羅民，劉美娥，李紅霞，楊貴雷，張彩霞

賀州市人民醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科，廣西 賀州 542800

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups,DRG）付費(fèi)作為主要醫(yī)保支付方式之一，其各指標(biāo)在醫(yī)院績(jī)效考評(píng)中、學(xué)科建設(shè)中的運(yùn)用也越來越廣泛且實(shí)用[1]。廣西醫(yī)療保障局結(jié)合廣西實(shí)際情況，以《國(guó)家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》（簡(jiǎn)稱CHS-DRG方案）為依據(jù)[2]，制定《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法》（簡(jiǎn)稱《辦法》），采用本地全區(qū)近3年歷史病例數(shù)據(jù)（2017—2019年），細(xì)分成了1 008個(gè)DRG病組，同時(shí)計(jì)算出各病組權(quán)重及點(diǎn)數(shù)，供全廣西各地市參照使用[3]。

賀州市二級(jí)及以上醫(yī)院于2020年12月開始按廣西壯族自治區(qū)《辦法》實(shí)施DRG付費(fèi)，中醫(yī)院與綜合性醫(yī)院統(tǒng)一使用《國(guó)家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》及廣西制定的各病組權(quán)重方案。實(shí)現(xiàn)路徑為：中醫(yī)院住院病歷實(shí)施兩套編碼，即一套西醫(yī)診斷編碼，一套中醫(yī)診斷編碼，對(duì)診斷明確的疾病和實(shí)施手術(shù)疾病病例均使用西醫(yī)診斷及國(guó)際疾病分類-10（international classification of diseases-10,ICD-10）診斷編碼及ICD-9的手術(shù)與操作編碼[4]，以主診斷和手術(shù)編碼分到核心病組，以次要診斷、年齡、患兒體質(zhì)量等信息最后分到某細(xì)分病組，最終實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)。賀州市根據(jù)本地區(qū)不同等級(jí)醫(yī)院各病組歷史平均費(fèi)用和全區(qū)對(duì)應(yīng)病組費(fèi)用的比較值，設(shè)置為不同等級(jí)醫(yī)院病組的差異系數(shù)，以區(qū)別不同等級(jí)醫(yī)院各病組權(quán)重。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來源為2021年1—11月該市某三級(jí)綜合性醫(yī)院和三級(jí)中醫(yī)院所有按DRG分組病例，除去住院時(shí)間＞60 d、職工生育保險(xiǎn)病例，其中包括中醫(yī)院19 578例，綜合性醫(yī)院55 701例。

1.2 方法

選取每家醫(yī)院病例數(shù)排在前10病組作為研究對(duì)象，前10病組占全部病組比重，中醫(yī)院26.1%，綜合性醫(yī)院為23.01%，能一定程度代表每家醫(yī)院整體情況。然后將各醫(yī)院前10病組做分類統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)出各病組DRG相關(guān)指標(biāo)，因分組方案相同，同為三級(jí)醫(yī)院，兩家醫(yī)院在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及差異系數(shù)上均相同，各類數(shù)據(jù)指標(biāo)具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo)

費(fèi)用消耗指數(shù)計(jì)算方法：患者實(shí)際住院費(fèi)用與所分到病組的標(biāo)桿費(fèi)用比值；時(shí)間消耗指數(shù)：病組平均住院日與全區(qū)該病組平均住院日比值；高倍率占比：高倍率病例定義，指每組病例中實(shí)際住院費(fèi)用超過該病組標(biāo)桿費(fèi)用一定倍數(shù)病例，屬于費(fèi)用極高病例，其過多會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院拒付（即虧損）增加，且還要參與申請(qǐng)?zhí)夭巫h，如存在不合理診療、不合理收費(fèi)，審核后會(huì)扣除這部分費(fèi)用，一定程度會(huì)放大拒付金額，高倍率病例是醫(yī)院需要重視并嚴(yán)格管理病例。高倍率占比：高倍率病例數(shù)與該病組總病例數(shù)的比值[5-6]。

