江飛李文濤?

1 河南省人民醫(yī)院 乳腺外科,鄭州 450002;2河南省開封市婦產(chǎn)醫(yī)院 乳腺外科,河南 開封(475000)

乳頭凹陷是女性先天性的一種疾病,所指乳頭的一部分或者全部在乳暈平面以下,這種常見的病理狀態(tài)可以是先天性的,也可以是后天獲得性的。先天性乳頭凹陷的病理原因主要是輸乳管以及周圍密集的高度彈性結(jié)締纖維發(fā)育相對較短造成的。而后天性乳頭凹陷,可繼發(fā)于乳腺腫瘤、乳腺導(dǎo)管周圍炎癥[1]。乳頭凹陷可以是單側(cè)的,也可以是雙側(cè)的,并且可以表現(xiàn)出不同的嚴(yán)重程度。乳頭凹陷的概念是Cooper在1840年提出的[2],此種手術(shù)方式第一次由Kehrer在1879年進(jìn)行[3]。有2%～10%的女性患有此病。這種常見的病理?xiàng)l件可以是先天性的或后天的,單側(cè)或雙側(cè)[4]。女性乳頭凹陷并不罕見,患病率從1.8%～3.3%[5],Elsahy最初提出使用雙邊三角真皮皮瓣,修復(fù)乳頭凹陷[6]。盡管該手術(shù)方式推廣應(yīng)用,但是術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率非常大。這種畸形可以長期對女性患者構(gòu)成審美、心理和功能上的問題,如乳頭矯正后母乳喂養(yǎng)的困難。

2015年至2017年我科采用垂直牽引分離凹陷乳頭加外荷包縫合線技術(shù)矯正40例乳頭凹陷取得了滿意的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

手術(shù)入組患者均為女性,年齡22～39歲,未婚者24例,已婚者16例,雙側(cè)乳頭凹陷者34例,單側(cè)乳頭凹陷者6例,Ⅱ度凹陷者29例,Ⅲ度凹陷者11例。乳頭凹陷分類的標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度,輕輕觸診乳暈周圍即可將乳頭拉出,無需任何牽引力即可保持乳頭突出,輸乳管正常;Ⅱ度,觸診時乳頭也會被拉出,但不像I級那么容易,并有收縮的傾向。乳頭中度纖維化,輸乳管輕度收縮。此外,組織學(xué)上有豐富的膠原間質(zhì)和平滑肌;Ⅲ度,乳頭形態(tài),倒置和回縮很嚴(yán)重,手動拉出乳頭是非常困難的,需要牽引縫合線來保持它的突出。所有入組患者進(jìn)行了3 a回顧性隨訪和研究,從術(shù)后乳頭的高度、大小、神經(jīng)感受、乳頭壞死以及哺乳困難等方面進(jìn)行評估,其中有2例出現(xiàn)產(chǎn)后泌乳不暢外,其他均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉

采用2%(m/m)的利多卡因10 mL 進(jìn)行乳頭以及乳暈區(qū)的局部浸潤麻醉,也可以喉罩全麻進(jìn)行。

1.2.2 手術(shù)器械

須備有眼科或婦科輸卵管吻合的小器械

1.2.3 切口設(shè)計(jì)

以鐘表3、6、9、12點(diǎn)處為標(biāo)記(見圖1),在靠近乳頭凹陷及乳暈皮膚隆起的位置各做4個長約0.5～0.8 cm 的橫切口。

圖1 切口標(biāo)記

1.2.4 操作步驟

局麻后縫合針4號線貫穿乳頭先將凹陷的乳頭進(jìn)行垂直懸吊牽引,垂直懸吊牽引凹陷乳頭的目的就是術(shù)者可以在游離乳頭頸部皮下纖維組織的同時能夠進(jìn)行有效的觀察和更加徹底的松解。在設(shè)計(jì)好的3、6、9、12點(diǎn)橫切口標(biāo)記線處進(jìn)行表皮切開,利用組織剪進(jìn)行銳性橫斷游離,在游離的過程中,由淺入深,如在乳頭頸部下深層銳性游離的過程中發(fā)現(xiàn)有乳白色條索狀組織盡量保留,防止乳管損傷(見圖2)。乳頭牽引線在銳性游離中始終保持垂直懸吊牽引,以觀察四個游離點(diǎn)是否均衡。游離后最佳狀態(tài)就是凹陷的乳頭松開牽引線后,乳頭不能回縮(見圖3)。但是在游離的過程中盡量多保留乳頭頸部皮膚下的組織,以防血供被過多破壞,造成術(shù)后乳頭缺血壞死。如在游離過程中出現(xiàn)滲血可局部壓迫乳頭頸部止血。最后把3、6、9、12點(diǎn)橫切口進(jìn)行豎縫,利用橫切豎縫來延長乳頭的頸部,使乳頭頸部更加突出。觀察乳頭形態(tài)是否正常,7號線分別在四個縫合點(diǎn)下緣處進(jìn)行皮下外荷包縫合并打結(jié)(見圖4)。術(shù)后1 a的效果見圖5。

