石毅，白劍峰，高驥，趙翰林，張峰，李相成，吳曉峰，王學(xué)浩

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽中心，江蘇 南京 210000）

醫(yī)源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）發(fā)生率為0.3%～1.5%[1-3]，由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）龐大的基數(shù)，右肝管/副肝管損傷遠(yuǎn)比報(bào)道的多，又因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)和共識(shí)，其處理方法高度多樣化[4]，有時(shí)相較單純膽總管損傷更為困難，文獻(xiàn)中含長期隨訪的研究極少。據(jù)報(bào)道19%～50%的病例合并膽道變異[1，5-6]，且與副肝管變異有關(guān)[7]。約91%的副肝管出現(xiàn)在膽囊三角內(nèi)[8]，其中86.7%～100.0%的副肝管引流右后膽管[9]。LC中發(fā)生右肝管、副肝管損傷并非少見，部分保守治療成功的病例并未及時(shí)在文獻(xiàn)中分享[6，8]，這部分患者也因癥狀、損傷程度、治療高度個(gè)體化而難以精確統(tǒng)計(jì)。此類損傷還因納入標(biāo)準(zhǔn)、診治規(guī)范、隨訪質(zhì)量的差異難以確定導(dǎo)致臨床決策的多樣性。術(shù)中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC）對(duì)于明確損傷類型有重要作用。很多術(shù)者不會(huì)借助IOC及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷或判斷損傷類型，不能正確處理，術(shù)后也缺乏科學(xué)的隨訪標(biāo)準(zhǔn)[10]，導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸，值得臨床上重視。本研究對(duì)本中心采用新的膽道損傷預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，就近7年的20例右肝管/副肝管損傷患者納入研究，期望進(jìn)一步提高這種特殊類型膽管損傷的診療水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽中心自2014 年5 月至2021 年11 月收治的LC合并右肝管及副肝管損傷患者20 例，其中男8 例，女12 例，年齡22～79 歲，平均（58.7±15.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部病例均依據(jù)IOC、MRCP、PTC、膽道鏡及手術(shù)探查結(jié)果，經(jīng)術(shù)者、放射科會(huì)診證實(shí)診斷。明確損傷類型后均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)處理，其中2 例由外院轉(zhuǎn)入（見表1）我院行確定性手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝總管、膽總管損傷及肝右動(dòng)脈損傷的病例均排除在本組研究之外。隨訪指標(biāo)及依據(jù)采用臨床推薦的膽管損傷預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)[11]。術(shù)前行MRCP 14 例，術(shù)中行IOC 9 例。結(jié)合手術(shù)辨識(shí)和影像學(xué)檢查（見表1）明確損傷類型。其中右肝管（right hepatic duct，RHD）損傷16 例，其中右肝管裂傷12 例（膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石7例、膽囊結(jié)石5例），右肝管離斷4例（均為膽囊結(jié)石）；副肝管（accessory hepatic duct，AHD）損傷4例（均為膽囊結(jié)石）。截止2021年11月，隨訪6～133個(gè)月，平均42.9個(gè)月?；颊咭话阗Y料詳見表1。

1.2 手術(shù)方法

12例右肝管裂傷中，術(shù)中I期修補(bǔ)置管支撐引流8例（表1）。膽總管結(jié)石7例中，5例（病例1至5）術(shù)中誤損傷右肝管，在膽總管T管置入后另在右肝管破損處置入12#～14#T管（雙T管置入），術(shù)后3個(gè)月行T管造影并拔除膽總管內(nèi)T管，術(shù)后半年至1年拔除右肝管內(nèi)T管同時(shí)經(jīng)竇道行超細(xì)膽道鏡檢查；1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，T管右短臂內(nèi)置細(xì)管支撐于損傷右肝管處（夾心T管），術(shù)后半年拔除；1例單純修補(bǔ)。2例Mirizzi綜合征于損傷處放置12#T管，術(shù)后半年拔除并行超細(xì)膽道鏡檢查。2例右肝管裂傷直接用5-0薇喬線縫合修補(bǔ)。

