王迪文，胡飛，周路路，查秀婧，鄭德祿，李娟，王艷秋

近年來，糖尿病在我國(guó)的患病率呈上升趨勢(shì)，其并發(fā)癥涉及人體多個(gè)組織器官，致殘、致死率高[1]。糖尿病引起的慢性并發(fā)癥往往很難逆轉(zhuǎn)，早期預(yù)防、早期診斷對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要。血糖監(jiān)測(cè)是了解糖尿病患者血糖控制情況的重要手段，為了減輕患者血糖監(jiān)測(cè)的痛苦，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(continuous glucose monitoring,CGM)技術(shù)在住院患者的血糖調(diào)控過程中得到越來越廣泛的應(yīng)用和重視。最新版的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[2]及2019年《葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間國(guó)際共識(shí)》[3]均強(qiáng)調(diào)了葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(time in range, TIR)的價(jià)值，目前臨床提及的TIR多指血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)(多為3.9～10.0 mmol/L)的時(shí)間百分比。有多項(xiàng)研究[4-7]發(fā)現(xiàn)TIR與糖尿病性腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病及妊娠期糖尿病患者的妊娠結(jié)局顯著相關(guān)。但針對(duì)TIR與糖尿病大血管病的研究相對(duì)較少，本研究旨在探究TIR與2型糖尿病患者大血管病變的相關(guān)性，為早期預(yù)判糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提供診斷思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年1月—12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的2型糖尿病患者78例為研究對(duì)象，研究對(duì)象治療期間均佩戴持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)儀器。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)符合第九版內(nèi)科學(xué)中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)近3個(gè)月降糖方案穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、糖尿病高滲高血糖狀態(tài)等糖尿病急性并發(fā)癥；(2)近1月有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激因素的患者；(3)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損壞、精神疾患的患者；(4)惡病質(zhì)或存在進(jìn)食障礙的患者。根據(jù)是否合并大血管病變分為大血管病變組(50例)和對(duì)照組(28例)，大血管病變組診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往或本次住院期間經(jīng)CT或磁共振檢查有腦卒中者；(2)既往或本次住院期間有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或有明確冠心病史者；(3)既往或本次住院期間血管彩超檢查提示下肢或頸動(dòng)脈粥樣硬化或伴斑塊形成者。無上述大血管病變證據(jù)者為對(duì)照組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄入組患者身高、體重、年齡、性別、病程、高血壓病史、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及近3個(gè)月內(nèi) HbA1c數(shù)據(jù)；以入院后連續(xù)3天晨9點(diǎn)水銀血壓計(jì)測(cè)得血壓平均值為收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；體質(zhì)量指數(shù)( BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集 入院后患者佩戴雷蘭動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀器3天以上，儀器每3分鐘自動(dòng)監(jiān)測(cè)皮下組織液葡萄糖濃度以反映血糖水平，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)藍(lán)牙連接傳輸至數(shù)據(jù)記錄儀，每天輸入指尖血糖值(羅氏卓越血糖儀)校準(zhǔn)至少3次，佩戴結(jié)束后通過電腦端軟件分析得出TIR、平均血糖(mean blood glucose, MG)、血糖最低值、血糖最高值及低血糖發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 影響糖尿病患者合并大血管病變的單因素分析 2組患者間性別、BMI、DBP、HDL-C、HbA1c、有無高血壓病史血糖最高值、最低值、平均值及低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；大血管病變組患者的年齡、糖尿病病程、SBP、LDL-C高于對(duì)照組，TIR短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響糖尿病患者合并大血管病變的單因素分析

2.2 影響糖尿病患者合并大血管病變的Logistic回歸分析 以糖尿病是否合并大血管病變?yōu)橐蜃兞?大血管病變組賦值為1，無大血管病變組賦值為0)，以TIR、HbA1c、年齡、糖尿病病程、收縮壓、HDL-C、LDL-C為自變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病病程、LDL-C是糖尿病合并大血管病變的危險(xiǎn)因素，TIR是糖尿病合并大血管病變的保護(hù)因素。見表2。

