吳昊鈞，汪大剛，梁夢萍，譚穎，陳利平

（1.四川大學華西醫(yī)院 膽道外科，四川 成都 610041；2.成都高新區(qū)合作社衛(wèi)生服務中心 普外科，四川成都 611731；3.華西醫(yī)院上錦分院 普外一科，四川 成都 611700）

腹腔鏡手術(shù)方式在外科手術(shù)發(fā)展史上具有里程碑的意義，因其切口小、出血少、恢復快、并發(fā)癥少，且兼具診斷及治療等優(yōu)勢，受到全世界外科醫(yī)師的重視和青睞，在外科各個領域獲得迅猛發(fā)展[1]。腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH）在國內(nèi)首次報道于1994 年[2]，其獲得的腫瘤學效果目前已被證實與開腹手術(shù)相當[3]，在國內(nèi)外率先開展的、有豐富經(jīng)驗的中心，LH已無解剖禁忌[4]。伴隨微創(chuàng)理念的發(fā)展進步，腹腔鏡技術(shù)及器械的改進普及，可以開展LH的單位也由各大醫(yī)學中心逐漸輻射到部分地市級醫(yī)院。關(guān)于LH學習曲線的各種研究成為肝膽外科醫(yī)師手術(shù)學習期間關(guān)注的主要焦點。

肝臟的脈管系統(tǒng)變異極大，術(shù)前對肝臟體積進行分析，了解病灶所在肝段位置、肝內(nèi)脈管與病灶的解剖關(guān)系等，關(guān)系到手術(shù)能否實施、手術(shù)方案的制定及手術(shù)風險的防范等。因此，精準的術(shù)前影像學資料很有必要[5]。獲取薄層CT圖像后依靠計算機三維技術(shù)重建出更精確的三維圖像，構(gòu)建患者實際解剖的三維立體模型，將受制于讀片者經(jīng)驗和空間想象能力的誤差減到最低，這是一種增進術(shù)前肝臟脈管結(jié)構(gòu)解剖學認知的便捷工具[6]。

本研究回顧性收集2019年3月至2020年12月間華西醫(yī)院上錦分院普外一科開始系統(tǒng)性施行LH并結(jié)合三維重建術(shù)前輔助的64例病例資料，分析學習曲線，總結(jié)LH體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標準：診斷為肝臟病變，術(shù)前行三維重建，擬行LH治療。排除標準：（1）術(shù)中更變手術(shù)方式，改行姑息性手術(shù)等；（2）臨床資料不完整。所有患者均完全了解了手術(shù)過程、風險和LH的優(yōu)勢，以及轉(zhuǎn)化為開腹手術(shù)的可能性。所有患者書面知情同意，研究經(jīng)四川大學倫理委員會批準。

1.2 方法

64例患者術(shù)前行上腹部增強CT，層厚為0.625～1.000 mm，并通過海信計算機輔助手術(shù)系統(tǒng)行三維重建。直觀呈現(xiàn)肝臟病變與肝臟血管關(guān)系，基于病變切緣制定不規(guī)則肝切除，或基于病變部位和脈管分布制定肝段切除（圖1、2），用于術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中引導。所有手術(shù)由固定團隊完成，參與人員具有一定腹腔鏡膽囊切除及膽道探查手術(shù)基礎，常規(guī)左右固定站位雙主刀模式。

圖1 根據(jù)三維重建，模擬手術(shù)，距離腫瘤邊緣1 cm行不規(guī)則肝切除。

手術(shù)步驟：全身麻醉，建立氣腹，依據(jù)病變位置合理布置穿刺鞘。常規(guī)預留置全肝阻斷帶，游離肝臟后參照三維重建，聯(lián)合術(shù)中彩超定位，尋找標志管道，制定肝臟表面切除線。超聲刀及百克鉗聯(lián)合由淺入深斷肝，遇較大肝斷面管道充分顯露后合成夾夾閉或血管線縫合，若遭遇肝蒂或肝靜脈用切割閉合器離斷。完整切除后標本立即裝入標本袋，肝斷面沖洗徹底止血后臍旁穿刺孔適當延長取出標本，常規(guī)留置腹腔引流管。

圖2 根據(jù)三維重建，利用海信醫(yī)療智能門靜脈分段系統(tǒng)模擬手術(shù)，選擇離斷目標肝蒂行肝段切除。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計中轉(zhuǎn)率，然后收集每例成功實施LH患者的臨床資料、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間等，根據(jù)日本學者Ban等[7]2014 年綜合病變位置及切除方式制訂的難度系數(shù)表（DSS-BAN）進行手術(shù)難度評分。統(tǒng)計手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)后出血、膽漏、肝功能不全。

