李婷，陳欣，王浩入，何玲

兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎性脫髓鞘疾?。╥diopathic inflammatory demyelinating diseases, IIDDs）是一組單相或多相發(fā)作的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性脫髓鞘炎癥疾病，主要包括臨床孤立綜合征（clinically isolated syndrome, CIS）、急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis,ADEM）、多發(fā)性硬化（multiple sclerosis, MS）和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD）[1-2]。隨著對髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白免疫球蛋白G抗體（myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG, MOG-IgG）在IIDDs發(fā)生發(fā)展中的認識逐漸加深，髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白抗體相關疾?。╩yelin oligodendrocyte glycoprotein antibody associated disorder, MOGAD）是近年來提出的一種免疫介導的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，是IIDDs的一組新亞型，而MOG-IgG可能是其致病性抗體[3]。MOGAD常累及腦、脊髓和視神經(jīng)，需要個體化的臨床管理和特定的治療方案[4-5]。MOGAD主要通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學聯(lián)合診斷，但由于MOGAD 的臨床表現(xiàn)與IIDDs 的其他亞型存在一定重疊，MOGAD 易誤診為其他亞型的IIDDs[6]。MRI有較高的軟組織分辨率，具有多參數(shù)、多序列成像的特點，能夠更好顯示MOGAD與IIDDs其他亞型神經(jīng)影像學特征的差異。近年來有關MOGAD的研究主要集中于MRI常規(guī)序列上MOGAD的腦、視神經(jīng)和脊髓病灶影像學特征的總結歸納，而新序列、新技術在兒童MOGAD中的研究較少。因此，本文綜述了兒童MOGAD的臨床及MRI研究進展，以期望提高對該病的認識。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 首次發(fā)作

MOGAD在兒童的各個年齡段均可發(fā)生，但主要發(fā)生在年幼兒童，中位年齡為6歲，男女患病比率無明顯差異[7]。兒童MOGAD起病多為單相過程，但也可出現(xiàn)復發(fā)—緩解的類型，部分可緩慢進展，從而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損害[8-9]。MOGAD 的臨床表型與幾種已知的兒童IIDDs 具有一定重疊，主要包括ADEM 樣表型、視神經(jīng)炎（optic neuritis, ON）表型、脊髓炎表型、水通道蛋白-4（aquaporin-4, AQP4）-IgG 陰性的NMOSD 表型等[10]。MOGAD發(fā)病時的臨床表型與患兒首次發(fā)作時的年齡密切相關。對于9 歲以下的患兒，MOGAD 首次發(fā)作時的臨床表現(xiàn)傾向于ADEM[11]。研究報道，約40%的ADEM 和近100%的多時相ADEM均存在MOG-IgG[12]。而對于9歲以上的患兒，MOGAD首次發(fā)作時的臨床表現(xiàn)更傾向于ON、脊髓炎和NMOSD[13]。當患兒以腦病為主要癥狀時，可出現(xiàn)腦膜刺激征、顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。依據(jù)顱內(nèi)病變部位不同，患兒可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)和精神功能障礙，如癲癇發(fā)作、嗜睡和共濟失調(diào)等癥狀[14]。當累及視神經(jīng)時，患兒可出現(xiàn)視力障礙、眼球運動疼痛等癥狀[15]。當脊髓受累時，患兒可出現(xiàn)雙下肢運動感覺功能障礙、尿潴留或排便困難[13]。近年來，越來越多的MOGAD 臨床表型在不同的研究中廣泛報道。其中，皮質(zhì)腦炎（cerebral cortical encephalitis, CCE）是MOGAD 的一個新表型，屬于自身免疫性腦炎的范疇，好發(fā)于年幼兒童[16]。有研究發(fā)現(xiàn)MOG-IgG 是兒童自身免疫性腦炎最常見的自身抗體，約占兒童自身免疫性腦炎的13%，超過其他所有神經(jīng)元抗體的總和[17]。此外，還有一些非典型MOGAD臨床表型的病例報道，如MRI 僅表現(xiàn)為孤立的基底節(jié)或丘腦受累，或輕微腦部異常但伴隨難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)[18]。在以往的臨床診療中，除ADEM 以外，其他的疑似自身免疫性腦炎患者極少檢測MOG-IgG，因此了解MOGAD 的不同臨床表型有助于患者的早期診斷和早期治療[8]。近年來，MOGAD罕見的臨床表型被不斷發(fā)現(xiàn)，擴展了MOGAD的疾病譜，但僅為個案報道，尚未被系統(tǒng)闡述。