2 結(jié)果

兩家醫(yī)院前10病組中有4個(gè)病組相同，其他6個(gè)病組不同。中醫(yī)院有9個(gè)內(nèi)科組，1個(gè)外科操作組；綜合性醫(yī)院7個(gè)內(nèi)科組，外科及操作組3個(gè)。前第1、第5、第9、第10病組中醫(yī)院病例組合指數(shù)（case mix indicate,CMI）小于綜合性醫(yī)院前第1、第5、第9、第10組，其他第2、第3、第4、第6、第7、第8組CMI高于綜合性醫(yī)院。見表1。

表1 兩家醫(yī)院前10病組DRG指標(biāo)

10個(gè)病組平均CMI兩家醫(yī)院均為1.05；10個(gè)病組平均費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、高倍率病例占比中醫(yī)院均高于綜合性醫(yī)院；4個(gè)相同病組的費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、高倍率占比兩家醫(yī)院各不相同。見表2。

表2 兩家醫(yī)院前10病組DRG指標(biāo)

其中4個(gè)相同病組中BR23、GW13、ES23的費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)中醫(yī)院均高于綜合性醫(yī)院；ES23高倍率占比中醫(yī)院高于綜合性醫(yī)院；FR11費(fèi)用消耗指數(shù)，中醫(yī)院低于綜合性醫(yī)院，時(shí)間消耗指數(shù)中醫(yī)院高于綜合性醫(yī)院，見表3。

表3 4個(gè)相同病組DRG指標(biāo)

3 討論

3.1 兩家醫(yī)院前10病組整體比較

中醫(yī)院與綜合性醫(yī)院均涉及7診斷大類（《國(guó)家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》共分為26個(gè)主要診斷大類），中醫(yī)院前10病組有IU23（頸腰背疾患，伴一般并發(fā)癥與合并癥）、LK13（泌尿道結(jié)石碎石，伴一般并發(fā)癥與合并癥）2個(gè)病組，對(duì)應(yīng)的兩個(gè)診斷大類：肌肉、骨骼系統(tǒng)疾病、腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病，這2個(gè)病組均不在綜合性醫(yī)院前10病組中；綜合性醫(yī)院前10病組中的病組KS13(糖尿病，伴一般并發(fā)癥與合并癥)、JB25（乳腺切除手術(shù)，不伴并發(fā)癥與合并癥）2個(gè)病組，對(duì)應(yīng)的兩個(gè)診斷大類為：內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝系統(tǒng)疾病、皮膚及乳腺系統(tǒng)疾病，這2個(gè)病組均不在中醫(yī)院前10病組中。這說明在普遍多發(fā)的部分疾病中，如肌肉、骨骼系統(tǒng)疾病、腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病，中醫(yī)院病例數(shù)多于綜合性醫(yī)院，從另一個(gè)角度看，在這兩個(gè)專業(yè)的影響力上，中醫(yī)院高于綜合性醫(yī)院；但是在內(nèi)分泌系統(tǒng)、皮膚乳腺系統(tǒng)這兩個(gè)專業(yè)的影響力上略遜色于綜合性醫(yī)院[7-8]。前10病組綜合性醫(yī)院外科組比中醫(yī)院多2個(gè)，基本符合兩家醫(yī)院功能定位。

