郭 娜，閆新欣，李向楠，易 忠

（航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)一科，北京 100049）

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠過程上出現(xiàn)氣道反復(fù)塌陷、阻塞，引起呼吸暫停、低通氣，導(dǎo)致間歇性低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂的臨床綜合征，成年人群的患病率為2%～4%，隨著年齡的增長患病率呈升高趨勢，近年來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展OSAHS 逐漸被認(rèn)識并研究[1]。OSAHS 是心血管系統(tǒng)疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與心肌梗死、心力衰竭、心律失常等疾病密切相關(guān)，可增加心血管疾病的發(fā)生率，尤其在老年人群中。研究發(fā)現(xiàn)老年OSAHS 患者心律失常發(fā)生率顯著升高[2]，發(fā)生心律失常的類型以房性心率失常多見，OSAHS患者比普通人群更容易發(fā)生心房顫動(dòng)[3-5]。研究表明房顫患者的致殘率和致死率高，導(dǎo)致社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯增大[6]。但目前由于我國不同地域醫(yī)療條件的差異、患者及部分醫(yī)護(hù)人員對疾病認(rèn)識不足，尤其在老年科普通門診接診患者時(shí)，由于問診時(shí)間有限、老年患者依從性差及隨診困難，很難通過篩查的方式廣泛開展24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查以明確老年OSAHS 患者是否合并心律失常，往往導(dǎo)致漏診現(xiàn)象。本研究試圖分析糖化血紅蛋白、吸煙史與OSAHS 合并房性心律失常的關(guān)系，評估兩者對OSAHS 合并房性心律失常的預(yù)測價(jià)值，使條件受限地區(qū)能盡早篩查出OSAHS 合并房性心律失常的人群，并盡早干預(yù)，從而降低房性心律失常所造成的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年11 月至2020 年1 月于航天中心醫(yī)院老年科就診的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的老年患者102 例，年齡大于60 歲并進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）最終確診為阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征的患者78 例，其中房性心律失常組30 例，對照組48 例。OSAHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2011 年OSAHS 診斷指南[7]，根據(jù)病史、體征及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（德國SOMNO，國械注進(jìn)20182212039，型號：SOMNO medics）監(jiān)測結(jié)果，臨床有典型夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡，Epworth嗜睡量表評分≥9 分等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，呼吸暫停通氣指數(shù)（Apnea hypopnea indes，AHI）≥5 次/h；或?qū)τ谌臻g嗜睡不明顯（Epworth Sleepiness Scale，ESS 評分＜9 分）者，AHI ≥10 次/h，或≥5 次/h，存在認(rèn)知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1 項(xiàng)或1 項(xiàng)以上OSAHS 合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞性或混合性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；②合并嚴(yán)重感染、腫瘤、肝腎等器官功能障礙疾??；③長期服用激素、免疫抑制劑；④原發(fā)性鼾癥、肥胖低通氣綜合征、上氣道阻力綜合征。房性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)：由心房引起的心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常，房性心律失常包括房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)[8]。進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查，篩選出心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性早搏大于500 次/24 h、房性心動(dòng)過速患者作為房性心律失常組。通過電子病歷HIS 系統(tǒng)，收集所有患者一般資料，包括年齡、性別、BMI（體質(zhì)量/身高2）、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史等。患者完善睡眠監(jiān)測前后2 d 內(nèi)抽取靜脈血送檢，包括血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）。本研究經(jīng)航天中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測所有患者均使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（德國SOMNO，國械注進(jìn)20182212039，型號：SOMNO medics）進(jìn)行整夜睡眠監(jiān)測，檢查當(dāng)天禁飲酒、服用安眠藥、鎮(zhèn)靜藥。監(jiān)測時(shí)間為22：00 至次日06：00，監(jiān)測時(shí)間≥7 h，監(jiān)測每小時(shí)AHI、睡眠效率、平均呼吸暫停時(shí)間、最低血氧飽和度、平均血氧飽和度、血氧低于90%時(shí)間百分比、夜間平均心率等參數(shù)，結(jié)果由有經(jīng)驗(yàn)的呼吸內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行分析并出具報(bào)告，按AHI 程度分為輕度（AHI 5～15 次/h）、中度（AHI 15～30 次/h）、重度（AHI＞30 次/h）。

1.2.2 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測所有患者采用24 h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，由心電圖?？漆t(yī)師安裝動(dòng)態(tài)心電圖電極片：充分向患者解釋具體操作過程，選擇臥位，暴露心前區(qū)，正確連接儀器和患者，記錄患者12 導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖24 h，記錄期間患者可自由活動(dòng)、不受限制，維持患者一般日?；顒?dòng)，即時(shí)記錄患者的心律失常情況。將患者書面描述的速度設(shè)為25 mm/s，心電圖基線穩(wěn)定，圖像清晰，人工對干擾偽差審核并排除干擾，全面分析獲得的心電圖像[9]。

