袁莎莎 劉思琦 黃 潔,2 王 芳

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生體系與政策研究中心 北京 100020 2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730

人口老齡化是我國(guó)需要長(zhǎng)期面臨的基本國(guó)情。中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》和《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見(jiàn)》等系列文件指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作開(kāi)展?；跈C(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的有限性以及中國(guó)居家養(yǎng)老的傳統(tǒng)，向居民提供高質(zhì)量、高效率的居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)至關(guān)重要。[1]國(guó)家衛(wèi)生健康委、民政部、國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部等各相關(guān)部委也相繼發(fā)布具體政策和實(shí)施方案，促進(jìn)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的開(kāi)展。

建立長(zhǎng)效的籌資機(jī)制是保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可持續(xù)性的關(guān)鍵一環(huán)。[2]從服務(wù)內(nèi)涵角度，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是指老年人所需要的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)提供的有效協(xié)調(diào)與整合，居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)尤其強(qiáng)調(diào)針對(duì)居家社區(qū)老年人的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的有效整合。[3]國(guó)際上，英國(guó)、日本、德國(guó)等高收入國(guó)家均通過(guò)統(tǒng)籌整合醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)等各類(lèi)資金渠道，建立健全由政府、社會(huì)、個(gè)人共同參與的成本分擔(dān)機(jī)制，主要籌資來(lái)源包括國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助和建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。[2]此外，德國(guó)還通過(guò)對(duì)非正式照料者給予現(xiàn)金補(bǔ)助來(lái)促進(jìn)老年人充分利用居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。[4]我國(guó)老年人的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)目前分別通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn))和基本養(yǎng)老保險(xiǎn)(城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度)覆蓋，同時(shí)對(duì)于困難人群給予醫(yī)療救助和養(yǎng)老救助制度。自2016年起，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在我國(guó)試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行探索，進(jìn)一步豐富了居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的籌資形式。

2013年，《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào))首次提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，并從投融資、土地、稅費(fèi)、補(bǔ)貼、人才培養(yǎng)等方面提出了具體措施。多項(xiàng)研究基于政策工具法對(duì)國(guó)家層面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策進(jìn)行分析[5-6]，并有較多研究基于典型地區(qū)實(shí)踐現(xiàn)狀分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式[1, 7-9]。雖然研究結(jié)論各有差異，但籌資問(wèn)題被共性地認(rèn)為是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。但較少有研究對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)籌資政策做出具體分析，從居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的視角分析的相關(guān)研究尤其缺乏，亟需進(jìn)一步的證據(jù)支持。此外，Mathuer 和Carrin 在談及全面健康覆蓋時(shí)提出衛(wèi)生體系應(yīng)通過(guò)籌資實(shí)現(xiàn)資金籌集(Revenue collection)、風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?Pooling)、服務(wù)購(gòu)買(mǎi)和提供(Purchasing and provision of services)功能[10]，得到國(guó)際社會(huì)的廣泛認(rèn)可。

本研究旨在對(duì)2013年以來(lái)國(guó)家層面發(fā)布的與居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)籌資相關(guān)的政策進(jìn)行系統(tǒng)梳理，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析我國(guó)目前籌資政策的功能實(shí)現(xiàn)情況，為十四五時(shí)期我國(guó)進(jìn)一步完善居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資政策提供決策支持。

1 資料與方法

1.1 政策檢索

從國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、民政部、國(guó)家發(fā)改委、人社部以及財(cái)政部等官方網(wǎng)站檢索2013年1月—2021年9月的政策文件，由3名具有衛(wèi)生政策專(zhuān)業(yè)背景的研究人員共同完成。關(guān)鍵詞包括：(1)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、居家社區(qū)、社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老等；(2)老年、老齡、高齡、失能、失智等；(3)安寧療護(hù)、日間照料、家庭病床、敬老院、托兒所、護(hù)理、照料、照護(hù)等；(4)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、老年健康管理等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與篩選流程