圖2 游離過程中垂直牽引乳頭

圖3 游離完成后乳頭不再回縮

圖4 縫合完畢

圖5 術(shù)后1 a復(fù)查

術(shù)后觀察 乳頭血供發(fā)生障礙容易出現(xiàn)在術(shù)后20 min內(nèi),術(shù)者應(yīng)在術(shù)后每隔5～15 min觀察乳頭顏色,如果乳頭出現(xiàn)發(fā)紺應(yīng)迅速解除外荷包縫合線,這樣基本可以緩解乳頭缺血壞死的發(fā)生。術(shù)后10 d拆除4個點(diǎn)的縫合線,15 d拆除外荷包縫合線。

2 結(jié)果

本組40例患者均采用此方法進(jìn)行乳頭凹陷的矯正,術(shù)后6 mon至1 a對所有患者密切隨訪,乳頭高度經(jīng)過卡尺測量均在9 mm 以上,乳頭未出現(xiàn)凹陷、乳頭形態(tài)正常,無感覺障礙,均未出現(xiàn)乳頭缺血壞死。其中2例出現(xiàn)產(chǎn)后哺乳不暢。

3 討論

原發(fā)性乳頭凹陷的病理原因主要是由于乳頭中胚層發(fā)育障礙而導(dǎo)致[7]。中胚層發(fā)育障礙使乳頭下支撐組織缺少而不能將乳頭支撐頂出,結(jié)果造成乳腺管及其周圍平滑肌和纖維結(jié)締組織短縮[8]。臨床上根據(jù)乳頭凹陷的程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度,病理學(xué)上表現(xiàn)為末端輸乳管和小葉單位萎縮,取而代之的是嚴(yán)重的纖維化、乳頭下軟組織不足[9]。

每種手術(shù)方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)。皮瓣需要相對延長的手術(shù)時間,多切口和術(shù)后瘢痕攣縮。此外,這些技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)會引起乳頭乳暈復(fù)合體的扭曲,影響最終的審美結(jié)果。例如乳暈菱形皮瓣切除法、Z 字成形術(shù)聯(lián)合真皮瓣等手術(shù)方式,主要是利用乳暈的皮膚或乳頭下組織進(jìn)行修復(fù)整形或填充,就需要對乳暈下的組織進(jìn)行徹底的游離和松懈,進(jìn)行乳頭下填充[10-12]。這樣勢必會損傷乳頭下主導(dǎo)管和神經(jīng),導(dǎo)致術(shù)后乳頭外形、功能感覺障礙及母乳喂養(yǎng)導(dǎo)管系統(tǒng)的破壞[13]。基于縫合線的矯正技術(shù)在減少乳頭乳暈復(fù)合皮膚瘢痕方面具有主要優(yōu)勢。然而,與皮瓣相比,縫合線技術(shù)提供了一個矯正后乳頭的穩(wěn)定性?？p合線有兩個不同的目的:矯正后乳頭根部的支持(內(nèi)荷包縫合,Poliglecaprone繩縫合),或兩者兼有(雙線十字線縫合)?？蓞f(xié)助乳頭頸部收緊及支撐矯正后乳頭防止復(fù)發(fā)。