術(shù)后出血定義：包括引流管可見血性液或便血所致的術(shù)后輸血或者二次手術(shù)。膽漏定義：術(shù)后5 d以上引流管內(nèi)仍有膽汁樣液體，且其中膽紅素濃度為血清膽紅素指標3倍以上[8]；肝功能不全定義：術(shù)后5 d檢測國際標準化比值（INR）及膽紅素，根據(jù)其嚴重程度分為ISGLS A、B、C三級[9]。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，并使用Mann-WhitneyU檢驗。為校正不同手術(shù)難度評分對手術(shù)時間的影響，采用Spearman相關(guān)分析，論證兩者的正相關(guān)關(guān)系。文獻報道中表述學習曲線的方法各一，采用的評價標準也不盡相同，其中累及分析法（cumulative sumanalysis，CUSUM）在開展新術(shù)式和手術(shù)性能質(zhì)量控制方面至今仍十分受歡迎[10]。CUSUM法累計求和原始數(shù)據(jù)和平均值之間的順序差值來檢測數(shù)據(jù)趨勢，可以避免技能學習過程中發(fā)生波動對掌握該技能的結(jié)果判斷，逐漸被作為一種客觀評價標準，評估掌握某項操作技能所需要的最少操作例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前情況

我中心于2019年3月開展首例LH，至2020年12月共行LH 64例，成功完成61例，另3例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率4.7%。成功實施LH的患者中，男28例，女33例；平均年齡（53.3±4.8）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.5±0.6）kg/m2。45例患者（73.8%）為ASA Ⅱ級，其余患者為ASA Ⅲ級。

2.2 術(shù)中情況

本組64例中，3例中轉(zhuǎn)開腹者2例發(fā)生在前15例內(nèi)，1例發(fā)生在50例以后。所有病例術(shù)中切除范圍與術(shù)前三維重建所預設吻合，術(shù)前制定的標志性血管或其他解剖標志均可在術(shù)中聯(lián)合彩超指引并引導手術(shù)進程。

中位手術(shù)時間為185（100～150）min，DSSBAN中位難度評分為4（4～6）分。使用Spearman相關(guān)分析判斷手術(shù)時間與難度評分的單調(diào)相關(guān)關(guān)系（r=0.766，P＜0.001），說明手術(shù)時間和難度評分存在正相關(guān)關(guān)系，見圖3。

圖3 手術(shù)時間與手術(shù)難度評分擬合直線圖

為去除不同LH難度評分對手術(shù)時間的干擾，以比值Xi繪制的學習曲線如圖4所示。剛開展LH時對應難度評分下的手術(shù)時間更長，但隨著開展LH的延續(xù)，呈現(xiàn)出明顯逐漸縮短的趨勢，所以曲線上升為主，稱為上升期；到第26 例，曲線成波動狀，此時手術(shù)技術(shù)提高但不穩(wěn)定，稱為波動期；到第42例，手術(shù)技術(shù)已經(jīng)較為成熟，各難度評分下手術(shù)時間均有縮短，所以曲線迅速下降，稱為成熟期。手術(shù)難度評分上升期為4（3～4）分，波動期為5（4～5）分，成熟期為6（4.5～7）分，其與上升期及波動期分值均存在統(tǒng)計學差異[6（4.5～7）分vs4（3～4）分，Z=-3.674，P＜0.01；6（4.5～7）分vs5（4～5）分，Z=-2.079，P=0.036]。

圖4 以單位難度評分下的手術(shù)時間繪制的學習曲線

2.3 術(shù)后情況

再次手術(shù)患者1例，為第14例，左外葉血管瘤，術(shù)后24 h內(nèi)引流管血性引流液超過500 mL，行再次腹腔鏡止血，術(shù)中探查為斷面肝蒂出血，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。

術(shù)后30 d內(nèi)死亡1例，為第41例，Ⅶ段惡性腫瘤，術(shù)前及術(shù)中無特殊，術(shù)后5 d因急性肝功能衰竭并發(fā)肝腎功能衰竭，考慮受基礎疾病的影響，對癥治療2 d后家屬放棄有創(chuàng)搶救，多器官功能衰竭死亡。

