鄒瑩瑩 程鳳平 黃穎 張曉梅

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 1.消化內(nèi)科 2.神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510515)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是以胃灼熱和/或反流癥狀為特征的一種常見的臨床疾病，糜爛性食管炎(erosive esophagitis,EE)、非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)和Barrett食管是GERD的3種表現(xiàn)，影響世界各地?cái)?shù)百萬(wàn)人。我國(guó)的患病率為12.5%[1],其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。最常見的治療方法是使用抗酸劑、組胺2型受體拮抗劑和/或質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)等藥物控制酸的產(chǎn)生。PPI由于其療效和安全性特點(diǎn)，是GERD患者的一線治療藥物[2]。盡管PPI等對(duì)大多數(shù)GERD患者有效，仍有高達(dá)40%的患者存在持續(xù)反流癥狀[3]，甚至出現(xiàn)新的癥狀和食管炎[4]，導(dǎo)致癥狀持續(xù)存在的重要原因之一是患者對(duì)藥物處方的依從性差[5],慢性病的成功治療通常受到患者堅(jiān)持藥物治療方案的程度的顯著影響[6]，研究[7]表明，大約40%～50%的處方被錯(cuò)誤服用，許多患者要么沒有服用藥物，要么服用錯(cuò)誤。不規(guī)范用藥可導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)，共識(shí)指出，對(duì)PPI等藥物治療失敗的患者應(yīng)在進(jìn)一步檢查前行依從性評(píng)價(jià)[8]。Morisky服藥依從性自評(píng)量表(morisky medication adherence scale,MMAS)是臨床環(huán)境中使用最廣泛的藥物自我報(bào)告量表[9]，臨床中MMAS問卷因許可證價(jià)格高而難以獲得[10]，且量表問題之間內(nèi)部一致性不高[11]。目前，國(guó)內(nèi)尚缺乏胃食管反流病藥物依從性的專用評(píng)價(jià)量表，經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)審查，我們發(fā)現(xiàn)了由美國(guó)學(xué)者Athavale及其團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的藥物依從性評(píng)估與鑒別量表(the medication adherence estimation and differentiation scale，MEDS)[12]，其基于健康行為理論及事件致因模型，且設(shè)計(jì)為非特異性疾病，量表評(píng)估了不依從的不同程度和原因，便于臨床醫(yī)護(hù)人員從多方面衡量患者的用藥依從性水平。本研究旨在引進(jìn)藥物依從性評(píng)估與鑒別量表，并對(duì)其進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)，探討該量表在我國(guó)胃食管反流病患者中的適用性，以期為護(hù)理人員今后干預(yù)性研究提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 本研究為橫斷面調(diào)查，于2020年10月-2021年6月，采用便利抽樣方法選取南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科就診的胃食管反流病患者作為研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲。(2)臨床表現(xiàn)為每周出現(xiàn)2次以上的典型癥狀(燒心和/或反流)，持續(xù)4周以上[13]。(3)經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為反流性食管炎(refluxesophagitis,RE),RE程度按洛杉磯分類分級(jí)[14]或Barrett食管；或內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜破損，有典型的燒心、反流癥狀，且GERD-Q評(píng)分≥8分[15]的NERD患者。(4)接受問卷調(diào)查前6個(gè)月內(nèi)接受過正規(guī)PPI藥物治療。(5)無(wú)溝通障礙，有一定的閱讀能力。(6)簽署檢查知情同意書，經(jīng)研究者說明調(diào)查目的后愿意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤、糖尿病、重要臟器功能衰竭等引起胃食管反流癥狀的全身疾病。(2)消化性潰瘍、賁門失弛緩癥、幽門梗阻、高位腸梗阻及胃腸手術(shù)史。(3)哺乳期或妊娠期婦女。(4)服用可引起燒心和/或反酸癥狀的藥物。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：NFEC-2020-211)。

1.2樣本量的確定 研究分2個(gè)階段進(jìn)行，第1階段，根據(jù)工作準(zhǔn)則,樣本量為條目數(shù)的5～10倍，并擴(kuò)大20%的樣本量以抵消因應(yīng)答率所導(dǎo)致的樣本量缺失，英文原版MEDS共16個(gè)條目，我們收集了200例參與者的樣本量測(cè)試探索性因子分析(Exploratory factor analysis, EFA)。第2階段，根據(jù)探索性因子分析的數(shù)據(jù)與驗(yàn)證性因子分析 (confirmatory factor analyses, CFA)采取不同的樣本[16]，繼續(xù)收集了210例參與者的樣本量。

