于 瀏 李桂華 張望平

浙江省嘉興市婦幼保健院(314001)

子宮切除術(shù)是臨床治療子宮肌瘤、癌前病變、惡性腫瘤等子宮病變的常見術(shù)型[1]。腹腔鏡子宮全切術(shù)是目前治療子宮病變的常用術(shù)式[2]。雖然腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，但術(shù)中建立CO2氣腹和手術(shù)操作仍然會給患者造成強(qiáng)烈機(jī)體刺激，激活交感神經(jīng)活性而影響手術(shù)實(shí)施[3]。此外大量臨床研究表明[4]，全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率較高，而麻醉用藥則是誘發(fā)POCD的關(guān)鍵。因此選擇適宜的麻醉方案對腹腔鏡子宮全切術(shù)順利實(shí)施和預(yù)后有重要意義。瑞芬太尼+丙泊酚是全身麻醉理想藥物，然而兩種藥物均為超短效麻醉藥，術(shù)中麻醉用藥調(diào)控不當(dāng)將增加患者應(yīng)激反應(yīng)和蘇醒期麻醉風(fēng)險(xiǎn)[5]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制交感之效。既往研究表明[6]，右美托咪定能夠減少麻醉藥物用量、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，而目前對于腹腔鏡子宮全切術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能的影響報(bào)道較少，鑒于此本文開展了此項(xiàng)研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2021年3月在本院擇期行腹腔鏡子宮全切術(shù)的患者140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡子宮全切術(shù)手術(shù)指征，擬行全身麻醉；②ASA分級為I～I(xiàn)I級；③意識清晰，接受子宮全切除；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)或麻醉禁忌證；②精神疾病、意識不清晰、依從性差等；③術(shù)前服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物；④急診行全子宮切除術(shù)；⑤術(shù)中急轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各70例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查，常規(guī)禁食禁飲。入室后建立靜脈通路，常規(guī)心電圖等生命體征監(jiān)測，均誘導(dǎo)麻醉：丙泊酚注射液(Fresenius Kabi Deutschland GmbH)2mg/kg+舒芬太尼(IDT Biologika GmbH)0.4μg/kg+順式阿曲溴銨(成都天臺山制藥有限公司)0.1mg/kg。麻醉起效后，氣管插管并連接呼吸機(jī)，設(shè)置60%氧濃度，2L/min氧流量。對照組采用微量泵靶控泵注舒芬太尼維持麻醉；觀察組采用靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5μg/kg/h維持麻醉，并在切皮時(shí)靜脈泵注舒芬太尼0.5μg/kg/h。兩組均在手術(shù)結(jié)束前30min停止泵注麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉前(T0)、術(shù)中(T1)和術(shù)后1h(T2)時(shí)血清皮質(zhì)醇(Cor)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、內(nèi)皮素(ET)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。②采用警覺-鎮(zhèn)靜量表(OAAS)[7]評估患者術(shù)畢、拔管時(shí)、術(shù)后1h意識狀態(tài)，分值1～5分，1分為昏睡狀態(tài)，無法喚醒；2分為昏睡狀態(tài)，呼喚或輕拍有反應(yīng)；3分為呼喚或輕拍有反應(yīng)，言語不清；4分為可喚醒但反應(yīng)遲鈍，語速緩慢；5分為正常喚醒，反應(yīng)敏捷，意識完全清晰。③采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[8]比較患者術(shù)后1h、4h、12h認(rèn)知功能，共0～30分，≤9分為重度認(rèn)知功能障礙，10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，21～26分為輕度認(rèn)知功能障礙，≥27分為正常。④不良反應(yīng)，發(fā)生低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制、心率失常、頭暈頭痛等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

對照組年齡(44.2±8.6)歲(35～61歲)，體質(zhì)指數(shù)(23.5±2.5)kg/m2；ASA分級I級39例，II級31例；子宮肌瘤46例，功能失調(diào)性子宮出血12例，大子宮腺瘤8例，其他4例。觀察組年齡(45.0±8.6)歲(24～61歲)，體質(zhì)指數(shù)(23.6±2.5)kg/m2；ASA分級I級37例，II級33例；子宮肌瘤44例，功能失調(diào)性子宮出血13例，大子宮腺瘤8例，其他5例。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

兩組T0時(shí)血清Cor、AngⅡ、ET、SOD、MDA水平均無差異(P>0.05)。T1、T2時(shí)兩組血清Cor、AngⅡ、ET、MDA水平均較T0時(shí)降低，SOD水平較T0時(shí)升高，且觀察組血清Cor、AngⅡ、ET、MDA水平均低于對照組，SOD水平高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后意識狀態(tài)