無術(shù)后30～90 d死亡病例，無術(shù)后30 d再入院病例。

術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥9例，發(fā)生率為14.8%。術(shù)后出血3例（4.9%），2例自愈；膽漏3例（4.9%），2例延長引流管拔除時間，1例行穿刺置管引流。所有患者隨訪均痊愈。術(shù)后肝功能不全7例（11.5%），ISGLS A級4例、B級2例、C級1例。

大部分患者留置胃管，術(shù)后第1天均拔除；5例患者術(shù)后送ICU監(jiān)護，其余患者術(shù)后第1天即恢復適量進食；術(shù)后拔除引流管中位時間為4（2～6）d；術(shù)后中位住院時間為6（4～10）d。

術(shù)后病檢示原發(fā)肝惡性腫瘤48例，肝臟良性腫瘤9例，肝內(nèi)膽管結(jié)石2例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移2例。

3 討論

開展LH一個公認的主要障礙是外科醫(yī)師需渡過漫長、曲折的學習曲線，才達到安全執(zhí)行手術(shù)的熟練程度。通常會定義一個具體的手術(shù)例數(shù)，作為渡過學習曲線的標志，以便在開展LH前了解外科醫(yī)師所需的工作量，并盡量降低對患者的風險[11]。據(jù)報道，渡過LH學習曲線所需的手術(shù)例數(shù)范圍波動，從20到80例不等，隨文獻發(fā)表日期推近，所需例數(shù)逐步減少[12-13]，如何借助技術(shù)與儀器的進步縮短這個過程成為熱點。

LH的學習曲線與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的學習曲線有所不同。LH雖然基本手術(shù)理念和斷肝操作共通，但是不同部位的LH手術(shù)入路、流程、實施復雜程度有時差異較大，導致無法單一采用手術(shù)時間代表學習曲線。本研究中以手術(shù)時間/手術(shù)難度評分為目標數(shù)據(jù)粗略繪制LH學習曲線，分為3 個階段：1～26 例為快速上升階段，27～41 例為緩慢進步波動階段，中轉(zhuǎn)、再次手術(shù)和死亡的病例均集中出現(xiàn)在這兩個階段。42例及以后，渡過LH學習曲線，進入成熟期后LH的適應證被放寬，此時期手術(shù)難度評分與上升期和波動期相比明顯增加。結(jié)合三維重建進行術(shù)前規(guī)劃，避免損傷殘肝主要膽管及大血管，既增加了手術(shù)安全性，又最大限度保全剩余肝臟的血供，為術(shù)后肝功能提供保障。本研究中3例中轉(zhuǎn)開腹，LH的中轉(zhuǎn)率為4.7%（3/61），其中上升期為7.7%（2/26），進入波動期以后下降為2.9%（1/35），此時期的中轉(zhuǎn)率則優(yōu)于文獻統(tǒng)計的4.1%左右[14]。研究報道肝臟切除術(shù)后肝功能不全發(fā)生率為9.2%～30.6%[15]，本研究中為11.5%（7/61），處于較低水平。

學習曲線早期，建議選擇不規(guī)則肝切除或肝左外葉切除行LH。此時以熟悉腹腔鏡視野和熟練肝實質(zhì)離斷技巧為主要目的。依照三維重建制定預切線，標識斷面的主要管道，斷肝過程中，借助術(shù)中彩超，沿術(shù)前三維重建合理規(guī)劃的切線以減少斷面管道數(shù)量。我中心的做法是，團隊醫(yī)師幾乎每一例術(shù)中均練習使用彩超，從辨認病變、制定切緣過渡進階到辨認管道并準確投射到三維重建中，以此引導切肝平面。LH術(shù)前影像通過薄層CT進行三維重建可以比二維影像更精確、直觀、個體化地掌握腫瘤所在目標區(qū)域門靜脈系統(tǒng)及肝靜脈系統(tǒng)供應情況；在三維重建上模擬手術(shù)，可以預先確定手術(shù)切線上可能需要離斷的主要肝蒂和肝靜脈分支數(shù)量。通常將膽囊、肝圓韌帶、鐮狀韌帶、盧氏溝、左右肝缺血線等肝表面解剖標志作為標準線或標準平面。根據(jù)三維重建規(guī)劃出來的預切除肝段，從這些體表標準出發(fā)，依靠術(shù)中彩超定位，追尋肝內(nèi)的解剖目標管道，比如右前右后肝蒂，Ⅵ、Ⅴ段內(nèi)走行的肝中靜脈等，并與三維重建相互驗證，這樣可以減少LH術(shù)中意外損傷管道而造成出血的概率。肝門鞘外入路[16]及術(shù)中彩超技術(shù)逐漸熟悉之后，具有相應指征的患者術(shù)前規(guī)劃便從不規(guī)則肝切除轉(zhuǎn)向肝段切除。除了開展LH的難度評分增加，單位難度評分下手術(shù)時間縮短以外，我中心逐漸將LH不規(guī)則肝切除轉(zhuǎn)變?yōu)橛幸?guī)劃的肝臟亞段切除；由切緣介導的肝實質(zhì)入路轉(zhuǎn)變?yōu)槟康男宰穼っ}管或鞘膜入路，能夠最大限度地將術(shù)前切線規(guī)劃實施于術(shù)中，也是LH成熟的表現(xiàn)之一。本研究中，LH進入40 例以后，術(shù)前規(guī)劃更多采用肝段切除，并開展術(shù)中吲哚菁綠引導下的肝臟亞段切除。研究證實腹腔鏡解剖性肝切除對于腫瘤患者存在優(yōu)勢[17-18]，但是操作難度和手術(shù)時間顯著增加，因此LH渡過學習曲線、積累一定經(jīng)驗之后再逐漸開展腹腔鏡解剖性肝切除可能更安全有效。