1.3研究工具

1.3.1一般情況調(diào)查表 該問卷主要是由研究人員通過大量查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，綜合分析后自行設(shè)計(jì)形成。主要包括胃鏡檢查結(jié)果、GERD-Q評(píng)分問卷、胃食管反流病患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用、支付方式、工作狀態(tài)、病程及主要癥狀等。

1.3.2MEDS量表 由Athavale等[12]于2018年設(shè)計(jì)，它由16個(gè)條目組成，分為擔(dān)心副作用 (4個(gè)條目)，擔(dān)心藥物成癮 (2個(gè)條目)，擔(dān)心藥物成本(2個(gè)條目)，缺乏藥物需求性(4個(gè)條目)，無(wú)意不依從(4個(gè)條目)五個(gè)維度。每個(gè)條目均來自對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)回顧、以往研究以及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，該量表采用Likert-5級(jí)評(píng)分法，分別為“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰?，賦值最低1分(從不)，最高5分(總是)，總分16分到80分，得分越高依從性越差。5個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)依次為0.82、0.87、0.93、0.91和0.85。驗(yàn)證性因子分析提示總量表的漸進(jìn)殘差均方和平方根(root mean square error approximation,RMSEA)=0.056，比較適配度指數(shù)(comparative fit index,CFI)=0.97，標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差(standardized root mean square residual,SRMR)=0.031，標(biāo)準(zhǔn)化因素負(fù)荷>0.5，提示量表具有較好的建構(gòu)效度。

1.3.3MMAS-8 MMAS-8[17]于2008年研制，1～7題答案分為“是”和“否”，“否”計(jì)1分，“是”計(jì)0分，第5題，反向計(jì)分，第8題采用Liker 5級(jí)評(píng)分法，“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰币来螢?分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。量表總分0～8分，<6分為服藥依從性差，6～7分為服藥依從性中等，8分為服藥依從性好。本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.763。

1.4成立課題研究小組 本課題團(tuán)隊(duì)人員主要包括消化內(nèi)科副主任醫(yī)師一名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師兩名。課題團(tuán)隊(duì)成員均對(duì)胃食管反流病知識(shí)較為熟悉，從而利于課題的順利進(jìn)行，進(jìn)而保證本研究課題所得結(jié)果的可靠性、嚴(yán)謹(jǐn)性。

1.5方法

1.5.1量表漢化 取得量表原作者Athavale的同意并授權(quán)，按照Brislin[18]跨文化研究翻譯方法對(duì)MEDS進(jìn)行正向翻譯、回譯、專家校正以及文化調(diào)適，正向翻譯由2位精通英語(yǔ)的醫(yī)學(xué)研究生獨(dú)立完成了MEDS從英語(yǔ)到簡(jiǎn)體中文的翻譯，后2個(gè)獨(dú)立的譯本被逐字討論，并由2位譯者合成為一個(gè)譯本初稿?；刈g由2名海外留學(xué)生在不了解MEDS英文原版的情況下，將合成版本反譯成英文，并將2份翻譯版本合并在一起，后與原作者進(jìn)行溝通形成中文版MEDS初始量表。

1.5.2跨文化調(diào)試 邀請(qǐng)6名具有副高級(jí)及以上職稱，本科及以上學(xué)歷的專家對(duì)中文版MEDS初始量表進(jìn)行跨文化調(diào)試(文化調(diào)試專家同內(nèi)容效度專家)，包括2名消化科副主任醫(yī)師、3名消化內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)，1名護(hù)理教育專家考察其通俗性及語(yǔ)義等價(jià)性，最終將條目4“我錯(cuò)過了一次藥物，因?yàn)槲彝泿Я恕备臑椤拔义e(cuò)過了一次藥物，因?yàn)槲彝獬龅臅r(shí)候忘記帶了”。