表2 糖尿病患者合并大血管病變的Logistic回歸分析

3 討論

長(zhǎng)期以來，HbA1c作為反映血糖控制水平的重要指標(biāo)，但HbA1c受多種因素影響且僅能反映血糖平均水平，不能反映低血糖情況及血糖波動(dòng)幅度[8]。平均血糖波動(dòng)幅度是血管內(nèi)皮功能障礙的促進(jìn)因素，校正HbA1c的影響，血糖波動(dòng)增加與糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[9-10]。長(zhǎng)期處于高血糖狀況下可導(dǎo)致患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲高血糖狀態(tài)等嚴(yán)重急性并發(fā)癥。相反，低血糖除了導(dǎo)致患者身體不適癥狀外，還可誘發(fā)心腦血管意外，甚至導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重后果[11-12]。HbA1c同一水平的人群，血糖分布的情況可能不同，而TIR不僅能夠反映患者血糖控制的相對(duì)穩(wěn)定性還能幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。有研究[13]表明，TIR與HbA1c有線性負(fù)相關(guān)關(guān)系，通過TIR能夠估算HbA1c值，這說明TIR還能一定程度上反映血糖控制的平均水平，因此可作為評(píng)估降糖效果的補(bǔ)充手段。有研究[14-15]表明，急性血糖波動(dòng)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，加速血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡且抑制血管生成細(xì)胞的再生，影響其功能的發(fā)揮，這可能為糖尿病合并大血管病變的重要發(fā)病機(jī)制。TIR數(shù)值越高則說明血糖處于目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間越長(zhǎng)，血糖的急性波動(dòng)越少，處于低血糖、高血糖狀態(tài)的時(shí)間越短，即血管內(nèi)皮細(xì)胞處于危險(xiǎn)因素中的暴露時(shí)間相對(duì)較短，故推測(cè)TIR可能與糖尿病大血管病變的發(fā)病有關(guān)。

本研究共收錄78例2型糖尿病患者，其中大血管病變組50例，對(duì)照組28例，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)2組患者HbA1c數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明HbA1c相似水平的患者發(fā)生糖尿病大血管病變的幾率不同，這也佐證了僅根據(jù)HbA1c評(píng)價(jià)血糖控制情況有一定局限性?；A(chǔ)研究[16]表明，血脂、血壓、血糖、體質(zhì)量偏高及高齡均為動(dòng)脈粥樣硬化的促進(jìn)因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者血糖最高值、最低值未見明顯差異，推測(cè)血糖的瞬時(shí)值與糖尿病大血管病變的發(fā)生可能無確切相關(guān)性。2組患者有無高血壓病史和舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)、HbA1c、HDL-C水平比較未見明顯差異，但TIR、年齡、收縮壓、糖尿病病程、LDL-C指標(biāo)存在差異。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)TIR為糖尿病大血管病變的保護(hù)因素，而糖尿病病程、LDL-C是糖尿病大血管病變的危險(xiǎn)因素，這提示TIR可用作糖尿病大血管病變的預(yù)測(cè)因子。

綜上所述在今后糖尿病患者管理中，治療目標(biāo)不能局限于降低患者的血糖水平，也要重視血糖整體穩(wěn)態(tài)的重要性。醫(yī)師可根據(jù)CGM數(shù)據(jù)分析患者血糖波動(dòng)較大的原因，及時(shí)調(diào)節(jié)飲食方案、調(diào)整治療藥物并輔以運(yùn)動(dòng)療法等來提高患者TIR水平，從而減少血糖的急性波動(dòng)，預(yù)防和延緩糖尿病大血管病變的發(fā)生和發(fā)展[17]。對(duì)于糖尿病引起的其他急慢性并發(fā)癥，TIR可能有同樣的相關(guān)性。但同一患者在不同時(shí)期、不同治療方案下的TIR值存在一定變化，本次研究?jī)H采取一次動(dòng)態(tài)血糖報(bào)告數(shù)據(jù)來分析TIR與糖尿病大血管病變的相關(guān)性，無法準(zhǔn)確反映患者長(zhǎng)期的血糖穩(wěn)態(tài)性，如能對(duì)同一患者在不同時(shí)期進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)、取平均值分析可能更有價(jià)值。本研究為橫斷面研究，不能反映TIR與糖尿病大血管病變發(fā)生的時(shí)間順序，且納入樣本量偏少、分組不均衡，研究存在一定的局限性，結(jié)論有待更大樣本量的前瞻性臨床研究來驗(yàn)證。