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國(guó)家層面政策文件；(2)所選政策內(nèi)容需與居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合密切相關(guān)；(3)文件類(lèi)型包括決議、決定、命令、公告、說(shuō)明以及從上級(jí)權(quán)力機(jī)構(gòu)向下級(jí)權(quán)力機(jī)構(gòu)傳達(dá)的意見(jiàn)、通告或通知等。排除批復(fù)、提案、人大代表建議等類(lèi)型。

1.2.2 篩選流程

受限于政府網(wǎng)站的搜索功能，本研究的檢索和篩選過(guò)程主要包括兩個(gè)環(huán)節(jié)：(1)按照關(guān)鍵詞在上述官方網(wǎng)站進(jìn)行檢索，同時(shí)根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主題進(jìn)行初步篩選，確定初步納入政策文件；在剔除各官網(wǎng)重復(fù)的政策文件后，初步收集140項(xiàng)文件。(2)隨后由3名研究人員對(duì)政策文件全文進(jìn)行閱讀，根據(jù)“是否與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)”及“是否與居家社區(qū)相關(guān)”，刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的政策文件共72項(xiàng)，最終納入68項(xiàng)政策文件。

1.3 政策內(nèi)容分類(lèi)與提取

1.3.1 主題分類(lèi)

以WHO衛(wèi)生體系框架(Health system building blocks)[11]為理論框架對(duì)政策內(nèi)容進(jìn)行主題劃分，包括領(lǐng)導(dǎo)與治理、服務(wù)提供、籌資、衛(wèi)生人力、醫(yī)療器械與技術(shù)、信息系統(tǒng)6個(gè)主題。在主題劃分過(guò)程中，多數(shù)政策文件內(nèi)容會(huì)涉及多個(gè)模塊。其中，與居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資相關(guān)政策文件共28項(xiàng)。

1.3.2 政策文本內(nèi)容編碼

由2名衛(wèi)生政策背景研究人員對(duì)籌資專(zhuān)題下納入的政策文本進(jìn)行開(kāi)放式編碼并交叉核對(duì)。[12-13]最終確定5類(lèi)籌資主題詞：財(cái)政經(jīng)費(fèi)、保險(xiǎn)制度(基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn))、社會(huì)資本、投融資和財(cái)稅價(jià)格政策以及其他(福利彩票和社會(huì)捐贈(zèng))。居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文件主題詞及分布情況見(jiàn)表1。

表1 居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資主題詞及政策文件分布情況

1.3.3 主題框架分析

在政策文本主題內(nèi)容分析的基礎(chǔ)上，以Mathuer 和Carrin 提出的衛(wèi)生體系籌資制度的4項(xiàng)功能(資金籌集、風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?、服?wù)購(gòu)買(mǎi)和提供)[10]為主題框架，進(jìn)一步分析我國(guó)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策籌資功能的相關(guān)情況。

2 結(jié)果

2.1 納入政策的基本情況

納入的28項(xiàng)政策文件中，4項(xiàng)政策文件的發(fā)布為推進(jìn)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)起到了總體引領(lǐng)性的作用，并對(duì)相關(guān)籌資制度做出不同程度的安排。一是2013年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，首次提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，并從投融資、土地、稅費(fèi)、補(bǔ)貼等維度做出相關(guān)籌資制度安排；二是2015年11月國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等九部委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，明確提出社會(huì)資本參與、投融資和財(cái)稅價(jià)格政策、長(zhǎng)期商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度、福利彩票等一系列籌資安排；三是2017年國(guó)務(wù)院發(fā)布《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》，再次強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)探索和商業(yè)保險(xiǎn)公司的作用；四是2019年10月由國(guó)家衛(wèi)生健康委等12部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》，對(duì)籌資制度做出了較為全面的安排，比如財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持、保險(xiǎn)制度、社會(huì)資本、土地供應(yīng)保證等，2019—2021年共計(jì)發(fā)布13份籌資相關(guān)政策文件，占納入文件總數(shù)的46.4%。

