蔡姣芝，肖舒靜，楊敏菲，趙莞麗，陳淑玲

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院，廣東廣州，510370）

護理專業(yè)是一門實踐性很強的學科，全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）［1］中提出要加強中醫(yī)醫(yī)療機構新入職護士培訓，注重中醫(yī)護理技術推廣和應用，提升中醫(yī)護理服務能力和水平。臨床上，中醫(yī)院腫瘤內科護理實踐內容復雜、?？菩詮姟⑸婕暗闹R面廣［2］，需要學習的內容不僅有西醫(yī)相關?？浦R，還涉及中醫(yī)相關知識和中醫(yī)特色技術等，內容多，很難掌握要領，容易導致新入職的規(guī)培護士學習興趣降低，給中醫(yī)院臨床腫瘤護理教學帶來一定難度。以問題為導向的教學法（problem-based learning，PBL）是一種以問題為導向，創(chuàng)設相關情境，引導學生自主分析和解決問題的教學方法［3］。以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）是一種以案例為基礎展開分析和討論的教學方法［4］。這兩種教學模式在臨床教學中各有利弊，單一應用時缺乏整體性，容易導致分析問題的片面性和真實性的欠缺。研究顯示［5］，PBL 與CBL 教學法相結合進行互補，可增強學習效果，提高教學質量。目前，PBL、CBL 教學法在臨床教學中應用廣泛，但在中醫(yī)院腫瘤科規(guī)培護士臨床教學中尚缺乏研究。本研究結合中醫(yī)院臨床特點，探討PBL 結合CBL 對提升中醫(yī)院腫瘤內科規(guī)培護士綜合能力的作用，旨在改進中醫(yī)院腫瘤護理教學質量，促進學校教育與中醫(yī)臨床護理的有效銜接，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年10月至2022年4月在本院腫瘤科輪科的規(guī)培護士共60 名作為研究對象。納入標準：全日制大專及以上高校護理專業(yè)畢業(yè)，處于3年內規(guī)培輪轉階段； 在腫瘤科輪轉時間4w 以上。排除標準：輪轉提前終止，未按計劃完成腫瘤科輪轉。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號：BM2020-280）。將輪轉到腫瘤科的規(guī)培護士采用簡單隨機法分為對照組與試驗組，每組各30 名。研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 教學方法

兩組教學內容相同，由經過專業(yè)培訓的各3 名帶教老師進行臨床帶教，帶教老師均獲得廣東省中醫(yī)院臨床護理帶教資格證書，具備臨床帶教資格，教齡3年以上，職稱均為主管護師，學歷均為大專及以上。

1.2.1 對照組 應用常規(guī)教學方法，即帶教老師以PPT 課件形式對相關疾病知識點進行逐一講解并示范專科操作，授課過程以教師講解為主導，每周進行1 次授課，每次2 學時，1 次中醫(yī)操作示范后規(guī)培護士自行演練，共4w。

1.2.2 試驗組 試驗組實施PBL 結合CBL，具體實施步驟如下。

1.2.2.1 設計教學內容 ①教學目標： 通過PBL 結合CBL，規(guī)培護士能夠掌握腫瘤科臨床工作中的中醫(yī)、西醫(yī)護理基本知識和基本技能，能運用中醫(yī)思維為腫瘤患者實施病情觀察、情志護理、飲食指導和健康教育。②教學內容： 根據(jù)腫瘤科規(guī)培護士教學大綱，設計教學內容包括肺癌、肝癌、腸癌、鼻咽癌4 種常見疾病的中西醫(yī)護理、化療藥物相關知識、癌痛全程管理等?？浦R，以及穴位貼敷、耳穴壓豆、穴位按摩、艾灸等中醫(yī)技能操作，并將情志護理、飲食指導、健康教育等融入案例。③教學準備：由1 名腫瘤科教育護士根據(jù)教學大綱對案例進行收集，案例納入腫瘤科典型案例庫并編寫教案，并與3 名帶教老師討論后確定提出問題。臨床病例采用多媒體形式呈現(xiàn)，包括文字描述、患者主要體征圖片、患者主訴錄影或音頻、體格檢查視頻、模型等，建立一個真實、全面且直觀的臨床場景，使規(guī)培護士多角度、全方位地掌握案例信息。

