林資根，郭燦紅，肖麗芳

1.漳州市中醫(yī)院麻醉科(福建 漳州 363000) 2.漳州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科(福建 漳州 363000)

剖宮產(chǎn)術(shù)是現(xiàn)階段臨床常用的分娩方式，可救治合并各種并發(fā)癥的產(chǎn)婦，保護(hù)產(chǎn)婦和新生兒生命安全。腰硬聯(lián)合麻醉是一種聯(lián)合的椎管內(nèi)麻醉方法，具有起效快、阻滯完善可靠、肌松良好、安全性好等優(yōu)勢(shì)[1]，在剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后均具有良好鎮(zhèn)痛作用。近年來(lái)，隨著生育政策的調(diào)整和剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷進(jìn)步，剖宮產(chǎn)率隨之增加，然而術(shù)前禁食、禁飲以及手術(shù)創(chuàng)傷可使產(chǎn)婦液體大量丟失，腰麻阻滯可引起副交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血容量重新分配，此外分娩疼痛引發(fā)的情緒波動(dòng)可導(dǎo)致容量血管的進(jìn)一步擴(kuò)張，造成機(jī)體容量不足，引起產(chǎn)婦術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩、血壓驟降等的發(fā)生，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的生命安全產(chǎn)生不利影響[2]。在此背景下，加強(qiáng)剖宮產(chǎn)的麻醉管理，提高母嬰安全已成為婦產(chǎn)科醫(yī)師共同關(guān)注的熱點(diǎn)。麻黃堿是一種血管活性藥物，具有強(qiáng)α受體興奮和弱β受體興奮作用。相關(guān)研究表明[3]在局麻藥中加入麻黃堿能有效抑制剖宮產(chǎn)術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩、低血壓的發(fā)生。關(guān)于麻黃堿在剖宮產(chǎn)術(shù)中的最佳劑量臨床尚未形成統(tǒng)一。本研究觀察不同劑量麻黃堿在剖宮產(chǎn)術(shù)中椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用效果，旨在為剖宮產(chǎn)術(shù)提供安全的應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2020年1月-2022年1月在漳州市中醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦50例，產(chǎn)婦年齡21～35歲，體質(zhì)量55～84 kg，身高1.53～1.72 m；孕周37～40周；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②圍手術(shù)期間未服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物；③孕前及孕期產(chǎn)婦無(wú)不良嗜好，如吸煙、酗酒、吸毒等，且為第1次行椎管內(nèi)麻醉自愿入選的初產(chǎn)婦；④產(chǎn)婦本人知情同意且簽署麻醉協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因椎管內(nèi)麻醉反復(fù)穿刺失敗改為其它麻醉方式者；②精神藥物依賴(lài)者；③術(shù)前發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫及有既往手術(shù)病史者；④主動(dòng)退出未能完成實(shí)驗(yàn)者。50例產(chǎn)婦按麻黃堿劑量不同分為A組和B組，每組各25例，兩組產(chǎn)婦在年齡、體質(zhì)量、身高、孕周及ASA分級(jí)等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2麻醉方法兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括心電圖、血壓、血氧飽和度，并植入套管針開(kāi)放靜脈通路。在穿刺之前快速輸入500 mL膠體液羥乙基淀粉130/0.4(國(guó)藥準(zhǔn)字H20065430)補(bǔ)充容量。左側(cè)臥位，麻醉穿刺點(diǎn)選擇L1～2或L2～3間隙，穿刺成功后予0.5%重比重布比卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H20020570)+10%葡萄糖注射液混合溶液2.2～2.4 mL于蛛網(wǎng)膜下隙勻速注入，20 s內(nèi)注射完畢，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，置入深度3 cm后改平臥，手術(shù)床左傾30°。使用鈍針測(cè)定麻醉平面，麻醉平面不超過(guò)T6水平。恢復(fù)平臥位后，兩組立即注射麻黃堿(國(guó)藥準(zhǔn)字H32021530)，A組靜脈注射8 mg，B組靜脈注射5 mg。如若產(chǎn)婦血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%時(shí)，靜注麻黃堿2～3 mg/次，必要時(shí)重復(fù)使用。

1.3觀察指標(biāo)①記錄產(chǎn)婦麻醉前(T0)、麻黃堿給藥1 min(T1)、10min(T2)、胎兒娩出時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)時(shí)刻無(wú)創(chuàng)血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、心率(HR)。②記錄產(chǎn)婦惡心、嘔吐、低血壓(SBP<基礎(chǔ)血壓的80%)、心動(dòng)過(guò)緩(HR<60次/min)情況。③新生兒1 min Apgar評(píng)分、臍帶血血?dú)夥治鯷pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)]及堿剩余(BE)值。