從發(fā)文機(jī)構(gòu)的數(shù)量來(lái)看，28項(xiàng)政策文件涉及的發(fā)文機(jī)構(gòu)數(shù)量介于1～24之間，平均值為4.4(中位數(shù)為2)；單獨(dú)機(jī)構(gòu)發(fā)文數(shù)量占比42.9%(N=12)，兩機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)文數(shù)量占比17.9%(N=5)，三部門(mén)聯(lián)合發(fā)文占比10.7%(N=3)，八部門(mén)及以上聯(lián)合發(fā)文占比28.6%(N=8)。

從主要參與發(fā)文機(jī)構(gòu)來(lái)看，國(guó)家衛(wèi)生健康委(原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委)參與相關(guān)政策發(fā)文數(shù)量最多(67.9%)，其次為民政部(50.0%)和國(guó)家發(fā)改委(39.3%)。財(cái)政部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局參與發(fā)文數(shù)量均為9項(xiàng)(32.1%)，人社部7項(xiàng)(25.0%)，國(guó)務(wù)院(國(guó)務(wù)院辦公廳)6項(xiàng)(21.4%)，國(guó)家醫(yī)保局3項(xiàng)(10.7%)。

2.2 居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)籌資主題內(nèi)容分析

2.2.1 財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持

與財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持有關(guān)的政策文件共14項(xiàng)，具體可概括為三方面內(nèi)容：

一是財(cái)政補(bǔ)貼，在10項(xiàng)政策中被不同程度提及。明確的差異化補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)是該主題下的代表性內(nèi)容，比如《普惠養(yǎng)老城企聯(lián)動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案(2019年修訂版)》中規(guī)定“中央預(yù)算內(nèi)投資采用差別化補(bǔ)助的方式，按每張養(yǎng)老床位 2 萬(wàn)的標(biāo)準(zhǔn)支持居家社區(qū)型和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)建設(shè)，1 萬(wàn)的標(biāo)準(zhǔn)支持學(xué)習(xí)型和旅居型機(jī)構(gòu)建設(shè)”，《“十四五”積極應(yīng)對(duì)人口老齡化工程和托育建設(shè)實(shí)施方案》就此再次強(qiáng)調(diào)。其他財(cái)政補(bǔ)貼相關(guān)內(nèi)容多以引導(dǎo)性和支持性內(nèi)容為主，具體化內(nèi)容較少，比如“中央和地方政府通過(guò)基建投資加大對(duì)醫(yī)療、養(yǎng)老、體育健身設(shè)施建設(shè)的支持引導(dǎo)力度”“對(duì)民間資本投資舉辦的護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在財(cái)政補(bǔ)貼等政策上要予以傾斜”“探索建立對(duì)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)或床位的建設(shè)補(bǔ)貼和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼制度”等。

二是政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，在2019年發(fā)布的4項(xiàng)政策文件(《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于開(kāi)展第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》)中被明確提及，政策內(nèi)容趨于一致，比如“各地要加大政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)力度，支持符合條件的社會(huì)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)承接當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生、基本醫(yī)療和基本養(yǎng)老等服務(wù)”。

三是強(qiáng)調(diào)基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)對(duì)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)費(fèi)保障作用，《關(guān)于做好2019年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》明確“資金使用對(duì)象為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包含65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)經(jīng)費(fèi)、失能老年人上門(mén)評(píng)估與健康服務(wù)經(jīng)費(fèi)”。

2.2.2 保險(xiǎn)制度

(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

有8項(xiàng)政策文件談到基本醫(yī)療保險(xiǎn)在居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的作用，相關(guān)政策內(nèi)容描述趨于一致，主要強(qiáng)調(diào)將居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍。比如“落實(shí)好將偏癱肢體綜合訓(xùn)練、認(rèn)知知覺(jué)功能康復(fù)訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定等醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的政策”(2015年《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》)，“在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用，可按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍”(2019年關(guān)于印發(fā)《普惠養(yǎng)老城企聯(lián)動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案(試訂)》的通知)。