以乳暈為鐘表3、6、9、12點(diǎn)處進(jìn)行橫切豎縫,4個切口進(jìn)行乳頭下纖維組織的分離,分離的方式為橫斷,先天性乳頭凹陷的發(fā)病機(jī)制最近已被闡明,凹陷的乳頭在發(fā)育上雖然主要因素是乳頭下中胚層發(fā)育障礙導(dǎo)致以及與泌乳導(dǎo)管短有關(guān)。但乳頭缺乏支持的組織以及導(dǎo)致乳頭頸部收縮的纖維帶也存在密切的聯(lián)系[14]。在4個點(diǎn)進(jìn)行充分的皮下組織的橫斷分離后,牽拉出乳頭,在將4個點(diǎn)的橫切口進(jìn)行豎縫,這樣可以延長乳頭的頸部,而不至于術(shù)后造成復(fù)發(fā)而且也增加了術(shù)后乳頭的體積。

4點(diǎn)橫切口豎縫合后,這時矯正的乳頭剪斷牽引線已經(jīng)可以豎立起來,為了加固乳頭頸部防止矯正過的乳頭重新出現(xiàn)凹陷,我們用縫合針以及7號或10號尼龍線在4個縫合點(diǎn)下方進(jìn)行皮下的外荷包縫合,進(jìn)行打結(jié),再一次加固和支撐乳頭頸下部,防止復(fù)發(fā)。

注意事項(xiàng):①術(shù)前3 d進(jìn)行凹陷乳頭的消毒,減輕乳頭組織的水腫,因?yàn)榘枷莸娜轭^長期處于一個潮濕的環(huán)境,凹陷的乳頭及組織常伴隨著炎癥改變,組織脆性增加,手術(shù)操作中極易導(dǎo)致組織的撕裂和增加術(shù)后的感染幾率。②在選取4個點(diǎn)橫切口時,一定要設(shè)計(jì)好乳頭的大小,避免出現(xiàn)校正后雙側(cè)乳頭不對稱。③因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)乳頭凹陷往往伴隨著乳頭頸部先天性的短小或者沒有,這也是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素,故橫切豎縫的原理是通過這樣的縫合能夠延長松解后乳頭的頸部。④在4個切口進(jìn)行乳頭下分離橫斷組織時,保持乳頭牽引線始終保持垂直,這樣術(shù)者可以在分離過程中可以判斷4個點(diǎn)分離的是否均衡。⑤皮下外荷包縫合盡量選取7號或10號縫合線,打結(jié)力度要適中,避免打結(jié)過緊加重乳頭血供障礙,造成乳頭的壞死。⑥乳頭血供障礙容易發(fā)生在術(shù)后15 min內(nèi),術(shù)后半小時內(nèi)嚴(yán)密觀察乳頭的顏色,如果乳頭出現(xiàn)發(fā)紺或黑色,迅速拆除外荷包縫合線,一般會緩解乳頭的血供。

大多數(shù)研究[15]沒有規(guī)定靈敏度的測量方法。少數(shù)報(bào)道敏感性結(jié)果測量方法的文章采用了電刷測試。只有3項(xiàng)研究報(bào)告了乳頭敏感性的暫時或永久改變。12項(xiàng)研究報(bào)告了有關(guān)母乳喂養(yǎng)的數(shù)據(jù),結(jié)果相對較好,但患者樣本很少。一個理想的乳頭內(nèi)陷矯正方法客觀滿意評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該包括:矯正術(shù)后乳頭形態(tài)良好,與正常值比較無顯著差異。合適穩(wěn)定的乳頭突出,合適穩(wěn)定的乳頭形狀,保留敏感性,保留育齡婦女的泌乳功能,以及最小的疤痕。劉慧民等[16]在探討乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)后評價(jià)治療效果的指標(biāo)中指出在育齡期婦女乳頭的直徑為(10.72±1.08)mm,高度(9.57±1.46)mm,體積(0.91±0.24)cm3。另一個重要的參數(shù),是患者的自我評價(jià)和滿意度。這種乳頭矯正技術(shù)保留了完整的母乳喂養(yǎng)功能系統(tǒng),術(shù)后無感覺缺失[17]。

4點(diǎn)游離加外荷包縫合技術(shù)保證了患者術(shù)后乳頭正常形態(tài),可見疤痕較小,乳頭維持正常的神經(jīng)感覺,保持一個完整的導(dǎo)管系統(tǒng),術(shù)后再次凹陷復(fù)發(fā)率低,易于基層醫(yī)院掌握。運(yùn)用這種方法,可以避免其他技術(shù)的并發(fā)癥。