4例右肝管離斷傷：1例LC術(shù)后9個(gè)月行PTC證實(shí)右肝管離斷，改行膽腸吻合術(shù)；1例誤判為副肝管損傷直接縫扎并在損傷處留置腹腔引流，術(shù)后3 個(gè)月行膽腸Roux-en-Y吻合；1例行IOC后仍直接夾閉，后改行膽腸吻合術(shù)；1例術(shù)中誤縫扎右肝管（術(shù)后CT及MRCP證實(shí)），遠(yuǎn)期行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)未成功，改行PTCD。

4 例副肝管損傷患者中：1 例以5-0 PDS修補(bǔ)并置管支撐引流；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽瘺直接結(jié)扎，術(shù)后大量膽瘺，PTC證實(shí)副肝管損傷，二期行膽腸吻合術(shù)；2例行單純結(jié)扎。

全部病例診斷、治療策略、所屬損傷類型（分型采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組推薦的3型4類分型系統(tǒng)[12]）及相關(guān)臨床資料見表1。

表1 患者一般資料、損傷類型、主要外科策略及隨訪（分型采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)3型4類分型系統(tǒng)）

IOC方法：（1）右肝管損傷：如破口較小擬行單純修補(bǔ)者，用造影鉗經(jīng)膽囊管插入硬膜外導(dǎo)管，將導(dǎo)管引出體外，注入碘海醇，行X線透視，明確右肝管裂傷程度及損傷處與膽總管的解剖關(guān)系；如破口較大擬置管支撐引流者，裁剪相應(yīng)型號(hào)的T管插入右肝管，4-0薇喬線縫合后將T管引出體外同法造影，可了解修補(bǔ)處有無膽瘺及明確與膽總管的關(guān)系（膽總管內(nèi)同時(shí)放置T管者雙T管均分別造影，確保損傷處修補(bǔ)、支撐引流效果，見圖1A）；疑有RHD離斷時(shí)經(jīng)膽囊管常規(guī)造影也能協(xié)助診斷（圖1F）。（2）副肝管損傷：經(jīng)可疑副肝管破口插入相應(yīng)直徑的硬膜外導(dǎo)管或硅膠導(dǎo)尿管，用鈦夾以適度力量固定，導(dǎo)管經(jīng)輔助Trocar直接引出體外同法造影（圖2H），可判斷副肝管引流范圍及是否與主干道交通。

1.3 膽道損傷術(shù)后膽道通暢度評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)圣路易斯華盛頓大學(xué)膽道損傷預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行評(píng)級(jí)。A級(jí)：3 個(gè)月內(nèi)即獲得并長期維持通暢，不需要支架置入，無需后期有創(chuàng)治療；B級(jí)：需再次有創(chuàng)干預(yù)，支架置入＜18個(gè)月，ERCP/介入＜12個(gè)月；C級(jí)：支架置入18～24個(gè)月，ERCP/介入＞12個(gè)月，膽管炎、肝膿腫，需再次外科重建膽道；D級(jí)：支架置入＞24個(gè)月，肝萎縮或肝硬變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 右肝管/副肝管損傷治療結(jié)果

12例右肝管裂傷治療結(jié)果：（1）膽總管結(jié)石7例：5 例合并膽總管結(jié)石的患者于右肝管裂傷處另行單獨(dú)留置T管（雙T管，圖1A、2A），其中4例右肝管內(nèi)T管支撐留置半年造影、拔除（圖1B）；1例術(shù)后合并膽瘺，膽汁日引流量30～120 mL，膽瘺2周內(nèi)自愈，右肝管內(nèi)留置T管支撐1年，超細(xì)膽道鏡檢查見短臂內(nèi)少許膽泥，取石沖洗后拔除，隨訪77個(gè)月無結(jié)石復(fù)發(fā)。1例膽總管結(jié)石手術(shù)時(shí)右肝管裂傷，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)后修補(bǔ)右肝管破損，右肝管內(nèi)置入夾心T管，自膽總管切開處引出，術(shù)后半年拔除，拔除時(shí)T管內(nèi)導(dǎo)管尖端明顯膽泥，右肝管腔內(nèi)輕度狹窄，取石、沖洗2次后拔除T管。（2）2例膽囊結(jié)石為Mirizzi綜合征，右肝管修補(bǔ)并在右肝管內(nèi)留置T管（圖2B）半年，除術(shù)后ALP及GGT持續(xù)輕度異常外，分別隨訪34、33個(gè)月，遠(yuǎn)期無狹窄、膽瘺等并發(fā)癥。（3）4例右肝管裂傷行單純修補(bǔ)（圖2C），其中1 例膽總管結(jié)石合并右肝管較大范圍裂傷（圖2D、2E），修補(bǔ)后持續(xù)膽瘺，日引流量＜150 mL，3周后自愈）。