1.2 治療后復發(fā)

兒童MOGAD 治療后復發(fā)的比例約為26%，其中75%的患兒在首次發(fā)作一年內(nèi)復發(fā)[19]。MOGAD 復發(fā)時可出現(xiàn)與初次發(fā)作時不同的臨床表型，主要包括多時相ADEM、ADEM 相關性ON（acute disseminated encephalomyelitis-optic neuritis,ADEM-ON）、NMOSD 和復發(fā)性ON，但以ON 最為常見，其中年幼患兒復發(fā)時的臨床表型常為多時相ADEM[18,20]。

2 兒童MOGAD的MRI研究進展

2.1 兒童MOGAD腦部MRI表現(xiàn)

兒童MOGAD 腦部最常見的影像學表現(xiàn)類似于ADEM，主要累及雙側大腦半球腦白質(zhì)和腦灰質(zhì)，病灶分布多不對稱、多灶性、直徑較大（軸位≥2 cm），最常見的好發(fā)部位是皮質(zhì)和皮質(zhì)旁下白質(zhì)，其次為深部白質(zhì)和深部灰質(zhì)，腦干和小腦病變較為少見[7]。病變邊緣模糊，大部分病灶不強化，少數(shù)病灶強化,這可能是由于血腦屏障的破壞程度不同。強化的病灶大多呈邊界不清的強化，活動性病灶還可出現(xiàn)散在的線狀和結節(jié)狀強化[21]。Zhou 等[9]研究發(fā)現(xiàn)約81.43%的MOGAD 患兒出現(xiàn)腦部病灶，其中約54.35%的出現(xiàn)幕上白質(zhì)病變的患兒具有ADEM樣病灶。與非MOG-IgG相關的ADEM不同，MOGAD患兒腦部病灶更多表現(xiàn)為大的、累及雙側大腦半球的模糊的典型病灶，小的、邊界清楚的不典型病灶幾率更小。并且，MOGAD患兒小腦病變數(shù)顯著高于非MOGAD患兒，但合并脊髓炎的發(fā)生率小于非MOGAD患兒，累及脊髓時多表現(xiàn)為縱向廣泛橫貫性脊髓炎（longitudinal extensive transverse myelitis, LETM）[12,22]。一部分MOGAD 患者僅累及脊髓和/或視神經(jīng)，腦部MRI顯示正常，或腦部MRI表現(xiàn)為分布于皮質(zhì)下白質(zhì)或深層白質(zhì)的邊界不清的非特異性病變，且臨床往往不出現(xiàn)腦病的表現(xiàn)[23]。MOGAD也可以為孤立的腦干受累，MRI常出現(xiàn)邊界不清的腦干病變，通常位于橋腦、延髓或小腦腳[4]。

CCE 也是兒童MOGAD 自身免疫性腦炎的重要組成部分，表現(xiàn)為單側或雙側皮質(zhì)病變[24]。在液體衰減反轉恢復（fluid attenuated inversion recovery, FLAIR）序列上觀察病變最明顯，表現(xiàn)為受累皮質(zhì)高信號，不出現(xiàn)皮質(zhì)旁白質(zhì)受累或其他部位受累，沒有擴散受限，但部分患者可出現(xiàn)病變皮質(zhì)旁軟腦膜強化[25]。