1.5.3預(yù)調(diào)查 采用分層隨機(jī)抽樣法選取20名(小學(xué)及以下學(xué)歷5例，初中學(xué)歷5例，高中/中專學(xué)歷5例，大專及以上學(xué)歷5例)胃食管反流病患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，入組標(biāo)準(zhǔn)按照正式調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，了解研究對(duì)象填表感受及能否準(zhǔn)確理解條目?jī)?nèi)容，收集問題及意見，預(yù)調(diào)查的問卷回收率為100%，填寫時(shí)間為8～10 min，根據(jù)預(yù)調(diào)查的結(jié)果中患者的反饋及評(píng)價(jià)對(duì)量表的語(yǔ)言進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,最終形成中文版MEDS。

1.5.4資料收集 調(diào)查期間，由受過培訓(xùn)的調(diào)查人員向患者解釋本次研究的目的及意義，征得患者同意并簽署知情同意書后，進(jìn)行面對(duì)面的問卷調(diào)查，患者自行填寫問卷，如果部分患者因某些條件(年齡、視力、學(xué)歷)無(wú)法自行填寫，調(diào)查員會(huì)提出問題，幫助患者閱讀項(xiàng)目?jī)?nèi)容，并客觀記錄答案。同時(shí)從樣本中選擇配合度較高的20例患者，2周后門診復(fù)查時(shí)再次填寫中文版MEDS量表，以評(píng)估量表的重測(cè)信度。本次研究實(shí)際發(fā)放問卷425份，回收有效問卷410份(有效率96.47%)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Epidata 3.1軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整合，采用SPSS 21.0與AMOS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析研究對(duì)象的一般資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過臨界比值法以及同質(zhì)性檢驗(yàn)的方法進(jìn)行項(xiàng)目分析，用Cronbach′s α系數(shù)、重測(cè)信度、分半信度、內(nèi)容效度評(píng)價(jià)量表的信度，采用內(nèi)容效度指數(shù)進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)價(jià)，采用探索性因子分析及驗(yàn)證性因子分析探究量表的結(jié)構(gòu)效度，效標(biāo)效度評(píng)價(jià)以MMAS-8為參考。

2 結(jié)果

2.1胃食管反流病患者一般資料 見表1。

2.2中文版MEDS項(xiàng)目分析 本研究采用極端組比較法，將樣本一200份中文版MEDS量表按總分降序排列，以總分高于32分為高分組，以總分低于20分為低分組。結(jié)果顯示，通過兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，量表所有條目的高、低分兩組差異的t統(tǒng)計(jì)量范圍為4.916～18.395，均>3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且95%可信區(qū)間均不包括0在內(nèi)，說明中文版MEDS量表所有條目具有良好的鑒別度。進(jìn)一步進(jìn)行條目與總分之間的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示各條目與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)值為0.471～0.734，均>0.4，P<0.01，達(dá)到顯著水平，故保留量表所有條目。

2.3中文版MEDS的效度

2.3.1內(nèi)容效度 量表的內(nèi)容效度指數(shù)依據(jù)專家評(píng)分計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)進(jìn)行評(píng)價(jià),采用Likert-4級(jí)評(píng)分，1=不相關(guān)，2=弱相關(guān)，3=較強(qiáng)相關(guān)，4=非常相關(guān)，被評(píng)為1分或2分的條目統(tǒng)計(jì)為0，評(píng)為3分或4分的條目統(tǒng)計(jì)為1，得到條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(Item-levelCVI,I-CVI)為0.83～1.00，均>0.78，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(Scale-levelCVI,S-CVI)為0.97>0.8，說明該量表內(nèi)容效度良好。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)方面共分2階段，第1階段樣本量200例進(jìn)行探索性因子分析，第2階段樣本量210例進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析 。

2.3.2.1探索性因子分析 探索性因素分析結(jié)果顯示量表KMO值為0.713，Bartlett球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為χ2=2775.964(df=120,P<0.001)，表明該量表適合進(jìn)行因子分析。主成分分析法提取了5個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為79.846%>40%。5個(gè)公因子與原版MEDS條目歸屬一致，且16個(gè)條目的因素負(fù)荷均>0.45。見表2。

表2 中文版MEDS建構(gòu)效度的探索性因子分析(n=200)

2.3.2.2驗(yàn)證性因子分析 為進(jìn)一步判斷探索性因子分析所得到的中文版MEDS的16個(gè)條目因子結(jié)構(gòu)的合理性，采用極大似然估計(jì)法對(duì)樣本二進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析,見表3。

表3 中文版MEDS量表驗(yàn)證性因子分析(n=210)

