唐 娟，魏梅香，梁葵弟

(東莞市第六人民醫(yī)院 廣東東莞 523129)

肺結(jié)核俗稱肺癆、癆病，是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的肺部感染性疾病，且與營養(yǎng)不良密切相關(guān)的慢性消耗性疾病[1-3]。結(jié)核分枝桿菌可以侵入人體全身各種器官，主要侵犯肺部成為肺結(jié)核。肺結(jié)核癥狀全身癥狀包括發(fā)熱、夜間出汗、體重減輕、疲乏無力、食欲缺乏、失眠、月經(jīng)不調(diào)等；另外，存在咳嗽、咳痰，肺結(jié)核患者主要是干咳或者咳少量的白色黏液痰。結(jié)核病患者常量營養(yǎng)素和大多數(shù)微量營養(yǎng)素攝入不足，因此，在進行標準初治涂陽抗結(jié)核方案的同時，需要補充營養(yǎng)[4-5]。2021年2月1日～8月1日，我們對30例肺結(jié)核初治涂陽合并營養(yǎng)不良患者給予高膽固醇飲食聯(lián)合維生素D，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取收治的60例肺結(jié)核初治涂陽合并營養(yǎng)不良患者作為研究對象。納入標準：①符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[6]中相關(guān)診斷標準者；②臨床資料完整者；③初治肺結(jié)核涂陽者；④精神狀態(tài)正常且意識清楚，可自行溝通能理解調(diào)查表所述內(nèi)容者；⑤營養(yǎng)不良者；⑥經(jīng)患者及家屬同意并簽訂自愿接受治療的證明文件。排除標準：①自身免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；②肝、腎功能嚴重不全者；③嚴重心腦血管疾病者；④合并惡性腫瘤者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各30例。對照組男18例、女12例，年齡35～66(47.28±6.38)歲；病程3～7(5.12±1.01)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)14～28(21.68±3.25)。觀察組男16例、女14例，年齡34～67(47.31±6.42)歲；病程2～7(5.09±0.99)年；BMI 15～28 (21.73±3.41)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準。

1.2 方法 兩組均給予標準初治涂陽抗結(jié)核方案，使用四聯(lián)組合藥物(HRZE)和二聯(lián)組合藥物(HR)進行治療，如異煙肼0.30 g、利福平0.45 g、吡嗪酰胺1.50 g、乙胺丁醇0.75 g，1次/d。①對照組：由責任護士給予營養(yǎng)飲食指導(dǎo)，包括用藥護理、飲食護理及健康教育等，了解患者日常飲食規(guī)律、結(jié)構(gòu)及食量等情況，糾正其不合理的飲食習慣，并向患者及家屬提供食品等值交換表，便于患者自行選擇合理的飲食配比，出院后由社區(qū)進行督導(dǎo)管理。②觀察組：實施高膽固醇飲食聯(lián)合維生素D，選擇高效價的蛋白質(zhì)如甲魚、肉、牛奶、雞蛋等；對患者肝功能嚴重受損時，限制攝入蛋白質(zhì)，多食高糖食物如甘蔗、蜂王漿等，夜間增加葡萄糖的攝入，多食富含維生素的食物如蘋果、蔬菜等，注意控制脂肪攝入量。聯(lián)合碳酸鈣D3顆粒，每袋含鈣500 mg、維生素D 400 IU，1次/d。

1.3 評價指標 ①肺部病灶吸收情況：通過肺部CT判斷兩組患者病灶吸收情況，吸收提示為患者肺部病灶較干預(yù)前消失或縮小，不變提示為患者肺部病灶較干預(yù)前無變化，增多提示為患者肺部病灶較干預(yù)前變大。②比較兩組咳嗽癥狀改善時間及住院時間。③血清指標：采集兩組干預(yù)前后2 ml空腹靜脈血，靜置5 min，以離心速度3000轉(zhuǎn)/min進行離心15 min分離上清液，使用全自動生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清紅細胞計數(shù)(RBC)、白蛋白、前白蛋白水平。④用藥依從情況：完全依從提示為患者完全按照醫(yī)囑進行長期規(guī)律性服藥，不會擅自停止用藥，定期進行復(fù)診檢查肝功能各項指標，且服藥態(tài)度較積極；部分依從提示為患者部分按照醫(yī)囑進行長期的間歇性服藥，不會擅自停止用藥，不定期進行復(fù)診檢查肝功能各項指標，且服藥態(tài)度較隨便；不依從提示為患者完全不按照醫(yī)囑進行長期服藥，擅自停止用藥，未復(fù)診檢查肝功能各項指標，且服藥態(tài)度不積極。總依從性(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組1個月末痰菌陰轉(zhuǎn)、營養(yǎng)不良發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺部病灶吸收情況比較 見表1。