(2)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

2015—2019年，有6項(xiàng)政策文件不同程度地提出要探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，推動(dòng)建立符合國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架，形成穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。其中2項(xiàng)政策文件對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策設(shè)計(jì)和試點(diǎn)實(shí)施進(jìn)行全面闡述(表2)。

表2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度相關(guān)政策內(nèi)容總結(jié)

(3)商業(yè)保險(xiǎn)

9項(xiàng)政策文件提到商業(yè)保險(xiǎn)在居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的作用。一是鼓勵(lì)和引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)，如開(kāi)發(fā)包括長(zhǎng)期商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)在內(nèi)的多種老年護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品；二是建立商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、提供老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)合作機(jī)制；三是支持發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，如健康管理需求項(xiàng)目和康復(fù)項(xiàng)目等(表3)。

表3 商業(yè)保險(xiǎn)制度相關(guān)政策內(nèi)容總結(jié)

2.2.3 社會(huì)資本

10項(xiàng)政策文件明確提及社會(huì)資本在推動(dòng)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的重要作用。主要聚焦于3點(diǎn)：一是政策鼓勵(lì)和支持社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦老年人日間照料中心、老年醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、安寧療護(hù)中心等，以解決高齡、空巢、獨(dú)居等高需求老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求；二是強(qiáng)調(diào)對(duì)社會(huì)資本投融資和財(cái)稅價(jià)格等支持性政策的落實(shí)，比如在制定醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老相關(guān)規(guī)劃時(shí)，要給社會(huì)力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)留出空間，遵循“非禁即入”原則；三是社會(huì)資本參與和合作的形式，主要包括政府和社會(huì)資本合作(PPP)、公建民營(yíng)、民辦公助等，代表性政策內(nèi)容包括“鼓勵(lì)社會(huì)資本通過(guò)獨(dú)資、合資、合作、聯(lián)營(yíng)、參股、租賃等途徑，采取PPP等方式參與”“各地可采取公建民營(yíng)、民辦公助等方式支持社會(huì)力量為老年人提供多層次、多樣化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)”。

2.2.4 投融資和財(cái)稅價(jià)格政策支持

5項(xiàng)政策明確提及投融資支持和稅費(fèi)減免優(yōu)惠等政策保障，且政策內(nèi)容趨于一致。從具體政策內(nèi)容來(lái)看，一是從總體原則上強(qiáng)調(diào)對(duì)符合條件的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，落實(shí)投融資和財(cái)稅價(jià)格政策，加強(qiáng)金融對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的支持力度；二是針對(duì)非營(yíng)利組織的社會(huì)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)減輕稅費(fèi)負(fù)擔(dān)，實(shí)行行政事業(yè)性收費(fèi)優(yōu)惠政策，比如對(duì)社區(qū)康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)給于稅費(fèi)減免扶持、水電氣熱價(jià)格優(yōu)惠等；三是拓寬投融資渠道，比如鼓勵(lì)金融機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特點(diǎn)，創(chuàng)新金融產(chǎn)品和服務(wù)，發(fā)揮“投、貸、債、租、證”協(xié)同作用；鼓勵(lì)地方探索完善抵押貸款政策，拓寬信貸擔(dān)保物范圍。此外，對(duì)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)的投融資支持在2017年《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》中被專(zhuān)門(mén)提到，鼓勵(lì)銀行、證券、保險(xiǎn)、信托、基金等各類(lèi)金融機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)可控前提下，加大對(duì)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)的融資籌資支持力度。

2.2.5 其他

福利彩票和社會(huì)捐贈(zèng)作為可行的籌資渠道在3項(xiàng)政策中被提及。如2015年《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》中提出“用于社會(huì)福利事業(yè)的彩票公益金要適當(dāng)支持開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)”“民政部、財(cái)政部指導(dǎo)各地統(tǒng)籌中央集中彩票公益金支持社會(huì)福利事業(yè)專(zhuān)項(xiàng)資金中用于老年人福利方面的資金、地方留成使用的彩票公益金，對(duì)特殊困難老年人家庭居家適老化改造予以支持”。2020年《關(guān)于加快實(shí)施老年人居家適老化改造工程的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提到“鼓勵(lì)和引導(dǎo)公益慈善組織、愛(ài)心企業(yè)等社會(huì)力量捐贈(zèng)支持特殊困難老年人家庭居家適老化改造?！?/p>

