崔 婧 魏明剛

（1.溧陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇溧陽213300；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006）

痤瘡作為一種慢性毛囊皮脂腺炎癥，常遷延反復(fù)，且具有一定的損容性，影響患者的心理健康和生活質(zhì)量。因此，如何迅速改善痤瘡患者的皮膚癥狀、提高療效、減少復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)生面臨的主要問題。中醫(yī)特色療法治療痤瘡有一定優(yōu)勢[1]，其中火針療法具有溫經(jīng)通脈、調(diào)和氣血、軟堅散結(jié)、消腫止痛的功效，對痤瘡的治療有很好的輔助作用。因長期熬夜、精神壓力大及高糖高油飲食習(xí)慣等，痤瘡患者的中醫(yī)證型以濕熱蘊結(jié)為主[2]。筆者化裁《醫(yī)宗金鑒》中五味消毒飲，并加入健脾祛濕之品，冠以“清熱消痤”之名，聯(lián)合火針治療濕熱蘊結(jié)型痤瘡，臨床療效滿意。本研究對比觀察了火針聯(lián)合清熱消痤方與單用清熱消痤方對濕熱蘊結(jié)型痤瘡患者皮損積分及血清睪酮（T）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平等指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年7月于溧陽市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診就診的64例濕熱蘊結(jié)型痤瘡患者，按照隨機數(shù)字表法隨機分為治療組與對照組，每組32例。治療組2例患者因未能堅持用藥和按期復(fù)診而脫落，最終完成30例。治療組男15例，女15例；平均年齡（26.77±5.16）歲；平均病程（26.46±17.75）個月；中度（Ⅱ級）13例，中度（Ⅲ級）17例。對照組男15例，女17例；平均年齡（25.91±5.60）歲；平均病程（27.72±17.83）個月；中度（Ⅱ級）14例，中度（Ⅲ級）18例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溧陽市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審查通過（2019Y-08-20-01）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照《中國臨床皮膚病學(xué)》[3]中的痤瘡診斷標準。根據(jù)國際改良痤瘡分級法劃分嚴重程度：中度（Ⅱ級），主要為粉刺，并有中等數(shù)量的丘疹及潛在性膿皰，總病灶數(shù)31～50個，多局限在面部；中度（Ⅲ級），主要為大量丘疹、膿皰，偶見大的炎性皮損，總病灶數(shù)51～100個，結(jié)節(jié)＜3個，分布廣泛，可發(fā)病于顏面、頸、胸、背部。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]292并結(jié)合臨床經(jīng)驗擬定痤瘡濕熱蘊結(jié)型中醫(yī)辨證標準。主癥：皮損多為紅色丘疹、膿皰或囊腫，可伴疼痛，顏面及胸背部皮膚油膩。次癥：口臭、口苦，納呆，大便秘結(jié)或黏滯不爽，尿黃。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。凡具備以上全部主癥及2項以上次癥，結(jié)合舌脈，即可辨證。

1.3 納入標準 符合痤瘡的西醫(yī)診斷標準和濕熱蘊結(jié)型中醫(yī)辨證標準；年齡18～45歲，男女不限；臨床嚴重程度分級為中度（Ⅱ、Ⅲ級）；自愿接受本研究治療方法，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并有心、腦、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病者；精神病患者；職業(yè)性、藥物性及其他特殊類型的繼發(fā)性痤瘡患者；治療前1個月內(nèi)服用過與本病相關(guān)的內(nèi)服藥物者，治療前1周內(nèi)使用過與本病相關(guān)的外用藥物者；1個月內(nèi)參加過其他臨床試驗者；不能耐受或拒絕火針治療以及瘢痕體質(zhì)者；備孕期、妊娠期或哺乳期女性患者；過敏體質(zhì)者。

1.5 剔除及脫落標準 治療過程中出現(xiàn)暈針者；自行要求終止治療者；依從性差，未按規(guī)定治療者；治療期間出現(xiàn)嚴重不良事件，經(jīng)研究者評判需退出者。