2.3.3效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 選用MMAS-8量表作為關(guān)聯(lián)變量，評(píng)估胃食管反流病患者的服藥依從性，分析結(jié)果顯示：中文版MEDS量表總分與MMAS-8量表總分呈高度負(fù)相關(guān)，r=0.823，P<0.001。

2.4中文版MEDS的信度 量表總的Cronbach′s α為0.888，總的分半信度為0.683，2周后對(duì)隨機(jī)抽取的20名胃食管反流病患者進(jìn)行重測(cè)，Pearson相關(guān)分析得到量表總的重測(cè)信度為0.976，見表4。

表4 中文版藥物依從性評(píng)估與鑒別量表MEDS及各維度信度分(n=200)

3 討論

3.1中文版MEDS量表的項(xiàng)目分析 本研究采用極端組比較法和同質(zhì)性檢驗(yàn)來評(píng)價(jià)量表的各條目，以篩選中文版MEDS量表的條目。極端組比較結(jié)果顯示，量表?xiàng)l目的高、低分2組差異的t統(tǒng)計(jì)量均>3，同質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，量表?xiàng)l目與量表總分的相關(guān)系數(shù)均>0.4，在提取的公因子方差中，量表所有條目的共同性均>0.2，旋轉(zhuǎn)成分矩陣中，所有條目的因素負(fù)荷均>0.45，反映了該量表代表性和鑒別力良好，具有良好的區(qū)分度和可靠性。故考慮保留中文版MEDS所有條目。

3.2中文版MEDS量表的信度分析 信度是指使用某測(cè)量工具所得結(jié)果的一致性、可靠性、穩(wěn)定性。信度的評(píng)價(jià)主要包括內(nèi)部一致性信度、重測(cè)信度、折半信度等。使用Cronbach′s α系數(shù)和分半信度對(duì)量表內(nèi)部一致性進(jìn)行評(píng)估。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，量表總的Cronbach′s α為0.888，各維度的Cronbach′s α分別為0.866、0.867、0.871、0.951和0.970，其結(jié)果均在可接受的范圍內(nèi)，表明該量表具有較好的信度[20]。因此，中文版MEDS量表可穩(wěn)定可靠的評(píng)價(jià)胃食管反流病患者藥物治療的依從性。重測(cè)信度是反映測(cè)量工具跨時(shí)間穩(wěn)定性的重要指標(biāo)，一般選擇2周間隔時(shí)間進(jìn)行重測(cè)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，間隔2周評(píng)測(cè)的中文版MEDS量表總的重測(cè)信度為0.950(P<0.01)，各因子的重測(cè)信度為0.977，0.970，0.943，0.948和0.782，均>0.70，說明中文版MEDS量表具有良好的穩(wěn)定性，受測(cè)量環(huán)境及其他混雜因素影響較小。

3.3中文版MEDS量表的效度分析 效度是指一個(gè)量表或測(cè)驗(yàn)實(shí)際測(cè)試到的結(jié)果與它測(cè)量對(duì)象結(jié)果的接近程度，本研究對(duì)效度的評(píng)價(jià)主要從內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度方面進(jìn)行評(píng)測(cè)。邀請(qǐng)了6名專家對(duì)量表各個(gè)條目評(píng)估胃食管反流病患者服藥依從性的合理性、準(zhǔn)確性及其語(yǔ)意表達(dá)的準(zhǔn)確程度。得到中文版MEDS量表各條目的I-CVI為0.83～1.00，S-CVI值為>0.8，說明專家認(rèn)為中文版MEDS量表?xiàng)l目與胃食管反流病患者服藥依從性之間相關(guān)性較強(qiáng)，具有較好的內(nèi)容效度。結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)的是測(cè)量工具的實(shí)際測(cè)量結(jié)果與假定的概念框架之間的吻合程度，通過采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)的方法進(jìn)行探索性因子分析提取了5個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為79.846%，每個(gè)條目在所屬公因子上有較高的載荷值(>0.45)，與英文版原量表維度相吻合,代表了量表的各個(gè)方面。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，χ2/df是直接檢驗(yàn)樣本協(xié)方差矩陣和估計(jì)協(xié)方差矩陣間的相似程度的統(tǒng)計(jì)量，本研究模型的χ2/df=1.688，說明模型擬合度良好。CFI、IFI和TLI為基準(zhǔn)線比較估計(jì)量，其值越接近于“1”表明模型的擬合性越好，本研究除IFI，其余2種指標(biāo)都達(dá)到較高水平，表示假設(shè)理論模型與觀察數(shù)據(jù)的整體適配度佳。RMSEA為漸進(jìn)殘差均方和平方根，其值越小，表示模型的適配度越佳，本研究中RMSEA=0.057說明本量表擬合佳。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度是衡量測(cè)驗(yàn)有效性或準(zhǔn)確度的一個(gè)重要指標(biāo)，MMAS-8被翻譯成多國(guó)語(yǔ)言版本，廣泛應(yīng)用于多種慢性病患者的用藥依從性研究，故本研究選其為效標(biāo)，中文版MEDS與MMAS-8有較高的相關(guān)性(r=0.823，P<0.001)，說明中文版MEDS與MMAS-8有同等的鑒別用藥依從性的效果。