2.3 籌資功能實(shí)現(xiàn)分析

衛(wèi)生體系通過(guò)籌資實(shí)現(xiàn)資金籌集、風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?、?gòu)買(mǎi)和服務(wù)提供功能，Mathuer和Carrin歸納出每一個(gè)籌資功能應(yīng)具備的相應(yīng)原則，以實(shí)現(xiàn)充足和可持續(xù)資金來(lái)源、提高經(jīng)濟(jì)可及性和資源最優(yōu)利用等籌資目標(biāo)。[10]本研究主要圍繞資金籌資和風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)們刹糠謥?lái)分析我國(guó)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的籌資政策。

基于前述政策內(nèi)容主題分析，表4進(jìn)一步展示了我國(guó)實(shí)際發(fā)文的籌資政策內(nèi)容與籌資功能實(shí)現(xiàn)相關(guān)原則之間的對(duì)比。對(duì)比結(jié)果顯示我國(guó)針對(duì)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的籌資功能尚未完善，一是從資金籌集功能來(lái)看，資金籌集渠道分散，尚未從國(guó)家層面進(jìn)行明確，缺乏資源分配的頂層設(shè)計(jì)，不利于充足和可持續(xù)資金來(lái)源目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；二是目前的籌資政策缺乏關(guān)于分?jǐn)偤惋L(fēng)險(xiǎn)均衡原則的內(nèi)容，不利于資金的可持續(xù)使用，并影響人群對(duì)于居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性。

表4 居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資功能實(shí)現(xiàn)分析

3 討論

3.1 籌資政策安排缺乏頂層設(shè)計(jì)，資金可持續(xù)性難以保障

從目前相關(guān)政策發(fā)文來(lái)看，居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的籌資來(lái)源主要有財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持、保險(xiǎn)制度、社會(huì)資本和福利彩票、社會(huì)捐贈(zèng)等資金來(lái)源，同時(shí)國(guó)家通過(guò)發(fā)布投融資和財(cái)稅價(jià)格支持政策建立良好的政策環(huán)境。從籌資渠道上來(lái)看，雖然我國(guó)目前已涵蓋稅收和保險(xiǎn)，但對(duì)兩大主要資金來(lái)源的征集目標(biāo)、過(guò)程和使用程序均無(wú)統(tǒng)一的頂層設(shè)計(jì)，籌資目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。與日本、德國(guó)、英國(guó)等老年整合照護(hù)服務(wù)發(fā)展較好的國(guó)家相比，我國(guó)目前針對(duì)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的籌資制度并沒(méi)有以立法的形式固化，不利于形成充足和可持續(xù)性的資金保障。良好籌資功能的實(shí)現(xiàn)離不開(kāi)具體原則性的制度設(shè)計(jì)和實(shí)施，包括稅收、資金分配、參保、共付和風(fēng)險(xiǎn)均衡等原則。[10]但是目前我國(guó)針對(duì)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持和保險(xiǎn)制度安排相對(duì)具有臨時(shí)性而缺乏長(zhǎng)期性，如提供建設(shè)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)、將部分服務(wù)納入醫(yī)保等[14]，對(duì)于短期促進(jìn)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展具有較為積極的意義，但從長(zhǎng)期來(lái)看，難以形成穩(wěn)定、可持續(xù)的資金保障，亟需國(guó)家從頂層設(shè)計(jì)做出進(jìn)一步完善。此外，目前籌資政策尚未建立資金使用績(jī)效評(píng)估制度，不利于保證資金使用效率，仍需進(jìn)一步完善。

3.2 不同利益相關(guān)機(jī)構(gòu)政策發(fā)文內(nèi)容基本協(xié)調(diào)，可操作性和具體化內(nèi)容有待加強(qiáng)