2 治療方法

2.1 對照組 予中藥湯劑清熱消痤方口服。藥物組成：蒲公英30 g，白花蛇舌草15 g，連翹20 g，黃芩10 g，丹參20 g，橘葉6 g，生薏苡仁20 g，茯苓10 g，生甘草6 g。中藥由溧陽市中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，并指導(dǎo)患者帶回自煎。每日1劑，水煎400 mL，早晚溫服。2周為1個療程，連續(xù)服用8周（4個療程）。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上于皮損處加用火針。每周治療1次，當粉刺、丘疹、囊腫、結(jié)節(jié)變平消退即停止火針治療。

具體操作方法：患者取臥位，充分暴露皮損部位，選好進針點。常規(guī)消毒完畢后，操作者左手持酒精燈，盡量貼近施針部位，注意不要灼燒到患者，右手拇、食、中指持毫針（江蘇奧珂普醫(yī)療器械有限公司，批號：20200301，規(guī)格0.30 mm×25 mm）置于酒精燈外焰，燒至發(fā)紅，隨后迅速垂直刺入皮疹中心頂部，進針深度根據(jù)皮疹情況而定，一般不超過1 mm。若皮損為粉刺、丘疹，常點刺一下即可；若為大的膿皰、囊腫或結(jié)節(jié)，可在其中心和周圍點刺數(shù)下，稀疏均勻。進針后快速出針，行針速度約0.5 s/次，不可在一個針孔反復(fù)刺激。若皮損處分泌物較多，則用棉簽輕輕擠盡分泌物，再次消毒。

注意事項：術(shù)前向患者解釋操作方法、效果及可能出現(xiàn)的情況，消除患者緊張、恐懼心理；避免患者空腹進行火針治療，防止暈針；告知患者火針治療當天皮損發(fā)紅為正?，F(xiàn)象，避免搔抓，結(jié)痂之前不宜沾水；操作時針刺不宜過深，以免留有瘢痕。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 皮損積分情況 于治療前與治療2周、8周后評價2組患者皮損積分情況，并做統(tǒng)計學(xué)比較。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]292將患者的皮損性質(zhì)、皮損數(shù)量、皮損顏色等客觀表現(xiàn)以及自覺癥狀作為療效指標進行評價，按照正常、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分，依次相加得到皮損積分。

3.1.2 血清學(xué)指標 分別于治療2周、8周后使用全自動生化分析儀（瑞士羅氏，型號：Cobas 8000）檢測血清T水平；使用全自動生化分析儀（深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司，型號：MAGLUMI 2000 Plus）檢測血清IGF-1水平。血清T試劑盒購自羅氏公司，批號：48879602；血清IGF-1試劑盒購自深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司，批號：1002000101。

3.1.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察2組患者治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括心功能、血常規(guī)和肝腎功能等指標。觀察治療組患者火針治療的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 臨床療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]294擬定臨床療效判定標準，于治療2周、8周后分別判定2組患者臨床療效。運用尼莫地平法進行評價，療效指數(shù)=（治療前皮損積分－治療后皮損積分）/治療前皮損積分×100%。治愈：臨床癥狀、體征消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥70%、＜95%；有效：臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥50%、＜70%；無效：臨床癥狀、體征未見明顯減輕，甚至加重，療效指數(shù)＜50%。愈顯率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%；總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以例（百分比）表示。計量資料方差齊時行方差分析，以（±s）表示；方差不齊時采用秩和檢驗，以百分比表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果 治療組患者經(jīng)過最多4次、最少1次的火針治療后，粉刺、丘疹、囊腫、結(jié)節(jié)變平消退，遂停用火針，繼予中藥湯劑清熱消痤方口服，平均火針治療次數(shù)為2.27次。