部分年幼兒童初次發(fā)作或ADEM 樣反復發(fā)作時，患兒腦部病灶可類似于腦白質(zhì)營養(yǎng)不良樣的MRI 表現(xiàn)，呈腦室周圍廣泛的融合白質(zhì)異常，分布基本對稱，增強可出現(xiàn)結節(jié)狀強化，但在隨訪時可消退，提示為炎性脫髓鞘病灶[26]。腦部病灶范圍累及較大，如出現(xiàn)腦白質(zhì)營養(yǎng)不良樣病灶、廣泛CCE 時，可出現(xiàn)腦萎縮的影像學表現(xiàn)[17]。患者MRI表現(xiàn)為全腦萎縮、多灶性模糊病變和腦白質(zhì)營養(yǎng)不良樣病灶時，常常隱匿發(fā)作并緩慢進展，且治療后癥狀改善不明顯[8]。盡管既往文獻對MOGAD的腦部MRI 影像學特征進行了詳細描述，然而仍有較大比例的患者存在著非典型病變。這些非典型病變豐富著MOGAD 的影像譜，需要隨著研究不斷深入。

2.2 兒童MOGAD視神經(jīng)MRI表現(xiàn)

MOGAD 累及視神經(jīng)時常出現(xiàn)T2WI 高信號伴視神經(jīng)腫脹，或出現(xiàn)縱向廣泛的視神經(jīng)強化病灶，其中眼眶段最易受累，其次為視神經(jīng)管內(nèi)段和前視交叉，而視交叉和視束較少受累[27]。視神經(jīng)常出現(xiàn)強化，表現(xiàn)為視神經(jīng)鞘及周圍脂肪組織的強化，周圍強化是MOGAD 特征性表現(xiàn)，有助于區(qū)分AQP4-IgG 陽性的NMOSD 或MS[28]。視神經(jīng)強化的常見部位與最常累及的部位相同，以眼眶段受累最多見，其次為視神經(jīng)管內(nèi)段，顱內(nèi)段強化最為少見[29]。與AQP4-IgG 陽性的NMOSD 出現(xiàn)視神經(jīng)受累時的表現(xiàn)不同，MOGAD患者視神經(jīng)病變累及的范圍更大、更靠前，累及視盤時出現(xiàn)水腫多見，較少累及視交叉[30]。而AQP4-IgG 陽性的NMOSD 疾病出現(xiàn)視神經(jīng)受累時，常累及后段視神經(jīng)，視交叉常受累[31]。在IDDs 首次發(fā)作的患兒中，出現(xiàn)雙側視神經(jīng)同時受累是一種罕見的表現(xiàn)，但40%的MOGAD視神經(jīng)受累患者可表現(xiàn)為雙側視神經(jīng)受累，而AQP4-IgG 陽性的NMOSD 和MS 累及視神經(jīng)時常表現(xiàn)為單側病變[32-33]。

2.3 兒童MOGAD脊髓MRI表現(xiàn)

在MOGAD 的脊髓病變中，通常出現(xiàn)兩種脊髓受累模式：（1）LETM，在脊柱矢狀位上表現(xiàn)為超過三個或更多椎體的脊髓損害；（2）短節(jié)段脊髓炎，矢狀位圖像上范圍小于3 個椎體水平的脊髓病變或小片狀病變[34]。在MOGAD的脊髓病變中，兩種脊髓受累模式可以同時出現(xiàn)，但LEMT 比短小的病變更常見，且病變多不連續(xù)。病灶可累及灰質(zhì)和白質(zhì)，主要累及中央灰質(zhì)部位，典型者呈H型中央灰質(zhì)分布，增強呈部分輕度增強[35]。就病變部位而言，MOGAD 可以影響脊髓的任何節(jié)段，且常累及一個以上脊髓區(qū)域，頸、胸段脊髓是最常累及的節(jié)段，相比于其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病更容易累及脊髓圓錐[14]。MS、AQP4-IgG 陽性的NMOSD 最常好發(fā)于頸髓。AQP4-IgG 陽性的NMOSD 常累及脊髓中央灰質(zhì)，表現(xiàn)為長節(jié)段的連續(xù)中央病灶，較MOG-IgG 相關脊髓炎更常出現(xiàn)強化[36]，MS 多表現(xiàn)為非對稱性脊髓病灶[37]。大部分研究表明，MOGAD更常累及頸段和胸段脊髓，然而部分研究發(fā)現(xiàn)MOGAD 累及腰段脊髓和脊髓圓錐更為常見[7]。因此MOGAD 最常累及的節(jié)段仍存在部分爭議，需要擴大樣本量進行研究。

