黃秋菊， 吳 軍， 林 雙， 賴璐華

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院， 廣西 柳州 545006)

相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，目前我國糖尿病發(fā)病率為10.9%，糖尿病前期的發(fā)生率高達(dá)35.7%[1]。2型糖尿病是以高血糖為主要臨床表現(xiàn)的全身代謝性疾病，其中持續(xù)性高血糖導(dǎo)致的血管病變是糖尿病常見并發(fā)癥之一[2]，也是引起糖尿病患者死亡或殘疾的重要原因，相關(guān)研究表明[3]，約有超過3/4的糖尿病患者的死因為心腦血管及周圍血管病變。目前臨床上主要通過影像學(xué)檢查明確血管病變情況，但是大血管病變的起病隱匿，部分患者在明確病變時病情已經(jīng)處于嚴(yán)重階段，因此對糖尿病患者的預(yù)后未得到有效改善。營養(yǎng)風(fēng)險指的是存在或潛在的營養(yǎng)因素造成對患者不利臨床結(jié)局的風(fēng)險，尤其是隨著老年患者的比例加劇，患者自身代謝、生理功能的改變，機體儲備功能、對應(yīng)激反應(yīng)的反應(yīng)性下降，營養(yǎng)不良的發(fā)生率也顯著升高，對合并基礎(chǔ)疾病的老年患者造成不良臨床結(jié)局[4]。相關(guān)研究表示[5]，營養(yǎng)不良會促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生，尤其是對于糖尿病患者，合并營養(yǎng)不良會進(jìn)一步增加血管病變等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，因此對糖尿病患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并進(jìn)行積極營養(yǎng)支持，對降低糖尿病患者并發(fā)癥具有一定臨床價值。本次研究通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(Nutrition risk screening 2002，NSR2002)對糖尿病患者進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險評估及大血管病變篩查，旨為探討糖尿病合并大血管病變患者的營養(yǎng)風(fēng)險現(xiàn)狀及影響因素，為制訂營養(yǎng)不良預(yù)防和干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2020年7月至2021年6月期間收治的2型糖尿病患者554例，患者中男性287例，平均年齡(60.94±11.54)歲，女性267例，平均年齡為(64.96±10.53)歲，所有患者均符合中國2型糖尿病防治指南(2020年版)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即患者靜脈血測定的空腹血糖水平≥7mmoL/L、負(fù)荷后2h或隨機血糖≥11.1mmoL/L且伴有多食、多尿、多飲、體重下降等癥狀、糖化血紅蛋白≥6.5%，達(dá)到任一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有糖尿病急性并發(fā)癥；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者；③近期接受溶栓治療、合并嚴(yán)重感染或近3個月手術(shù)史；④長期臥床者、或不愿接受營養(yǎng)風(fēng)險評估者。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，獲得所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2研究方法：患者入院后均進(jìn)行頸動脈血管彩超檢查，評估是否合并大血管病變，同時采用NSR2002進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險評估，NSR2002主要從疾病、營養(yǎng)、年齡3方面評分，評分超過3分則為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險[7]。將合并大血管病變的患者中NSR2002評分≥3的患者納入風(fēng)險組，NSR2002評分<3的患者納入對照組。收集患者相關(guān)臨床資料，包括：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(Body mass index，BMI)、高血壓、糖尿病病程、住院時間。完善各項實驗室檢查，主要指標(biāo)包括：尿酸(Uric acid，UA)、肌酐(Creatinine，Cr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、白蛋白(Albumin，ALB)、前白蛋白(Pre-albumin，PA)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、總膽固醇(Total cholesterol，TC)、糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹血糖(Fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、2h餐后血糖(2hPBG)等。

2 結(jié) 果

2.12型糖尿病患者大血管病變及營養(yǎng)不良風(fēng)險情況分析：本次研究554例2型糖尿病患者中，共447例患者合并大血管病變，大血管病變檢出率為80.7%；經(jīng)NSR2002評估，138例患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，營養(yǎng)不良風(fēng)險檢出率為24,9%。447例合并大血管病變患者中122例存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，營養(yǎng)不良風(fēng)險檢出率為27.3%。將122例存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的2型糖尿病合并大血管病變患者納入風(fēng)險組，其余325例無營養(yǎng)不良風(fēng)險的2型糖尿病合并大血管病變患者納入對照組。

2.2兩組2型糖尿病合并大血管病變患者的各指標(biāo)對比分析：兩組間患者的BMI、ALB、PA、TG、HbA1c具有顯著性差異，同時風(fēng)險組患者的住院時間顯著長于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組2型糖尿病合并大血管病變患者的各指標(biāo)對比