觀察組在術(shù)畢、拔管時(shí)及術(shù)后1h的OAAS評分均高于對照組(P<0.05)。拔管時(shí)、術(shù)后1h兩組OAAS評分均高于術(shù)畢時(shí)，而術(shù)后1h時(shí)兩組OAAS評分均高于拔管時(shí)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)意識狀態(tài)OAAS評分比較(分，

2.4 術(shù)后認(rèn)知功能

術(shù)后1h、4h、12h兩組MMSE評分逐漸升高且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)認(rèn)知功能MMSE評分比較(分，

2.5 POCD與不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組POCD發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，不良反應(yīng)總發(fā)生率兩組無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組POCD與不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

右美托咪定是一種高特異性、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，在術(shù)中麻醉、鎮(zhèn)靜等方面被廣泛應(yīng)用[9]。右美托咪定分布半衰期5～6min，消除半衰期達(dá)2h，具有較高麻醉效率；此外右美托咪定既可抑制交感神經(jīng)，又可興奮迷走神經(jīng)，因而具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛之效。有研究表明[10]，全身麻醉中復(fù)合右美托咪定可減少阿片類麻醉藥物劑量，從而提高麻醉深度和麻醉質(zhì)量。本研究在腹腔鏡子宮全切術(shù)中采用右美托咪定復(fù)合全身麻醉取得確切效果。

應(yīng)激反應(yīng)是一種非特異性機(jī)體反應(yīng)，手術(shù)、創(chuàng)傷等內(nèi)外環(huán)境刺激是誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要因素[11]。研究表明[12]，過度應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致圍術(shù)期血流動力學(xué)波動、代謝功能異常改變、臟器功能衰竭等危險(xiǎn)事件的重要原因。因此在手術(shù)麻醉中減輕患者應(yīng)激反應(yīng)對保障手術(shù)實(shí)施至關(guān)重要。石嬌嬌[13]報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)全身麻醉中持續(xù)泵注右美托咪定可減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)；李俊[14]等研究證實(shí)右美托咪定復(fù)合全身麻醉可有效降低患者拔管時(shí)、拔管后應(yīng)激反應(yīng)，從而利于手術(shù)實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)兩組患者血清Cor、AngⅡ、ET、MDA水平均較T0時(shí)降低，SOD水平較T0時(shí)升高；而且T1、T2時(shí)觀察組血清Cor、AngⅡ、ET、MDA水平均低于對照組，SOD水平高于對照組，這與文獻(xiàn)[15]報(bào)道結(jié)果基本相符，提示術(shù)中、術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)程度均較麻醉前升高，而采用右美托咪定復(fù)合全身麻醉的觀察組應(yīng)激反應(yīng)程度低于常規(guī)全身麻醉，證實(shí)右美托咪定可有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。分析認(rèn)為：右美托咪定與受體結(jié)合可有效抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，減輕機(jī)體氧化自由基的形成，從而減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。

不同麻醉方案具有不同的麻醉效果，而且對蘇醒期患者認(rèn)知功能的影響也不盡相同。蔡璐[16]等研究發(fā)現(xiàn)采用不同麻醉方式對腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后意識狀態(tài)的影響差異較大，合理選擇麻醉方案對改善患者術(shù)后意識狀態(tài)具有重要意義；郭翠容[17]等報(bào)道全身麻醉對全子宮切除術(shù)患者引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，并提示臨床上應(yīng)引起重視。因此密切關(guān)注患者術(shù)后意識與認(rèn)知功能對評估麻醉方案的合理性至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)畢、拔管時(shí)及術(shù)后1h的OAAS評分均高于對照組，且觀察組在術(shù)后1h、4h、12h的MMSE評分均高于對照組，這與文獻(xiàn)[18-19]報(bào)道結(jié)果一致，反映出右美托咪定復(fù)合全身麻醉利于腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后蘇醒和認(rèn)知功能恢復(fù)。分析認(rèn)為：全身麻醉直接作用于大腦皮層，麻醉深度依賴于藥物劑量，大劑量給藥則將影響患者意識蘇醒及認(rèn)知功能的恢復(fù)；右美托咪定復(fù)合全身麻醉能減少阿片類麻醉藥物劑量，且對中樞膽堿能神經(jīng)元損傷較小，對患者大腦皮層的影響甚微，因此對術(shù)后意識和認(rèn)知功能的影響較小。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合全身麻醉可有效減輕腹腔鏡子宮全切術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后意識和認(rèn)知功能恢復(fù)，且安全性較高。