圖2 右肝管/副肝管損傷時(shí)主要技術(shù)操作：雙T管或右肝管T管置入、修補(bǔ)、副肝管辨識(shí)、IOC。

4例右肝管離斷傷，其中1例于LC術(shù)時(shí)“手術(shù)順利”，未行IOC，術(shù)后短暫失訪，后ALP、GGT持續(xù)異常，9個(gè)月后復(fù)診因膽紅素持續(xù)異常行MRCP顯示肝外膽管正常顯影，PTC提示右肝管橫斷（圖1D），未見膽瘺，改行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后偶有肝功能輕度異常。1例LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常膽瘺未行IOC，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)后予以縫扎，放置腹腔引流，術(shù)后持續(xù)膽瘺，日引流量200～450 mL，術(shù)后經(jīng)引流管造影及MRCP提示右肝管橫斷（圖1E），術(shù)后3 個(gè)月再次探查，證實(shí)診斷，行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后少量膽瘺（2周后自愈），ALP、GGT仍間斷異常，時(shí)有膽道感染，MRCP顯示吻合口局部輕度狹窄。1例外院行LC時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常膽管開口合并膽瘺，經(jīng)IOC判斷為右肝管離斷可能，因不具備手術(shù)條件暫直接夾閉（圖1F），患者術(shù)后持續(xù)肝功能異常合并輕度黃疸，術(shù)后2個(gè)月在我院手術(shù)探查證實(shí)副肝管夾閉，行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后肝功能逐漸恢復(fù)，偶有GGT輕度異常。1 例9 年前于外院行LC時(shí)因“考慮副肝管損傷”行瘺口縫扎（未行IOC），術(shù)后患者無膽瘺或頻發(fā)膽管炎。我院查CT及MRCP提示右肝完全萎縮（圖1G），左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，考慮LC時(shí)實(shí)為右肝管離斷，術(shù)中致密粘連及出血，內(nèi)引流失敗，改行PTCD后癥狀緩解。

4例副肝管損傷中，其中1例LC時(shí)IOC證實(shí)副肝管裂傷（圖1H）予以修補(bǔ)并置管支撐，術(shù)后6個(gè)月拔除引流管，隨訪61 個(gè)月肝功能無明顯異常；1 例LC時(shí)發(fā)現(xiàn)異常膽道瘺口未行IOC而直接結(jié)扎，后短期出現(xiàn)大量膽瘺（日引流量200～400 mL）及發(fā)熱，行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺引流，一月后行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，隨訪43個(gè)月時(shí)有膽管炎發(fā)作但影像學(xué)檢查無明顯狹窄證據(jù)；另2例行IOC進(jìn)一步確診、判斷副肝管引流范圍?。▓D1C，2F～2H），直接夾閉，術(shù)后1～2周ALP、GGT輕度異常，遠(yuǎn)期隨訪16～17個(gè)月無膽管炎或肝功能異常。

圖1 明確右肝管/副肝管損傷類型的關(guān)鍵影像學(xué)資料

2.2 IOC與非IOC組術(shù)后GP對(duì)比

全部病例中9例實(shí)施IOC（45%），11例未行IOC（55%），損傷類型構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。采用圣路易斯華盛頓大學(xué)膽道損傷預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)[11]，顯示IOC組術(shù)后膽道通暢度評(píng)級(jí)及預(yù)后優(yōu)于非IOC組（P=0.025），詳見表2。