3.4其他用于評(píng)估GERD患者依從性的工具 MMAS最早設(shè)計(jì)用于評(píng)估高血壓患者的用藥依從性，并逐漸從原版的4條目發(fā)展為8條目，國(guó)內(nèi)外均有研究應(yīng)用MMAS-4或MMAS-8于GERD患者評(píng)估用藥依從性[21-22]，然而研究中均未測(cè)量MMAS評(píng)估GERD患者的信效度，本研究將MMAS-8量表應(yīng)用于入組的410名GERD患者，測(cè)得Cronbach′s α系數(shù)為0.763，但MMAS量表的缺點(diǎn)在于沒有做到明確區(qū)分藥物不堅(jiān)持服藥的原因，當(dāng)患者有意識(shí)地決定不遵守藥物治療方案(例如，副作用、感覺到缺乏需要及費(fèi)用等)時(shí)，就會(huì)發(fā)生故意不依從性，當(dāng)患者簡(jiǎn)單地忘記服藥時(shí)，就會(huì)發(fā)生無(wú)意的不依從性,能夠理解患者不堅(jiān)持用藥的原因是自我報(bào)告措施的主要優(yōu)勢(shì)，特別在制定相應(yīng)干預(yù)措施時(shí)。國(guó)內(nèi)學(xué)者孫昌先等[26]編制了GERD患者自我管理行為依從性問卷，問卷內(nèi)容包括用藥依從性、生活方式依從性、膈肌生物反饋訓(xùn)練依從性和穴位按摩依從性，共12個(gè)條目，通過對(duì)40例GERD患者評(píng)估，測(cè)得Cronbach′s α值為0.71,量表僅對(duì)遵醫(yī)囑服藥次數(shù)、劑量、服藥時(shí)間、服藥療程4個(gè)條目進(jìn)行用藥依從性的評(píng)估，缺點(diǎn)是條目較為單薄和片面。另有一些研究中采用自主研制的量表進(jìn)行GERD患者用藥依從性的測(cè)定，由于沒有對(duì)量表進(jìn)行信效度的檢驗(yàn)，故無(wú)法評(píng)估。

3.5本研究的優(yōu)勢(shì)和局限性 在本項(xiàng)研究中，中文版MEDS是一種有效和可靠的工具，適合測(cè)評(píng)我國(guó)文化背景下的胃食管反流病患者藥物依從性情況，具有良好的信效度。但本研究也有局限性：(1)只調(diào)查了一家三級(jí)醫(yī)院的患者，未來可以擴(kuò)大研究群體，以增加樣本的代表性。(2)由于我們的研究是在一個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行的，該工具是否能夠縱向預(yù)測(cè)結(jié)果，仍需進(jìn)行檢驗(yàn)。(3)數(shù)據(jù)來自患者的自我評(píng)估結(jié)果，可能導(dǎo)致報(bào)告偏差。(4)由于某些患者視力差和文化程度低，填寫問卷時(shí)需要我們的幫助，可能會(huì)影響部分?jǐn)?shù)據(jù)的有效性。(5)與MMSA量表相比，MEDS量表沒有提供一個(gè)臨界點(diǎn)，助于預(yù)測(cè)臨床結(jié)果。(6)目前該量表尚未在其他語(yǔ)言或病種中進(jìn)行驗(yàn)證，未來仍有待更多的研究。