對(duì)發(fā)文機(jī)構(gòu)數(shù)量進(jìn)行分析顯示，居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及的相關(guān)利益部門(mén)較多，發(fā)文機(jī)構(gòu)最多達(dá)到24個(gè)，因此政策發(fā)文內(nèi)容的協(xié)調(diào)性非常重要。對(duì)納入的28項(xiàng)政策文本進(jìn)行分析顯示不同利益相關(guān)機(jī)構(gòu)政策發(fā)文內(nèi)容基本協(xié)調(diào)，較少出現(xiàn)政策沖突。但與此同時(shí)，政策內(nèi)容重復(fù)現(xiàn)象較為顯著，尤其在多個(gè)部門(mén)聯(lián)合發(fā)文時(shí)，以前述政策內(nèi)容重復(fù)出現(xiàn)較多，缺乏突破性和原則性的政策內(nèi)容，而這正是實(shí)踐中開(kāi)展居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)所需要的。缺乏可操作性的具體化內(nèi)容是目前政策發(fā)文所呈現(xiàn)的另一個(gè)主要問(wèn)題，不利于實(shí)踐中相關(guān)服務(wù)的開(kāi)展，同時(shí)部分研究指出實(shí)踐中的居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)多是通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)形式開(kāi)展，但較之于日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求而言仍處于較低水平。[8, 15]另外一個(gè)比較明顯的例子是鼓勵(lì)社會(huì)力量加入居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，有10項(xiàng)政策文件均提及對(duì)社會(huì)力量的支持，但缺乏具體的、支持性的配套政策，在養(yǎng)老行業(yè)本身具有投資大、盈利少、周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)的背景下，這就造成社會(huì)力量投入相對(duì)乏力，最終導(dǎo)致居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)缺乏持續(xù)性的資金來(lái)源而陷入發(fā)展困境。[7]

3.3 對(duì)不同舉辦性質(zhì)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)籌資支持的均衡性不夠

社會(huì)辦社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國(guó)目前開(kāi)展社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的兩類(lèi)主要服務(wù)提供主體，對(duì)這兩類(lèi)機(jī)構(gòu)的資金安排直接會(huì)影響到社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供的效率和質(zhì)量。[16-17]從目前政策內(nèi)容來(lái)看，對(duì)社會(huì)辦社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的政策支持要明顯多于公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如多項(xiàng)政策明確提及對(duì)社會(huì)辦機(jī)構(gòu)的建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、投融資支持以及針對(duì)不同類(lèi)型人群的補(bǔ)貼、津貼等，但對(duì)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的籌資政策安排相對(duì)缺乏，集中體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資金和老年人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)的支持。因此，為進(jìn)一步保證居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的良性發(fā)展，在保證目前兩項(xiàng)經(jīng)費(fèi)落實(shí)到位的基礎(chǔ)上，國(guó)家層面應(yīng)進(jìn)一步根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作數(shù)量和質(zhì)量做出相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)資金支持，完善公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制。

4 政策建議

基于上述討論，本研究提出以下三項(xiàng)政策建議：一是應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)籌資制度的頂層設(shè)計(jì)，建議以立法形式明確稅收、保險(xiǎn)(長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn))的角色和可操作性目標(biāo)，完善政府、機(jī)構(gòu)和個(gè)人三方共同承擔(dān)的籌資機(jī)制。二是建議在確保政策內(nèi)容協(xié)調(diào)銜接的基礎(chǔ)上，相關(guān)利益部門(mén)應(yīng)以解決實(shí)踐瓶頸為主要目標(biāo)，注意具體化和可操作性，進(jìn)一步提升政策出臺(tái)的有效性。三是注意加強(qiáng)對(duì)不同舉辦主體居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)籌資政策的均衡性，既要鼓勵(lì)和支持社會(huì)資本進(jìn)入該領(lǐng)域，落實(shí)相關(guān)政策，同時(shí)要進(jìn)一步發(fā)布支持性政策確保公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效參與。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。