2 結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)比較T0～T1時(shí)刻兩組產(chǎn)婦SBP、DBP、HR比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組T2～T4時(shí)刻SBP、DBP顯著高于B組，而T2～T3時(shí)刻HR顯著低于B組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)刻SBP、DBP、HR比較

2.2產(chǎn)婦不良反應(yīng)A組低血壓及總不良反應(yīng)發(fā)生率均低于B組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況[n=25,n(%)]

2.3新生兒情況兩組新生兒1 min Apgar評(píng)分、pH值、PaO2、PaCO2、BE值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒各臨床指標(biāo)比較

3 討論

剖宮產(chǎn)可保障異常分娩者母嬰安全，降低死亡率。近幾年隨著社會(huì)發(fā)展及環(huán)境的影響，晚婚晚育已成為普遍現(xiàn)象，另一方面，二胎政策的開(kāi)放使得臨床妊娠率快速增加，剖宮產(chǎn)率也逐漸增加[4]?？紤]到剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦的生理性改變可引發(fā)各種并發(fā)癥，威脅母嬰安全，為減少產(chǎn)婦術(shù)中血壓波動(dòng)以及仰臥位綜合征的發(fā)生，椎管內(nèi)麻醉成為剖宮產(chǎn)術(shù)的首選，可有效避免運(yùn)動(dòng)阻滯，且藥物用量少、易于給藥、起效快，能滿足整個(gè)產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛要求[5]。但值得注意的是，椎管內(nèi)麻醉尤其是腰硬聯(lián)合麻醉阻滯后常并發(fā)低血壓，同時(shí)可伴心率緩慢，嚴(yán)重者可因腦部供血不足產(chǎn)生惡心嘔吐、煩躁不安等癥狀，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行[6]。

關(guān)于腰硬聯(lián)合麻醉后血壓下降的原因，目前臨床一致認(rèn)為是由于阻滯平面高于T4，交感神經(jīng)被阻滯后小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管阻力降低，靜脈回心血量減少，同時(shí)松肌后血管受肌肉的擠壓作用減弱，導(dǎo)致心輸出量下降并進(jìn)一步降低血壓[7]。因此，在剖宮產(chǎn)的椎管內(nèi)麻醉管理期間，臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注產(chǎn)婦血壓情況，合理應(yīng)用藥物防治術(shù)中低血壓的出現(xiàn)。麻黃堿是防治剖宮產(chǎn)低血壓的一線用藥，其作用機(jī)制是通過(guò)增加產(chǎn)婦心率和心肌收縮力，增加基礎(chǔ)心率偏快的產(chǎn)婦的心輸出量，從而達(dá)到糾正低血壓的目的[8]。既往臨床已有較多關(guān)于麻黃堿防治剖宮產(chǎn)低血壓的研究報(bào)道，但沒(méi)有對(duì)其劑量濃度進(jìn)行探討，尚未明確不同劑量麻黃堿在剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用效果。本研究中，A組T2～T4時(shí)刻SBP、DBP顯著高于B組，而T2～T3時(shí)刻HR、低血壓及總不良反應(yīng)發(fā)生率均低于B組(P<0.05)。提示相比于5 mg麻黃堿輸注，剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉中預(yù)防性輸注8mg麻黃堿，更有利于維持產(chǎn)婦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少低血壓和其他不良反應(yīng)發(fā)生。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9]麻黃堿的使用可能導(dǎo)致胎兒動(dòng)脈臍血pH值降低，增加新生兒住院期間并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響胎兒生命安全，臨床應(yīng)予以重視。本研究中兩組新生兒1 min Apgar評(píng)分、pH值、PaO2、PaCO2、BE值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見(jiàn)剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉中預(yù)防性輸注8mg麻黃堿并不會(huì)增加對(duì)胎兒的負(fù)面影響，是一種安全的用藥劑量。

綜上所述，剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉中，應(yīng)用8mg麻黃堿，能產(chǎn)生更為有利于維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)、糾正術(shù)中低血壓、減少不良反應(yīng)的效果，且對(duì)新生兒無(wú)不良影響。但本研究為單中心、小樣本研究，所得結(jié)論可能存在一定偏倚，建議后期展開(kāi)多中心、大樣本前瞻性對(duì)照研究進(jìn)一步論證。