LH術(shù)中的出血控制困難是其成為高難度腹腔鏡手術(shù)的重要原因，是處于學習曲線早期外科醫(yī)師敬畏的主要因素。控制入肝血流和中心靜脈壓公認可確切減少斷肝時的出血量[4，6]。在LH學習曲線初期，首先要克服因為體位改變、視角改變等造成腹腔鏡視野會明顯區(qū)別于開腹手術(shù)的困難。我中心在LH上升期的初期有2 例中轉(zhuǎn)開腹，皆為解剖第二肝門時損傷肝靜脈引發(fā)出血，體位改變、視角偏轉(zhuǎn)/過近造成腹腔鏡下解剖位置辨認錯誤、腔鏡器械游離裸化血管技術(shù)不成熟均是原因。斷肝過程中，斷面需要沿肝靜脈解剖時，充分暴露并游離遠近端，以及讓肝斷面張力適度，可以減少血管損傷出血，Chiba等[19]提出的“帳篷征”有一定指導意義：尋肝靜脈遭遇切除側(cè)的分支時，肝靜脈會因為切除側(cè)的牽拉而形成一個帳篷樣成角，此時視覺上會出現(xiàn)一個偏向切除段的肝靜脈主干偽影，斷肝方向應更向保留段偏移，才可以顯示真正的靜脈主干，以回歸到正確的斷肝平面上。關(guān)于突發(fā)的斷面出血，根據(jù)肝臟本身的脂肪變、纖維化、肝硬化不同，選擇各種能量器械燒灼需平衡焦痂大小與止血效果。焦痂過大可能對切線及周圍組織結(jié)構(gòu)辨認造成干擾，造成臨近創(chuàng)面的其他管道損傷出血。出血量較大時，腹腔鏡下的縫合技術(shù)是必要的，本研究學習曲線早期意外出血的發(fā)生率甚至更高。有時縫合角度刁鉆，術(shù)野暴露困難，且需要較短時間內(nèi)完成縫合止血。我中心同期進入多個腹腔鏡普外手術(shù)學習曲線，具有一定腹腔鏡下胃腸胰腺手術(shù)縫合經(jīng)驗，并采用雙主刀模式，一般遵循順手順針的原則，左右側(cè)都可縫合。

LH學習曲線期間，我團隊醫(yī)師通過網(wǎng)絡平臺觀摩學習，直觀形象地了解、掌握LH操作技巧及手術(shù)理念。錄制手術(shù)視頻并部分剪輯，手術(shù)視頻復盤時再次和術(shù)前三維重建進行對照，有助于熟悉和理解肝內(nèi)管道在腹腔鏡視野下的走行特點，對縮短學習曲線、盡早開展腹腔鏡解剖性肝切除有一定幫助。

綜上，保守地估計，大概經(jīng)過40 例的LH之后，具有一定腹腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)師通過術(shù)前三維重建精準評估，增加重要解剖結(jié)構(gòu)辨識度，開展腹腔鏡不規(guī)則肝切除，控制手術(shù)難度評分循序漸進，目的性處理特定管道預防出血等，可以盡快渡過LH學習曲線。