1.2.3 分組將78 例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的老年患者按是否有房性心律失常，分為OSAHS 合并房性心律失常組和單純OSAHS 組，比較兩組間患者一般資料、生化指標(biāo)、糖化血紅蛋白及合并癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有患者資料準(zhǔn)確錄入Excel 表中進(jìn)行管理。采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)性計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)分析，繪制空腹血糖與糖化血紅蛋白線性曲線，并分析吸煙史與高血壓史、冠心病史的關(guān)系，最終選定糖化血紅蛋白及吸煙史作為預(yù)測OSAHS 合并房性心律失常的指標(biāo)，繪制受試者操作特征（ROC）曲線，計(jì)算ROC 曲線下面積（AUC）及最佳截?cái)嘀?；利用Logistic回歸模型建模，用保存的概率作為單獨(dú)變量繪制ROC 曲線，分析兩者聯(lián)合預(yù)測OSAHS 合并房性心律失常的價(jià)值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OSAHS 合并房性心律失常的類型OSAHS 合并房性心律失常的發(fā)生率為38%（30/78），其中以房性早搏最為常見，其次為心房顫動(dòng)，見圖1。

圖1 OSAHS 合并房性心律失常的類型

2.2 研究人群的一般資料比較OSAHS 合并房性心律失常組中年齡、空腹血糖、糖化血紅蛋白、左房前后徑顯著高于對照組，OSAHS 合并房性心律失常的發(fā)生與吸煙史、高血壓史、冠心病史有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者間性別、BMI、AHI、最低血氧飽和度、嗜睡量表評分（Epworth Sleepiness Scale，ESS）、低密度脂蛋白、糖尿病史、OSAHS 的嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1、表2?？崭寡桥c糖化血紅蛋白呈線性關(guān)系，見圖2，Spearman 相關(guān)性分析提示（r值=0.583，P＜0.01）兩者呈正相關(guān)。吸煙史與房性心律失常、冠心病史、高血壓史均呈正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

圖2 空腹血糖與糖化血紅蛋白的呈線性關(guān)系

表1 兩組患者數(shù)值變量一般資料比較( ±s)

表1 兩組患者數(shù)值變量一般資料比較( ±s)

注：OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)；ESS：Epworth 嗜睡量表評分。*P＜0.05。

項(xiàng)目OSAHS 合并房性心律失常組（n=30）單純OSAHS 組（n=48） t 值 P 值年齡（歲） 73.30±10.27 67.71±9.27 2.486 0.015*BMI（kg/m2） 27.69±3.79 26.66±4.04 1.129 0.263 AHI 21.33±14.33 24.57±16.69 -0.878 0.383最小氧飽和度（%） 83.40±5.52 80.71±7.20 0.937 0.084 ESS 15.00±6.90 13.69±4.25 2.213 0.354空腹血糖 8.07±3.14 6.44±1.90 2.562 0.014*糖化血紅蛋白 7.14±1.62 6.20±1.14 2.773 0.008*低密度脂蛋白 2.37±0.98 2.31±0.63 0.330 0.742左房前后徑（mm） 37.47±1.13 34.56±3.86 2.050 0.047*

表2 兩組患者分類變量資料比較[ 例(%) ]

2.3 糖化血紅蛋白和吸煙史預(yù)測OSAHS 合并房性心律失常的ROC 曲線糖化血紅蛋白預(yù)測OSAHS 合并房性心律失常的AUC 為0.704（95%置信區(qū)間：0.577～0.831，P=0.003），敏感度、特異度分別為73.7%、70.8%，糖化血紅蛋白對于診斷OSAHS 合并房性心律失常是有診斷效率的。吸煙史預(yù)測OSAHS 合并房性心律失常的AUC為0.710（95%置信區(qū)間：0.591～0.830，P=0.002），敏感度、特異度分別為73.3%、68.7%，吸煙史對于診斷老年OSAHS 合并房性心律失常也是有診斷效率的。計(jì)算糖化血紅蛋白和吸煙史對房性心律失常的聯(lián)合診斷因子，聯(lián)合診斷因子=吸煙史+糖化血紅蛋白×0.535/1.919，聯(lián)合診斷因子預(yù)測OSAHS 合并房性心律失常AUC 為0.806（95%置信區(qū)間：0.707～0.904，P=0.000），敏感度、特異度分別為 86.7%、66.8%，聯(lián)合診斷的診斷效率最高，見表4、圖3。