3.4.1 2組患者治療前后皮損積分比較 治療前，2組患者皮損積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周、8周后，2組患者皮損積分均明顯低于治療前（P＜0.05），且治療組皮損積分均明顯低于同期對照組（P＜0.05）。治療8周后，2組患者皮損積分均明顯低于治療2周后（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前與治療2周、8周后皮損積分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組患者治療前與治療2周、8周后皮損積分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療2周后比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05。

時間 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療8周后治療組 30 18.93±2.08 13.93±1.7*# 1.40±1.07*△#對照組 32 18.31±1.84 15.06±2.09* 2.06±0.95*△

3.4.2 2組患者治療前后血清T、IGF-1水平比較 治療前，2組患者血清T、IGF-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周、8周后，2組患者血清T、IGF-1水平均明顯低于治療前（P＜0.05），但2組患者組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前與治療2周、8周后血清T、IGF-1水平比較（±s） 單位：nmol/L

表2 治療組與對照組患者治療前與治療2周、8周后血清T、IGF-1水平比較（±s） 單位：nmol/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 血清T水平 血清IGF-1水平治療前 治療2周后 治療8周后 治療前 治療2周后 治療8周后治療組 30 0.82±0.35 0.69±0.24* 0.57±0.16* 425.47±142.32 378.20±120.63* 317.43±125.45*對照組 32 0.83±0.37 0.59±0.19* 0.57±0.22* 423.72±99.39 395.38±97.65* 316.29±100.39*

3.4.3 2組患者治療前后臨床療效比較 治療2周后，治療組患者愈顯率和總有效率均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療8周后，2組患者愈顯率和總有效率接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療8周后，2組患者愈顯率、總有效率均明顯高于治療2周后（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組患者治療2周、8周后臨床療效比較

3.5 安全性指標 2組患者在治療期間均監(jiān)測心電圖、血常規(guī)、肝腎功能等指標，未見明顯異常，提示本研究口服藥物安全可靠；治療組患者在火針治療的過程中未出現(xiàn)明顯疤痕增生等不良反應(yīng)。

4 討論

痤瘡的發(fā)病機制尚不明確，學(xué)術(shù)界統(tǒng)一認為與雄激素分泌或代謝異常、痤瘡丙酸桿菌感染、皮脂腺過度分泌、毛囊皮脂腺堵塞、飲食、環(huán)境因素等有關(guān)[5]。傳統(tǒng)治療包括外用維A酸、抗生素等[6]，系統(tǒng)使用維A酸類、抗生素、抗雄激素、糖皮質(zhì)激素等。中醫(yī)學(xué)關(guān)于痤瘡的記載最早可追溯到《素問·生氣通天論》，可將其證型歸納為肺經(jīng)風(fēng)熱、濕熱蘊結(jié)、肝郁血熱、痰瘀互結(jié)、沖任失調(diào)以及肝腎陰虛等[7]。我們臨證發(fā)現(xiàn)，由于現(xiàn)代人生活作息及飲食習(xí)慣改變，濕熱蘊結(jié)型痤瘡更為多見，此類患者嗜食辛辣肥甘，導(dǎo)致脾胃功能受損，運化失常，濕熱內(nèi)生，蘊久化熱，蘊結(jié)于肌膚引發(fā)痤瘡。

本次研究選用清熱消痤方治療濕熱蘊結(jié)型痤瘡。方中蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒、消腫散結(jié)、利濕通淋，連翹清熱解毒、疏散風(fēng)熱，三藥共為君藥；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，為臣藥；丹參活血祛瘀、涼血消癰止痛，橘葉功擅行氣、化痰散結(jié)，二藥共佐君藥，可清散熱毒、消除癰結(jié)；生薏苡仁健脾滲濕、利水消腫，亦可佐助君藥清熱排膿，與茯苓合用共奏健脾利濕之功；生甘草調(diào)和諸藥，為使藥，與蒲公英、連翹、白花蛇舌草等同用亦有清熱解毒之功。諸藥合用，共奏清熱祛濕、消癰散結(jié)之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芩、丹參、白花蛇舌草等中藥不僅有較為廣泛的抗炎作用，還具有雌激素樣作用，可降低體內(nèi)血清T水平[8-10]。