3 鑒別診斷

MOGAD診斷依賴于臨床、實驗室檢查和影像學表現(xiàn)。當患者出現(xiàn)腦炎相關的臨床癥狀，腦脊液中淋巴細胞增多時可能被誤診為病毒性腦炎[38]。對于不能排除病毒感染導致的腦炎患者，應避免使用皮質(zhì)類固醇，但MOGAD 患者在急性期使用皮質(zhì)類固醇可減輕患者的神經(jīng)功能障礙、減少復發(fā)，因此早期鑒別兩者有助于患者的及時治療，從而改善預后[21,39]。單純皰疹病毒（herpes simplex virus, HSV）腦炎是兒童急性散發(fā)性腦炎最常見的類型。與MOGAD 常累及幕上深部白質(zhì)、皮層及皮質(zhì)下白質(zhì)不同，HSV腦炎病灶主要累及顳葉皮質(zhì)和白質(zhì)區(qū)域，且病灶內(nèi)大量腦結構損傷，因此擴散加權成像和增強的信號強度常明顯增高[40-41]。

此外，MOGAD還需要與IDDs其他亞型相鑒別。AQP4-IgG可以介導大多數(shù)NMOSD，MOG-IgG介導的NMOSD僅出現(xiàn)無AQP4-IgG患者中。MOGAD可表現(xiàn)為反復發(fā)作的單側、雙側ON和脊髓炎，腦部仍可出現(xiàn)病變[42-43]。AQP4-IgG 相關NMOSD 的腦部病灶主要出現(xiàn)在AQP4 存在較多的區(qū)域，如第三腦室周圍區(qū)域、導水管周圍灰質(zhì)和鄰近第四腦室的背側腦干[44]。MOGAD 患者在大腦中AQP4 豐富的區(qū)域分布后也會有損傷，表現(xiàn)出鄰近第四腦室的腦干或小腦腳邊界不清的病灶，即存在“NMOSD特異性”區(qū)域的病變[45-46]。但在AQP4-IgG 陽性的NMOSD 患者中較少出現(xiàn)ADEM樣病變，且T1低信號病變更多見[31]。與AQP4-IgG陽性的NMOSD相比，雙側丘腦病變在MOGAD發(fā)病時很常見，約60%的患者可以觀察到。小腦腳病變僅在MOGAD兒童中發(fā)現(xiàn)[26]。

4 小結與展望

MOGAD 作為近年來提出的一組IDDs 新亞型，相關研究主要圍繞在疾病的治療、轉歸以及MRI 影像特征的總結歸納，但相關的影像學診斷標準目前尚未形成。隨著MOGAD 的病理生理研究不斷深入，以及新的臨床表型不斷被發(fā)現(xiàn)，MRI 新技術有望從病灶功能及代謝方面提供更多的關于疾病診斷及預后的特異性信息[47]。目前，DTI是最常用的量化腦白質(zhì)纖維結構變化的技術[48]。此外，其他新技術，如磁轉化成像、髓鞘水成像、磁化率圖等也可以量化脫髓鞘的程度[49]。磁共振波譜能從代謝方面量化脫髓鞘病灶內(nèi)軸突損傷及脫髓鞘、髓鞘再生的程度[50]。但是，目前MRI 新技術在兒童MOGAD 中運用相對較少。隨著MRI新技術的不斷發(fā)展，這些新技術將有助于MOGAD的精準診斷與預后評估。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。