表2 IOC組與非IOC組術(shù)后膽道通暢度評(píng)級(jí)

3 討論

在IBDI的研究中，肝總管/膽總管損傷已報(bào)道較多，處理方法也相對(duì)成熟，而單純右肝管和副肝管損傷的報(bào)道很少，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷的同時(shí)要明確是右肝管損傷還是副肝管損傷有時(shí)并不容易，而及時(shí)的正確診斷又直接決定了術(shù)后轉(zhuǎn)歸。特別是右肝管損傷多為裂傷，橫斷傷少見，術(shù)者因經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)知差異，在修補(bǔ)、置管、吻合等抉擇上多有不同，臨床上也缺乏足夠的病例隨訪。充分應(yīng)用IOC等技術(shù)手段，準(zhǔn)確判斷損傷類型，臨床上才可能減少誤判并制定出最佳處理方案。

本組12 例為右肝管裂傷，其中5 例膽囊與右肝管致密粘連，分離時(shí)誤傷右肝管，均為電凝所致右肝管外側(cè)壁裂傷（裂口不規(guī)則，缺損0.4～1.0 cm，＜1/2 周徑），打開膽總管后膽道鏡進(jìn)一步證實(shí)，除常規(guī)膽總管內(nèi)置T管外，為防止術(shù)后狹窄，修補(bǔ)右肝管后在損傷處腔內(nèi)留置12#～14#T管（雙T管），留置半年到1年（因膽瘺延長置管時(shí)間）后拔除。遠(yuǎn)期隨訪34～77 個(gè)月，遠(yuǎn)期均無膽管炎或肝功能異常，MRCP顯示無膽管狹窄。雙T管置入增加了術(shù)后不便及護(hù)理量，但由于系電凝傷、裂口較大且不規(guī)則，為策安全，修補(bǔ)后腔內(nèi)置入支架管支撐是值得的。實(shí)際上此類損傷臨床遠(yuǎn)較報(bào)道多見，值得推廣。1例因術(shù)中膽管裂口近1 cm且缺損達(dá)周徑1/2，術(shù)后短期內(nèi)膽瘺，故留置右肝管T管達(dá)1年，拔除時(shí)短臂見少許膽泥，但隨訪77個(gè)月未見狹窄。說明支撐管并非留置時(shí)間越久越好，建議不超過1年。對(duì)于右肝管小而規(guī)則的裂傷，可直接吸收線縫合修補(bǔ)，無需置管支撐，但術(shù)后應(yīng)留置腹腔引流，如有少許膽瘺大多可自愈。

右肝管離斷傷罕見，甚至術(shù)中未能正確診斷。本組4 例右肝管離斷傷中，有2 例損傷時(shí)臨時(shí)行縫扎、引流（未行IOC），術(shù)后患者僅表現(xiàn)為膽瘺或無明顯不適，但終因不同程度黃疸及肝功能損傷經(jīng)進(jìn)一步檢查獲得右肝管離斷傷的診斷，而被迫延期另行膽腸Roux-en-Y吻合，其中1例（未行IOC）合并膽瘺，二期行膽腸Roux-en-Y吻合時(shí)因瘺口回縮及組織水腫，手術(shù)難度很大，無法完成黏膜對(duì)黏膜吻合，僅能將腸袢扣入引流，術(shù)后半年ALP、GGT難以恢復(fù)正常且時(shí)有膽管炎發(fā)作，復(fù)查MRCP提示吻合口輕度狹窄，值得注意。僅1例行IOC判斷為右肝管離斷，因技術(shù)限制，臨時(shí)夾閉損傷處，及時(shí)轉(zhuǎn)我院行確定性手術(shù)（膽腸Roux-en-Y吻合），術(shù)后獲得良好預(yù)后。對(duì)3例未行IOC的患者，術(shù)中均判斷為右肝管裂傷或不重要的副肝管瘺口予以縫扎，事實(shí)上，右肝管離斷傷后癥狀不一[13]，如不能一期處理，絕大部分需再次被動(dòng)手術(shù)，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，極少數(shù)可無膽瘺，表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性膽管炎、膿腫、遠(yuǎn)期肝萎縮（圖2G）。該組無一例為術(shù)中確診并行一期確定性修復(fù)手術(shù)（膽管吻合或膽腸吻合），說明右肝管離斷同膽總管損傷一樣，有相當(dāng)病例未能在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)而失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。懷疑膽道損傷時(shí)不能僅憑經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡可能創(chuàng)造條件行IOC，仔細(xì)閱片，高度懷疑右肝管離斷時(shí)不可心存僥幸，應(yīng)根據(jù)損傷程度果斷行膽管吻合或膽腸吻合。是否能結(jié)合IOC資料明確損傷類型、保證組織活力并及時(shí)行一期修復(fù)或重建手術(shù)，將直接決定預(yù)后。