1.2.2.2 教學實施 帶教老師課前1w 通過微信平臺，以多媒體形式分享案例引出知識點并提出學習目標（以問題形式出現(xiàn)），要求規(guī)培護士明確每次課程需掌握的理論內容和中醫(yī)操作技術。規(guī)培護士提前查閱患者病歷，了解患者治療方案、檢驗結果和存在的護理問題，并演練專科操作技術。可利用圖書館資料、醫(yī)學文獻、專業(yè)書籍以及網絡資源等在病例及問題的引導下學習相關疾病知識，并在上課前單獨完成和提交問題答案。課中規(guī)培護士圍繞病例進行討論后推選代表發(fā)言，其他人進行補充解釋。帶教老師根據(jù)規(guī)培護士對知識的掌握程度及存在問題，針對性進行提問、引導和解答，整合該案例應理解和掌握的知識點重點講解。每次課程結束后對規(guī)培護士進行測試，檢驗教學目標是否達成。課后通過微信平臺布置思考題引導規(guī)培護士思考，鼓勵其自行組織分享學習心得，通過臨床實踐進一步加深理論知識的理解并進行反思總結。理論授課結束后進行操作培訓，由規(guī)培護士進行操作示范，帶教老師現(xiàn)場指導，課后規(guī)培護士自行組織練習。課程每周1 次，每次4 學時，共4 次。PBL 結合CBL 實施步驟見圖1。

圖1 PBL 結合CBL 實施步驟圖

1.3 評價指標

4w 教學結束后，進行以下指標評價。主要評價指標為規(guī)培護士理論考核和操作考核成績，次要評價指標為規(guī)培護士課堂表現(xiàn)、自學能力和教學滿意度。每組分別由1 名教育護士進行成績統(tǒng)計和問卷收集。

1.3.1 理論考核和操作考核成績 理論考核由帶教老師在腫瘤科題庫中隨機抽取理論試題進行考核，包括30 道單選題，15 道多選題和2 道問答題，總分100 分；操作考核采取隨機抽選一項中醫(yī)操作技術進行現(xiàn)場考核，包括穴位貼敷、耳穴壓豆、穴位按摩、艾灸等，總分100 分。

1.3.2 課堂表現(xiàn) 采用學生評估量表評價規(guī)培護士的課堂表現(xiàn)，該量表由梁燕［6］研制，具有良好的信度，Cronbach's α 為0.92，包含17 個條目，不同的評估等級對應不同的分數(shù)，采用Likert 5 級評分制，“好、較好、中等、較差、差”分別賦值“5 分、4 分、3分、2 分、1 分”，總分85 分，總分越高說明課堂表現(xiàn)越好。本研究由規(guī)培護士自評、規(guī)培護士之間互評和臨床帶教老師評價3 部分組成，規(guī)培護士自評僅作參考，不計入總分。

1.3.3 自學能力 采用護理專業(yè)學生自主學習能力測評工具評價規(guī)培護士的自學能力，該量表由張喜琰等［7］研制，具有較高的信度，Cronbach's α 為0.82，包含了30 個問題條目，采用Likert 5 級評分制，“完全符合、基本符合、一般、基本不符合、完全不符合”正向陳述分別賦值“5 分、4 分、3 分、2 分、1 分”，反向陳述反向計分，總分為150 分，總分越高說明自主學習能力越強。

1.3.4 教學滿意度 參考相關文獻［6］自行設計問卷，包括規(guī)培護士對教學模式（案例設計、課時安排、討論情況等）和對帶教老師教學方式的滿意度，分為非常滿意、滿意和不滿意3 個等級。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用EpiData3.1 進行錄入，采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，理論成績、技能操作成績、課堂表現(xiàn)得分等計量學資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗（滿足數(shù)據(jù)正態(tài)分布、方差齊）；自學能力干預前后提高值采用M(Q75-Q25)表示，組間比較采用秩和檢驗；教學滿意度等計數(shù)資料采用（n/%）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組規(guī)培護士一般資料比較