2.32型糖尿病合并大血管病變患者營養(yǎng)不良風(fēng)險影響因素的多因素分析：以是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析模型后得到，BMI低、ALB低、TG低、HbA1c高是引起營養(yǎng)不良風(fēng)險的危險因素，關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2、表3。

表2 多因素分析

表3 賦值表

3 討 論

糖尿病的大血管病變的形成是一個多種因素參與的動態(tài)過程，氧化應(yīng)激、炎癥免疫、糖基化終末產(chǎn)物、內(nèi)皮功能障礙、脂質(zhì)代謝紊亂、組織鈣化、壞死等均參與了血管病變的發(fā)生。在臨床上，營養(yǎng)狀態(tài)對疾病的轉(zhuǎn)歸和發(fā)展的影響越來越受到重視，有研究表明[8]，對于存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)不良風(fēng)險的糖尿病患者中，其糖尿病足、大血管病變的發(fā)生風(fēng)險顯著升高，同時會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外營養(yǎng)不足引起的維生素缺乏、肝功能異常會進(jìn)一步導(dǎo)致胰腺β細(xì)胞的損傷，加劇糖尿病患者的病情，還有研究證實了[9]，β細(xì)胞的數(shù)目減少與營養(yǎng)不足的持續(xù)時間呈正相關(guān)。針對營養(yǎng)不良風(fēng)險給予的營養(yǎng)支持，不僅能夠為患者提供直接的營養(yǎng)物質(zhì)，還能夠介入機體的生理變化，影響機體代謝，提高免疫狀態(tài)，因此準(zhǔn)確有效的評估患者的營養(yǎng)狀況，對異常風(fēng)險給予合理的營養(yǎng)支持，是改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

目前臨床上常用的有包括NRS2002、營養(yǎng)不良通用篩查工具、主觀全面評價等多種營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估的工具，其中NRS2002是第一個具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的篩查工具，得到國內(nèi)外各大指南的推薦，能夠有效評估住院患者的營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)不良的風(fēng)險篩查，是預(yù)測患者者臨床結(jié)局的有效評估工具。本次研究554例2型糖尿病患者中，經(jīng)NSR2002評估營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率為24.9%，與國內(nèi)外其他文獻(xiàn)報道中糖尿病患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生率21.5%～35.8%相符[10]，此外馮蕾等的研究也證實了NRS2002在糖尿病患者營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查中適用性，以及對糖尿病患者改善預(yù)后的評估價值[11]。但本次研究中合并大血管病變的糖尿病患者，營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率為27.3%，要高于未合并大血管病變的糖尿病患者，提示大血管病變作為糖尿病患者常見的并發(fā)癥，其機體代謝異常狀態(tài)更嚴(yán)重，進(jìn)而引起營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生。

本次研究經(jīng)過logistic多因素回歸分析模型后得到，BMI低、ALB低、TG低、HbA1c高是影響糖尿病合并大血管病變患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險的危險因素。盡管肥胖是引起糖尿病的危險因素，但糖尿病患者長期的機體蛋白質(zhì)-能量代謝異常，其直接表現(xiàn)就是BMI的下降，因此對于BMI偏低或出現(xiàn)進(jìn)行性下降的患者，需要積極關(guān)注其營養(yǎng)狀態(tài)；白蛋白是人體營養(yǎng)功能的常見指標(biāo)，其水平高低與營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，ALB越低，機體免疫功能越低下，增加了患者感染風(fēng)險以及炎性反應(yīng)，其中C反應(yīng)蛋白會誘導(dǎo)誘導(dǎo)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，在引起胰島素抵抗加重的同時，會改變脂蛋白成分，促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解，增加營養(yǎng)不良風(fēng)險[12]。TG是人體不可或缺的重要組成物質(zhì)，TG是細(xì)胞膜的重要組成，也是脂質(zhì)類物質(zhì)生成的前體，高TG水平與糖尿病發(fā)生、血管病變發(fā)生具有密切關(guān)聯(lián)，而TG水平越低，肝臟無法有效合成足夠的膽汁酸，進(jìn)而影響脂質(zhì)和脂溶性維生素的吸收，增加患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險，此外，低TG水平與免疫功能、炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)，進(jìn)而增加營養(yǎng)不良風(fēng)險。HbA1c高水平反應(yīng)了患者的血糖控制不佳，此時患者往往具有更高的營養(yǎng)不良的風(fēng)險。

綜上所述，2型糖尿病合并大血管病變的患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生率較高，可通過NSR2002評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并且結(jié)合相關(guān)危險因素進(jìn)行積極營養(yǎng)支持治療，對患者預(yù)后具有重要意義。本次研究不足在于研究尚未對改善營養(yǎng)狀態(tài)能夠延緩或降低糖尿病患者大血管病變的發(fā)生的有效性進(jìn)行探討，仍需要進(jìn)一步干預(yù)性研究。