火針利用“火郁發(fā)之”“以熱引熱”原理，可起到軟堅散結(jié)、消腫止痛的作用[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，火針療法的主要機制為促進局部組織的循環(huán)代謝，使受損組織在高溫的作用下啟動應(yīng)激性自我修復(fù)，產(chǎn)生較好的抗炎、抗菌、抑制微生物等作用，火針還能改善毛囊擴張及角化異常，加速毛囊脂栓、膿血排出，加快皮膚新陳代謝及減輕疤痕的產(chǎn)生，對痤瘡、粉刺有著預(yù)防和治療作用[12]。

研究指出，痤瘡患者的皮脂腺中所含雄激素受體（AR）數(shù)量及敏感性明顯高于非痤瘡患者[13]。游離T本身即有較強的生物活性，進入皮膚組織后，經(jīng)AR和5α還原酶協(xié)同作用，變成具有更強活性的雙氫睪酮（DHT），能促進皮脂腺的分泌。IGF-1由肝臟合成，具有促進細胞生長、分化、成熟的作用[14]，在痤瘡的發(fā)病過程中，IGF-1的作用機制主要表現(xiàn)在促進皮脂分泌這一環(huán)節(jié)。以上2個指標的升高均會造成皮脂腺分泌旺盛，過多的油脂堆積在毛囊皮脂腺開口，同時引起導(dǎo)管角化異常，進而形成痤瘡，在痤瘡的內(nèi)分泌變化中是較為直觀的指標。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療2周、8周后血清T和IGF-1水平均有所降低，提示口服中藥湯劑清熱消痤方能降低血清T和IGF-1的水平，治療痤瘡確切有效，這也印證了血清T與IGF-1是促進、誘發(fā)痤瘡發(fā)生的重要因子。治療2周、8周后，2組患者皮損積分均逐漸降低，治療8周后，2組患者皮損積分均明顯低于治療2周后，提示隨著治療時間的增加，皮損情況不斷好轉(zhuǎn)；且治療組的皮損改善情況均明顯優(yōu)于對照組，提示火針聯(lián)合清熱消痤方能夠有效治療濕熱蘊結(jié)型痤瘡，且療效更為明顯。治療組患者平均接受火針治療2.27次，以2～3次能改善皮損者居多，即以火針聯(lián)合清熱消痤方的最佳獲效時間為2～3周。治療8周后，2組患者的愈顯率、總有效率均明顯高于治療2周后，提示堅持完成8周的治療療程，有利于取得更滿意的療效。清熱消痤方從“本”著手，通過內(nèi)調(diào)濕熱體質(zhì)，解決痤瘡發(fā)生的源頭問題，防止病情反復(fù)；火針則是以“標”為主，促使局灶性的粉刺、丘疹、囊腫、結(jié)節(jié)等皮損在早期快速消退，有利于樹立患者對治療的信心。二者內(nèi)外相合、標本兼顧，能更好地改善痤瘡患者的癥狀，提高患者的滿意度和依從性。并且本次研究過程中，患者未見明顯不良反應(yīng)，心電圖、血常規(guī)和肝腎功能等指標均無明顯異常，火針應(yīng)用過程中也未發(fā)現(xiàn)遺留疤痕等損容性后遺癥，說明火針聯(lián)合清熱消痤方的治療方法是安全可靠的，值得臨床推廣使用。

由于本次研究納入的樣本量不足，雖然在治療2周后可見治療組愈顯率和總有效率高于對照組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。計劃在今后的臨床實踐中進一步擴大樣本量，并在條件允許的情況下，開展局部皮損細菌培養(yǎng)等項目，更具針對性地為治療方案有效性提供證據(jù)支持。