副肝管損傷遠(yuǎn)較報(bào)道多見，直徑在0.3 cm以上的副肝管損傷必須明確引流范圍并排除右肝管損傷。本組4例副肝管損傷有3例均經(jīng)IOC證實(shí)，其中1例為副肝管低位匯合，膽管直徑0.4 cm，膽管不規(guī)則電凝傷但連續(xù)性仍存在，5-0 PDS修補(bǔ)并置管支撐引流，術(shù)后隨訪61 個(gè)月無膽管炎或肝功能異常；另外2 例膽管外徑0.2～0.3 cm，均行IOC，證實(shí)引流范圍較小，結(jié)扎后無膽瘺或肝功能異常；1 例外院行LC，術(shù)中未行IOC而直接結(jié)扎后大量膽瘺，術(shù)后PTC見肝右后葉膽管擴(kuò)張，考慮為獨(dú)立引流右后葉的膽管損傷且引流范圍較大，因膽道內(nèi)高壓沖脫閉合口而致術(shù)后大量膽瘺，故延期行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)較頻繁膽管炎與長期膽瘺、組織水腫、吻合條件差有關(guān)。鄭和鳴等[14]認(rèn)為，副肝管直徑＜0.3 cm，或膽汁日引流量＜100 mL可夾閉，直徑≥0.3 cm應(yīng)修復(fù)或重建，效果與縫合技術(shù)密切相關(guān)。但我們認(rèn)為同時(shí)還應(yīng)盡量行IOC以判斷引流范圍，及是否與主干道交通，若引流范圍大、無交通最好行膽腸吻合。

結(jié)合本組資料，右肝管/副肝管損傷絕大部分發(fā)生在膽囊壺腹與右肝管炎性致密粘連、或副肝管低位匯合誤將副肝管當(dāng)做膽囊管分離時(shí)，此時(shí)僅僅明確三管關(guān)系是無法預(yù)防損傷的。應(yīng)在核實(shí)三管關(guān)系的基礎(chǔ)上充分顯露膽囊后三角，即膽囊管-膽囊頸部后方的區(qū)域，才能最大限度預(yù)防損傷，如有可疑損傷應(yīng)盡可能行IOC明確損傷類型以獲得正確處理。IOC對(duì)安全實(shí)施LC的臨床價(jià)值日益受到肯定[15]，必須強(qiáng)調(diào)右/副肝管損傷時(shí)IOC的重要性，本研究采用膽道損傷預(yù)后新標(biāo)準(zhǔn)，以術(shù)后遠(yuǎn)期膽道通暢度評(píng)級(jí)為指標(biāo)，對(duì)IOC組和非IOC組右/副肝管損傷患者行預(yù)后分析，發(fā)現(xiàn)IOC組術(shù)后膽道通暢度評(píng)估及預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明盡可能創(chuàng)造條件行IOC并正確判斷結(jié)果有助于提高療效。

總之，右肝管/副肝管損傷是醫(yī)源性膽管損傷的特殊類型，其診斷和治療是當(dāng)前膽道外科的難題之一，在臨床工作中需要足夠重視并長期關(guān)注。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、并根據(jù)全面的臨床信息（包括損傷類型、IOC資料）靈活制定出最適合的治療方案是減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。