表1 兩組肺部病灶吸收情況比較

2.2 兩組咳嗽癥狀改善時間及住院時間比較 見表2。

表2 兩組咳嗽癥狀改善時間及住院時間比較

2.3 兩組干預(yù)前后血清RBC、前白蛋白、白蛋白水平比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血清RBC、前白蛋白、白蛋白水平比較

2.4 兩組用藥依從性比較 見表4。

表4 兩組用藥依從性比較

2.5 兩組1個月末痰菌陰轉(zhuǎn)、營養(yǎng)不良發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組1個月末痰菌陰轉(zhuǎn)、營養(yǎng)不良發(fā)生情況比較

3 討論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性消耗性疾病，是我國常見呼吸系統(tǒng)疾病，屬于單一病菌造成死亡較多的傳染病。肺結(jié)核發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后均與患者營養(yǎng)有著密切關(guān)系，一方面由于結(jié)核患者胃腸道功能紊亂、食欲缺乏使營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，造成合成代謝降低；另一方面由于結(jié)核桿菌利用機體蛋白進行自身代謝，菌體物質(zhì)引起機體反復(fù)發(fā)生低熱、盜汗、消瘦等消耗性改變，造成機體分解代謝增加，脂肪儲存減少，受體組織丟失，易發(fā)生不同程度的營養(yǎng)不良[7-9]。

維生素D可激活巨噬細胞上的Toll樣受體，上調(diào)抗菌肽的表達，促進抗菌肽殺死結(jié)核分枝桿菌；通過抑制金屬蛋白酶來抑制活動性肺結(jié)核空洞形成，提高機體內(nèi)營養(yǎng)水平，同時通過激活由磷脂酰肌醇3激酶介導(dǎo)的細胞內(nèi)信號途徑，阻止被吞噬的分枝桿菌誘導(dǎo)其他的吞噬體成熟。高膽固醇飲食是改善營養(yǎng)狀況，減少重癥肺結(jié)核初治涂陽合并營養(yǎng)不良患者機體的腸道細菌數(shù)量，以改善腸道微生態(tài)環(huán)境，還可降低腸黏膜的通透性，減少內(nèi)毒素及細菌的移位，從而幫助肺結(jié)核患者更好地治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組肺部病灶吸收情況、咳嗽癥狀改善時間及住院時間優(yōu)于對照組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組RBC、白蛋白、前白蛋白水平均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，提示將高膽固醇飲食聯(lián)合維生素D應(yīng)用于肺結(jié)核初治涂陽合并營養(yǎng)不良患者中，能夠有效提高患者的營養(yǎng)水平，縮短患者咳嗽癥狀改善時間及住院時間，與其他研究結(jié)果一致。

機體營養(yǎng)狀況與肺結(jié)核之間是一種雙向關(guān)系，表現(xiàn)為營養(yǎng)不良使患者體內(nèi)血清白蛋白及總蛋白水平降低，病灶修復(fù)功能下降，同時，低蛋白血癥可導(dǎo)致抗結(jié)核病藥物載體缺乏，影響藥物療效，造成耐藥、機會性感染及并發(fā)癥的發(fā)生，從而造成病程遷延不愈，甚至病灶擴散。維生素D能加速結(jié)核分枝桿菌痰涂片轉(zhuǎn)陰，加快因治療而導(dǎo)致淋巴細胞、單核細胞增多等。有肺結(jié)核病史者25-羥維生素D的生物標記物水平明顯降低，當25-羥維生素D水平升高時，該人群肺功能得到提高。本研究結(jié)果顯示，觀察組1個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率、營養(yǎng)不良發(fā)生率、用藥依從率均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示將高膽固醇飲食聯(lián)合維生素D應(yīng)用于肺結(jié)核初治涂陽合并營養(yǎng)不良患者中，可有效提高患者用藥依從性、1個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率，有利于患者的肺部病灶吸收。