3.2 兩家醫(yī)院前10病組排序比較

按病組病例數(shù)排序比較各組CMI，中醫(yī)院有6個(gè)組CMI值高于綜合性醫(yī)院相同排序病組，說明中醫(yī)院治療的較多的病例其復(fù)雜程度并不比綜合性醫(yī)院治療較多病例疾病復(fù)雜程度低。費(fèi)用消耗指數(shù)，中醫(yī)院有3組＞1，高于綜合性醫(yī)院的2組，前10組平均費(fèi)用消耗指數(shù)中醫(yī)院也高于綜合性醫(yī)院，說明在費(fèi)用管理上，綜合性醫(yī)院好于中醫(yī)院[9]。時(shí)間消耗指數(shù)上，按病組排序，除第2組IU23(中醫(yī)院）、ES20（綜合性醫(yī)院），中醫(yī)院低于綜合性醫(yī)院，其他各組均高于綜合性醫(yī)院，其平均數(shù)也高于綜合性醫(yī)院，說明綜合性醫(yī)院治療效率高于中醫(yī)院，這可能和中醫(yī)院治療方法特殊性有關(guān)系，中醫(yī)治療講究療程，治療時(shí)間上優(yōu)勢(shì)不明顯。高倍率占比，第2、第4、第7、第8、第10病組中醫(yī)院高于綜合性醫(yī)院，其平均值中醫(yī)院也高于綜合性醫(yī)院，因此，再次反映出在費(fèi)用管理上中醫(yī)院遜色于綜合性醫(yī)院[10]。

3.3 前10病組中的4個(gè)相同病組比較

兩家醫(yī)院各有4個(gè)相同病組，其中BR23、GW13、ES23的費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)中醫(yī)院均高于綜合性醫(yī)院，說明同類疾病在綜合性醫(yī)院治療所消耗的醫(yī)療資源及時(shí)間均較中醫(yī)院少，提醒中醫(yī)院要重視上述病組成本控制，提高效益及效率，做好醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理。FR11病組的費(fèi)用消耗指數(shù)、高倍率占比中醫(yī)院均低于綜合性醫(yī)院，說明在該病組上中醫(yī)院費(fèi)用管理好于綜合性醫(yī)院，效益優(yōu)于綜合性醫(yī)院，這也提醒綜合性醫(yī)院，要分析FR11病組費(fèi)用構(gòu)成，患者情況，有無不合理費(fèi)用存在，如果有，需要合理控制成本[11]。高倍率占比，BR23、FR11中醫(yī)院低于于綜合性醫(yī)院，說明中醫(yī)院在這兩個(gè)病組費(fèi)用管理上好于綜合性醫(yī)院；GW13組兩家醫(yī)院相同；ES23組中醫(yī)院高于綜合性醫(yī)院，說明在該病組上綜合性醫(yī)院費(fèi)用管理好于中醫(yī)院。

4 結(jié)論

兩家醫(yī)院在當(dāng)?shù)鼐辛己玫目诒?，分別是規(guī)模最大的綜合性醫(yī)院和中醫(yī)院，醫(yī)療業(yè)務(wù)量均較大。通過實(shí)施DRG付費(fèi)后用近一年數(shù)據(jù)對(duì)不同類型兩家醫(yī)院前10病組進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，兩家醫(yī)院前10病組平均CMI值基本相同，說明中醫(yī)院收治常見、多發(fā)疾病的復(fù)雜程度和綜合性醫(yī)院基本相等[12]，提醒綜合性醫(yī)院，找準(zhǔn)醫(yī)院定位，順應(yīng)分級(jí)診療，不斷發(fā)展優(yōu)勢(shì)專業(yè)，突出綜合性醫(yī)院實(shí)力，努力提高診療水平，以收治當(dāng)?shù)貜?fù)雜、疑難病例為己任；同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，兩家醫(yī)院前10病組中大部分病組費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)，綜合性醫(yī)院均優(yōu)于中醫(yī)院，提醒中醫(yī)院要控制好診療的費(fèi)用成本、時(shí)間成本，適應(yīng)DRG付費(fèi)。雖然，中醫(yī)院和綜合性醫(yī)院同樣使用CHS-DRG分組方案，實(shí)現(xiàn)了DRG付費(fèi)，本研究也發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)院在其中的不利地位，因中醫(yī)治療的特殊性，如治療方法不同，治療療程偏長(zhǎng)，這些因素勢(shì)必會(huì)影響其住院費(fèi)用和住院時(shí)間。

綜上所述，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)施DRG付費(fèi)時(shí)針對(duì)不同類型醫(yī)院需要兼顧到中醫(yī)治療的特殊性，制定有利于其特點(diǎn)的付費(fèi)方案。