兩組規(guī)培護士均完成研究。兩組規(guī)培護士一般資料比較見表1。由表1可見，兩組規(guī)培護士一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。

表1 兩組規(guī)培護士一般資料比較（n/%;±S）

表1 兩組規(guī)培護士一般資料比較（n/%;±S）

注：* 性別、學歷比較采用Fisher 的精確檢驗。

項目年齡（歲）對照組（n=30）23.1±1.0（21～26）試驗組（n=30）23.1±1.6（21～27）t/χ2 P 1.000性別*男女1(3.3)29(96.7)0 30(100.0)0 -1.000學歷*大專本科碩士是否中醫(yī)院校畢業(yè)16(53.3)14(46.7)0 12(40.0)17(56.7)1(3.3)- 0.438是否14(46.7)16(53.3)16(53.3)14(46.7)0.2670.606

2.2 兩組規(guī)培護士理論和技能操作成績比較

兩組規(guī)培護士理論和技能操作成績比較見表2。由表2可見，兩組規(guī)培護士理論和技能操作成績比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），試驗組理論和技能操作成績均高于對照組。

表2 兩組規(guī)培護士理論和技能操作成績比較（分，±S）

表2 兩組規(guī)培護士理論和技能操作成績比較（分，±S）

組別對照組試驗組n 30 30 t P理論成績80.4±8.1 84.9±6.6-2.339 0.023操作成績84.3±7.7 87.9±5.8-2.067 0.044

2.3 兩組規(guī)培護士課堂表現(xiàn)、自學能力得分比較

兩組規(guī)培護士課堂表現(xiàn)、自學能力得分比較見表3。由表3可見，兩組規(guī)培護士課堂表現(xiàn)得分、自學能力干預后得分提高值比較，均P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義，試驗組課堂表現(xiàn)得分、自學能力干預后提高值均高于對照組。

表3 兩組規(guī)培護士課堂表現(xiàn)、自學能力得分比較（分，±S）

表3 兩組規(guī)培護士課堂表現(xiàn)、自學能力得分比較（分，±S）

注：* 干預后提高值=干預后分值-干預前分值。

課堂表現(xiàn) 自學能力組別 n 同學評價 老師評價 干預前 干預后干預后提高值*(M,Q75-Q25)對照組試驗組t/Z P 30 30 77.2±5.6 80.8±4.5 t=-2.742 0.008 76.2±5.9 80.9±3.1 t=-3.817<0.001 111.3±9.2 112.9±9.8 121.0±8.8 127.8±7.4 7.0(8.3)15.5(13.3)Z=-2.265 0.008

2.4 兩組規(guī)培護士對教學模式與帶教老師的滿意度比較

兩組規(guī)培護士對教學模式與帶教老師的滿意度比較見表4。由表4可見，兩組規(guī)培護士對教學模式與帶教老師的滿意度比較，均P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，試驗組滿意度高于對照組。

表4 兩組規(guī)培護士對教學模式與帶教老師的滿意度比較 （n/%）

3 討論

3.1 PBL 結合CBL 在中醫(yī)院腫瘤科臨床帶教中能提升規(guī)培護士綜合能力

近年來，我國在腫瘤診療和護理工作中取得了一定的效果，但腫瘤是一種多基因、多過程、多因素參與的疾病，診療和護理往往涉及多個學科，而中醫(yī)院腫瘤科的規(guī)培護士在學習現(xiàn)代醫(yī)學知識的同時還需學習中醫(yī)理論和中醫(yī)操作技術，這帶來了一定的學習難度，容易使規(guī)培護士失去學習興趣，甚至出現(xiàn)畏懼心理［8］。因此，根據(jù)中醫(yī)院腫瘤科規(guī)培護士實際情況及教學內容，選擇合適的教學方法非常重要。本研究結合中醫(yī)辯證施護的特點，基于真實的情境、案例進行教學，將傳統(tǒng)教學中以教師為主導轉變?yōu)橐詫W生為主導的模式，幫助規(guī)培護士逐步加深對腫瘤相關知識的理解，提高其分析和解決臨床問題的能力。研究結果顯示，試驗組規(guī)培護士理論和技能操作成績略高于對照組（P＜0.05），與相關文獻結果一致［9-10］。提示PBL 結合CBL 一定程度提高規(guī)培護士的綜合能力，幫助規(guī)培護士更好地適應臨床工作。

