潘愛榮，霍齊民

（1.上海市閔行區(qū)馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B 超室，上海 201111；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院B 超室，上海 200240）

異位妊娠（EP）是指受精卵著床于子宮外并發(fā)育的過程，臨床也稱之為宮外孕。根據(jù)受精卵著床部位，主要包括子宮頸妊娠、卵巢妊娠、輸卵管妊娠、腹腔妊娠等，臨床以輸卵管妊娠較為常見[1-2]。該疾病與輸卵管發(fā)育異常、受精卵游走、輸卵管周圍受腫瘤壓迫、子宮內(nèi)膜異位癥等有關(guān)，受精卵形成后經(jīng)輸卵管時(shí)受上述因素影響而受到阻礙，在子宮以外著床。EP 是臨床婦科常見急腹癥，起病初期無明顯癥狀，待妊娠組織發(fā)育到一定時(shí)期，會引起輸卵管破裂、腹腔出血等嚴(yán)重情況，更有甚者會出現(xiàn)休克的嚴(yán)重后果，危及患者的生命安全。對此，盡早發(fā)現(xiàn)和處理是提高EP 患者生存率和再生育率的有效措施[3-4]。臨床針對該病所采取的診斷措施有診斷性刮宮、后穹窿穿刺、孕酮測定、腹腔鏡檢查、超聲檢查等，其中以超聲檢查最為常見，超聲能夠幫臨床醫(yī)生明確異位妊娠部位及附件包塊大小等詳細(xì)情況，能夠?yàn)榛颊吆罄m(xù)診治提供豐富的影像學(xué)依據(jù)[5]。超聲檢查方式主要分為腹部超聲（TAS）和陰道超聲（TVS）兩種，兩者均具有較高的診斷準(zhǔn)確性?，F(xiàn)就兩者在異位妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析和探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年1 月至2020 年12 月上海市閔行區(qū)馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上海市第五人民醫(yī)院收治的102 例疑似EP 患者為研究對象，分別行TAS 和TVS 檢查。102 例患者年齡27～38 歲，平均年齡（31.39±2.77）歲；停經(jīng)天數(shù)29～54 d，平均停經(jīng)天數(shù)（45.25±8.24） d；受孕次數(shù)3～6 次，平均受孕次數(shù)（4.21±0.28）次；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～27 kg/m2，平均BMI（24.26±1.25） kg/m2。所有患者的一般資料對比后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所納入患者均對本研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。本研究經(jīng)上海市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究所確診的EP 患者符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者均建檔立卡，個(gè)人信息資料完整；③精神意識正常，能配合完成檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②存在惡性腫瘤、貧血、妊娠期疾病患者。

1.2 方法所有患者依次進(jìn)行TAS 與TVS 檢查，檢查的儀器為彩色超聲波診斷儀（日本東芝公司，國械注進(jìn)201534213024，型號：Xario 200）。①TAS 檢查時(shí)，需叮囑患者適量飲水將膀胱保持充盈狀態(tài)，協(xié)助選取平臥位，設(shè)置探頭頻率4～5.5 MHz，對患者恥骨聯(lián)合處進(jìn)行全方位掃描，包括子宮形態(tài)、附件、卵巢、盆腔等臟器組織，確保獲得的超聲圖像信息、完整。②行TVS 檢查時(shí)，排空膀胱，探頭頻率改為5～7 MHz，待探頭涂抹耦合劑并套入無菌套后伸入孕婦陰道穹隆處，到達(dá)宮頸時(shí)，多角度對患者子宮、附件心態(tài)進(jìn)行觀察，及時(shí)記錄存在包塊、盆腔積液、卵黃囊等具體情況。診斷結(jié)果由2 名以上影像科主任醫(yī)師共同判斷。

EP 影像診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊，但在宮腔外側(cè)檢出類似回聲；②附件區(qū)域周圍有不規(guī)則回聲出現(xiàn)，包含實(shí)質(zhì)團(tuán)塊且回聲不規(guī)則；③附件區(qū)域能夠探查到孕囊且邊界清晰。

1.3 觀察指標(biāo)診斷效能：觀察不同超聲途徑檢查EP 的診斷結(jié)果及診斷效能的差異。影像學(xué)表現(xiàn)：記錄TAS 與TVS 在胚芽、附件包塊、宮內(nèi)假孕囊、原始血管搏動、胎心、卵黃囊診斷檢出率差異，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究所得到的數(shù)據(jù)均錄入至Excel 2010中予以校對，采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用[ (例) ]表示。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷效能經(jīng)手術(shù)或病理切片診斷確診EP80 例，TAS 診斷結(jié)果表示，陽性75 例，陰性27 例，TVS 診斷結(jié)果表示陽性79 例，陰性23 例。兩組診斷效能包括敏感度、特異度、準(zhǔn)確度相比，TAS 82.50%、59.09%、77.45%低于TVS 95.00%、86.36%、93.14%，TVS 診斷效能高（P＜0.05），見表1、表2。

表1 TAS 與TVS 診斷結(jié)果（例）

表2 TAS 與TVS 診斷效能[ 例(%)]

2.2 不同超聲途徑影像學(xué)表現(xiàn)兩組超聲影像學(xué)表現(xiàn)比較發(fā)現(xiàn)，在胚芽、附件包塊、宮內(nèi)假孕囊、原始血管搏動、胎心、卵黃囊診斷上，TVS 檢出率高于TAS（P＜0.05），見表3。

表3 TAS 與TVS 影像學(xué)表現(xiàn)差異[ 例(%)]

