁核取模修復(fù)中的性能。因此臨床實踐過程要規(guī)范瓊脂材料加熱保溫次數(shù)，以期瓊脂印模材料處于最佳使用性能，提高瓊脂材料在樁核取模中的成功率。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組患者取模質(zhì)量評定優(yōu)于對照組(P<0.05)，瓊脂取模失敗率低于對照組，干預(yù)組取模次數(shù)、椅位占用時間、成本均低于對照組(P<0.05)，提示標(biāo)識標(biāo)注應(yīng)用于瓊脂印模材料取模中更有助于提高印模成功率及印模品質(zhì)，降低取模次數(shù)、椅位占用時間及成本。而通過在瓊脂印模材料的使用及保存中應(yīng)用標(biāo)識標(biāo)注，及時有效地統(tǒng)計瓊脂材料使用頻率，能夠準(zhǔn)確知曉各護(hù)理單元的使用情況，為后續(xù)材料的儲備提供參考依據(jù)，在滿足臨床一線使用的同時，又能保證每一支瓊脂材料的性能，較大程度上提高了瓊脂印模材料取模成功率，且同時提高患者的滿意度以及臨床運轉(zhuǎn)的效率，降低了因瓊脂印模材料性能不佳因素造成的取模失敗。

綜上所述，標(biāo)識標(biāo)注法應(yīng)用于瓊脂印模材料口腔修復(fù)取模中更有助提高印模成功率，提高印模質(zhì)量，值得推廣。