圖3 糖化血紅蛋白、吸煙史及二者聯(lián)合診斷因子預(yù)測老年OSAHS 合并房性心律失常的ROC 曲線

3 討論

隨著年齡的增長，房顫發(fā)病率及致殘率明顯升高，90%以上的房顫患者為65 歲以上的老年患者[10]，我國學(xué)者周星佑等人的研究發(fā)現(xiàn)：社區(qū)老年人對房顫的知曉率低、認(rèn)識不足[11]。國內(nèi)多地流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明OSAHS 在老年群體中發(fā)病率較高[12-16]，且OSAHS 是心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，可導(dǎo)致夜間間歇性缺氧及睡眠結(jié)構(gòu)破壞，加重或引起多種心血管疾病[18]。國外多項(xiàng)研究也證實(shí)：通過持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療可降低永久性房顫的發(fā)生率[19]，并能降低房顫射頻消融后的復(fù)發(fā)[20]。國內(nèi)學(xué)者趙興勝等人[21]的研究表明，老年OSAHS 組心律失常發(fā)生率顯著高于非OSAHS 組（71.8%對53.3%，P＜0.01），其中以房性心律失常多見。房性心律失常包括房性心動(dòng)過速、房性早搏、房顫、房撲，過去人們認(rèn)為房性早搏是良性的，臨床意義不大，但人們逐漸認(rèn)識到頻繁的房性早搏可能是房性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子。因此，本研究關(guān)注于房性心律失常，希望更早發(fā)現(xiàn)房顫或房顫前期。

OSAHS與房性心律失常之間有一些共同的危險(xiǎn)因素，如性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病等[6，22-25]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、吸煙史、高血壓史、冠心病史與OSAHS合并房性心律失常有關(guān)，但并未發(fā)現(xiàn)性別、BMI、ESS、低密度脂蛋白有相關(guān)性，考慮可能與本研究人群年齡均大于60 歲，且部分研究對象合并營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能障礙有關(guān)，因此在涉及營養(yǎng)狀態(tài)及主觀評估指標(biāo)時(shí)與既往研究不一致。

2 型糖尿病（T2DM）合并睡眠呼吸障礙綜合征（SAS）發(fā)生心律失常的概率高于單純SAS 組，血糖控制水平尤其是糖化血紅蛋白水平與多種心律失常癥狀相關(guān)，其機(jī)制可能為高血糖導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞及自主神經(jīng)功能損傷，引起心率變異[26]。這與本研究結(jié)果一致，本研究還發(fā)現(xiàn)，患者是否曾經(jīng)有糖尿病史與OSAHS 患者合并房性心律失常無關(guān)，但空腹血糖水平及糖化血紅蛋白水平與房性心律失常發(fā)生有關(guān)，且空腹血糖與糖化血紅蛋白之間呈線性相關(guān)。考慮糖化血紅蛋白可以反映近三個(gè)月的血糖控制水平，因此本研究中選擇糖化血紅蛋白預(yù)測OSAHS 合并房性心律失常的ROC 曲線，其敏感度和特異度分別為73.7%、70.8%，具有一定的預(yù)測價(jià)值。

吸煙是中國老年男性的主要死因之一，一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：吸煙可增加老年人群總死亡率及與煙草相關(guān)疾病的死亡率[27]。吸煙對心血管疾病及肺部疾病影響較大，但有Meta 分析也發(fā)現(xiàn)吸煙與房顫的發(fā)生相關(guān)，具有吸煙史的人群與未吸煙人群相比，房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了9%[28]。煙草中的有害成分尼古丁可增加血中兒茶酚胺的濃度、促進(jìn)心房纖維化、直接阻斷內(nèi)在的K+通道等，這可能是煙草誘發(fā)心律失常的機(jī)制。本研究同樣發(fā)現(xiàn)吸煙史與老年OSAHS合并房性心律失常、冠心病史、高血壓史均呈正相關(guān)。以吸煙史預(yù)測老年OSAHS 合并房性心律失常的ROC 曲線下面積為0.710，敏感度73.3%，特異度68.7%，具有一定的預(yù)測價(jià)值。

4結(jié)論

本研究Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白和吸煙史均是老年OSAHS 患者合并房性心律失常的影響因素，通過回歸建模，測定兩者的聯(lián)合診斷因子，繪制聯(lián)合診斷因子預(yù)測的ROC 曲線，聯(lián)合診斷因子最佳截?cái)嘀禐?.533，敏感度和特異度分別為86.7%、66.8%，優(yōu)于單指標(biāo)預(yù)測價(jià)值。因此，我們建議在老年科門診，對血糖控制不理想且合并吸煙史的老年OSAHS 患者常規(guī)進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)房性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，尤其心房顫動(dòng)，并盡早給予干預(yù)治療，可能是一種更安全和無創(chuàng)傷的預(yù)防和治療房顫的方式。本研究的不足之處在于樣本量少，需大樣本資料進(jìn)一步研究證實(shí)。