3 討論

現(xiàn)階段，人們的生活水平有顯著提高，受文化、知識、思想等因素的影響，大眾群體的思想觀念有明顯改變，特別是年輕群體，懷孕年紀(jì)逐漸傾向年輕化，對自身關(guān)注度較低，再加上避孕失敗，易導(dǎo)致EP 發(fā)生率逐漸呈上升趨勢。此外，該疾病還與盆腔疾病、藥物刺激或輸卵管發(fā)育不良等因素有關(guān)，會給患者的身心健康帶來許多不良影響。若未能及時(shí)采取針對性的治療，待孕囊逐漸增大，輸卵管等組織結(jié)構(gòu)無法承受，進(jìn)而會發(fā)生破裂，會引起貧血或腹膜炎等并發(fā)癥，且還極易引起失血性休克危及患者生命安全，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因而盡早確診及治療十分重要[7]。既往所應(yīng)用的刮宮、腹腔鏡等檢查方式，均在術(shù)中取標(biāo)本做病理檢查，診斷準(zhǔn)確率雖高，但對會給患者的心理健康帶來極大傷害；而血人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查方式主要針對發(fā)育正常的胚胎，可根據(jù)其分泌量來判斷是否存在EP 情況，對于出現(xiàn)胚胎死亡情形時(shí)，其水平會急劇下降，且該檢查方式對時(shí)間窗有著較高要求，若未能充分掌握，會導(dǎo)致診斷結(jié)果出現(xiàn)偏差，因而其主要作為輔助診斷[8]。

超聲檢查方式近年來在疾病診療中應(yīng)用較為廣泛，具有操作簡便、對機(jī)體無創(chuàng)傷、重復(fù)性好等特點(diǎn)。主要包括TAS 與TVS 兩種方式，其中TAS 能夠?qū)Σ∽儾课贿M(jìn)行全方位的檢測，且無禁忌證存在，盆腔、子宮、卵巢等臟器組織及毗鄰關(guān)系能夠有效顯現(xiàn)，其在EP 檢查診治中，能夠觀察患者宮腔內(nèi)有無妊娠囊，且還能顯現(xiàn)較大的異常包塊，但因TAS 檢查距離輸卵管距離遠(yuǎn)，再加上探頭頻率低，并未能充分觀察輸卵管細(xì)小病變，且該檢查方式也會受到膀胱充盈狀態(tài)、脂肪層及腸道積氣等因素影響，導(dǎo)致誤診和漏診[9-10]。因此TAS 診斷效能一般，影像學(xué)檢出率不高。而TVS 檢查方式無需患者進(jìn)行膀胱充盈，能夠減少患者候診時(shí)間，且還能在一定程度上減輕患者憋尿不適癥狀，其所使用的超聲探頭頻率高于TAS，能夠增強(qiáng)圖像分辨率，可有效提高圖像質(zhì)量，能夠發(fā)現(xiàn)患者輸卵管異常。此外，TVS 檢查方式直接將探頭置入患者陰道穹隆，能夠?qū)ψ訉m、卵巢及附件等進(jìn)行全方位檢查，探查范圍更大，對血流及病變檢測更為準(zhǔn)確，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)TAS 易忽略的小包塊，能有效提高診斷敏感度和準(zhǔn)確率[11]。

研究結(jié)果指出，TVS 95.00%、86.36%、93.14%，TVS診斷效能高，且胚芽、附件包塊、宮內(nèi)假孕囊、原始血管搏動、胎心、卵黃囊影像學(xué)特征檢出率高于TAS（P＜0.05），充分表明TVS 具有一定的檢測優(yōu)勢。主要包括：①TVS超聲探頭頻率高，緊貼宮腔和穹隆，不受會脂肪的影響，盆腔臟器顯示清晰，能夠提高診斷準(zhǔn)確率；②檢查過程中超聲信號良好，TVS 根據(jù)受檢部位血流信號進(jìn)行判斷，再借助較高的圖像分辨率能夠幫影像科醫(yī)師獲得更佳精確的動態(tài)病變圖像，通過將子宮內(nèi)部及宮頸處血流情況顯示出來，能夠明確EP 位置，從而便于主治醫(yī)生明確治療方案；③TVS 受外界干擾因素小，能夠在檢查過程中更好地發(fā)現(xiàn)細(xì)小包塊，且對部分孕囊、卵黃囊和胚芽結(jié)構(gòu)能清晰顯示，有效提高宮外孕患者的臨床診斷價(jià)值；④TVS 對于流產(chǎn)型EP 和破裂型EP 具有較好的診斷效果，前者主要表現(xiàn)為輸卵管回聲不均勻，有臘腸樣包塊，會發(fā)現(xiàn)類似孕囊的結(jié)構(gòu)，輸卵管管腔細(xì)小、血流豐富，肌層出血多堆積在輸卵管，后者會發(fā)現(xiàn)輸卵管受精卵尺寸的增大，其受到的壓力增強(qiáng)，會增加絨毛對輸卵管的侵蝕作用，從而導(dǎo)致輸卵管破裂；⑤能夠彌補(bǔ)TAS 的不足，TVS 血流信號敏感度高，EP 檢出率更高[12]。

值得一提的是，TVS 診斷也有一定的不足之處，部分患者的超聲圖像可能探測不到典型超聲圖像，可能與超聲穿透力有限有關(guān)，無法顯示出位置較高的腫塊；另外部分患者受傳統(tǒng)觀念的影響，不愿接受該檢查方式；若患者有巨大盆腔包塊或積液過多時(shí)，TVS檢查同樣也會受到限制。臨床需要結(jié)合患者的實(shí)際情況來選擇合適的檢查方法，旨在為后續(xù)治療提供更可靠的臨床資料。

綜上所述，TAS 與TVS 在早期異位妊娠診斷中均具有良好的診斷價(jià)值，但TVS 診斷效能較優(yōu)，能夠?yàn)榛颊吆罄m(xù)診治提供有利、直觀的影像依據(jù)，臨床值得應(yīng)用。