3.2 PBL 結合CBL 在中醫(yī)院腫瘤科臨床帶教中能提高規(guī)培護士自學能力

傳統(tǒng)的教學方法通常是采用課件將理論知識全部展示，強調以教師作為主導進行統(tǒng)一授課，學生被動接受講授的知識，自主思考、發(fā)言、操作和共情的機會少［5］。本研究PBL 結合CBL 根據(jù)真實情境的臨床案例與?？评碚撓嘟Y合，加深了中醫(yī)腫瘤醫(yī)學情境代入，使枯燥、抽象的腫瘤理論知識和場景變得具體形象，課堂上氛圍活躍的討論、解答，不僅激發(fā)規(guī)培護士對教學內容的興趣，主動掌握相關的理論知識，也不斷促進其構建自身對知識的理解［11］。通過案例的思考和文獻的查閱，并在理論授課及臨床實踐的過程中對問題加以引導，使規(guī)培護士能從多途徑、多方式學習到腫瘤?？浦R，提高自我效能，促使規(guī)培護士更加主動地學習，與相關研究報道一致［12-13］。本研究結果顯示，試驗組規(guī)培護士的課堂表現(xiàn)同學評分、老師評分均高于對照組（均P<0.01），且試驗組規(guī)培護工自學能力干預后提高值高于對照組（P<0.01），提示PBL 與CBL 兩種教學模式結合可提高中醫(yī)院腫瘤科規(guī)培護士的自學能力，課堂表現(xiàn)更好。

3.3 PBL 結合CBL 在中醫(yī)院腫瘤科臨床帶教中能提高規(guī)培護士對教學模式與帶教老師的滿意度

臨床護理帶教應注重參與式教學，PBL 結合CBL 注重引導鼓勵規(guī)培護士主動參與課堂教學，促進了師生交流。在查閱文獻、整理資料及解決問題的過程中，提高了規(guī)培護士自主學習和臨床思維能力［14］。同時，也對帶教老師提出了更高要求，如帶教老師需把握課堂節(jié)奏，創(chuàng)造積極的學習環(huán)境，幫助規(guī)培護士更好地把握學習方向；全面了解規(guī)培護士對知識的掌握程度，及時調整課程的深度與進度；針對具體情況采用面授答疑、互動探究、討論等，檢驗教學目標的實現(xiàn)，最后進行歸納總結幫助規(guī)培護士整合知識，提高了教學質量。與此同時，PBL 結合CBL 要求帶教老師在腫瘤科臨床教學中不斷積累經驗，沉淀總結，優(yōu)化迭代自身能力。本研究結果顯示，試驗組規(guī)培護士對教學模式和帶教老師的滿意情況均高于對照組（均P<0.05），提示PBL 結合CBL 較傳統(tǒng)授課方式更能提高規(guī)培護士的滿意度，也達到了帶教老師不斷自我培養(yǎng)和進步的目的。

4 結論

綜上所述，PBL 結合CBL 應用于中醫(yī)院腫瘤科規(guī)培護士臨床帶教中，強調以學生為中心，為規(guī)培護士創(chuàng)造了一種高度參與的學習體驗，促進規(guī)培護士自我內驅力的提升和帶教老師與時俱進，改變教學模式和教學觀念，達到師生交互學習的效果，是師生之間在信息時代教學模式改革的新嘗試。后期仍需擴大PBL 結合CBL 的應用，不斷調整和完善教學流程和教學細節(jié)。