梁利平
腦血管痙攣為蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者身體健康,其發(fā)生率約為30%~90%,此病可導(dǎo)致局部腦缺血或遲發(fā)性缺血性腦功能障礙[1]。目前臨床尚無特效方案用于治療SAH后CVS,鈣離子拮抗劑是防治此病的有效藥物,如尼莫地平,但該藥易引起缺血性損傷、降低血壓等不良反應(yīng)[2]。有研究[3]指出,氧自由基和炎性反應(yīng)會加重SAH后CVS患者的病情,故清除氧自由基、抑制炎性因子釋放在防治CVS中有積極作用。依達(dá)拉奉為高效氧自由基清除劑,能抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng),還能對凋亡基因表達(dá)進(jìn)行調(diào)控,在CVS防治中具有一定作用[4]。本文研究依達(dá)拉奉聯(lián)合尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2018年10月—2020年12月80例本院治療的SAH后CVS患者進(jìn)行研究。入組標(biāo)準(zhǔn):患者經(jīng)顱多普勒、MRI或CT等檢查后確診為SAH后CVS,與《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血防治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;患者對研究應(yīng)用的藥物無禁忌證;患者或家屬自愿簽署知情同意書,我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重腎、肺、心等臟器功能不全者;顱內(nèi)腫瘤、陳舊性腦梗死者;伴有免疫系統(tǒng)疾病、血液疾病者;重癥肌無力、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良者[6]。按照治療藥物不同將80例患者分為常規(guī)組和治療組,每組40例。常規(guī)組采用尼莫地平治療,治療組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上聯(lián)合依達(dá)拉奉治療。常規(guī)組男29例,女11例;年齡42~69(52.48±8.64)歲;發(fā)病時間3~22(8.14±1.66)h。治療組男30例,女10例;年齡43~68(52.79±8.55)歲;發(fā)病時間4~20(8.17±1.53)h。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 方法 2組患者均予糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、氧療、神經(jīng)營養(yǎng)、止血和鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療。常規(guī)組在此基礎(chǔ)上采用尼莫地平注射液(Bayer AG;國藥準(zhǔn)字J20140105)靜脈泵注給藥,給藥過程中應(yīng)保證動脈血壓不低于80 mmHg,并及時調(diào)控給藥速度,調(diào)控參照血壓水平,2周后口服尼莫地平片(國藥準(zhǔn)字 H20003010),每日3次,每次40 mg,連續(xù)給藥14 d。治療組在常規(guī)組尼莫地平基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉注射液(南京先聲東元制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字H20050280)30 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注治療,每日2次,連續(xù)給藥14 d。2組療程均為14 d。
1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效[7]:治療后癥狀、體征消失,顱腦CT檢查提示無新梗死灶,生活可自理為顯效;治療后癥狀與體征明顯改善,未出現(xiàn)新梗死病灶,生活基本能自理,但存在輕度椎體外系癥狀為有效;治療后癥狀與體征改善不明顯或惡化,顱腦CT檢查提示存在新梗死灶為無效。(2)2組患者臨床指標(biāo):治療前后通過TCD檢查檢測MCA血流速度;通過酶聯(lián)免疫吸附法對ET-1、血清S-100β蛋白水平進(jìn)行檢測。(3)2組患者炎性因子水平:治療前后通過酶聯(lián)免疫吸附法對IL-6、CRP和TNF-α水平進(jìn)行檢測。(4)2組患者神經(jīng)功能缺損程度:采用NIHSS進(jìn)行評價(jià)[8],評分為0~42分,評分與神經(jīng)功能受損程度成正比。正?;蚪咏#?~1分;輕度卒中或小卒中:1~4分;中度卒中:5~15分;中重度卒中:15~20分;重度卒中:21~42分。(5)2組患者意識障礙程度:采用GCS進(jìn)行評價(jià)[9],總分為15分,13~15分且昏迷時間<20 min為輕度;9~12分且昏迷時間20 min~6 h為中度;≤8分且昏迷時間>6 h為重度。(6)日常生活活動能力:采用BI評價(jià)[10],生活自理能力與評分成正比,總分為100分。(7)不良反應(yīng):再出血、發(fā)熱、皮疹、低血壓等情況。
2.1 2組患者臨床療效比較 治療14 d后,治療組總有效率95.00%,高于常規(guī)組總有效率77.50%(P<0.05)。見表1。
2.2 2組患者臨床指標(biāo)比較 治療后,2組患者S-100β蛋白、MCA血流速度及ET-1臨床指標(biāo)均低于治療前,且治療組低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。
表2 2組患者臨床指標(biāo)比較
2.3 2組患者炎性因子水平比較 治療后,2組患者IL-6、CRP及TNF-α水平均低于治療前,且治療組低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。
表3 2組患者炎性因子水平比較
2.4 2組患者神經(jīng)功能缺損程度比較 治療后,2組患者NIHSS評分均低于治療前,且治療組低于常規(guī)組(P<0.05),GCS及BI評分均高于治療前,且治療組高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。
表4 2組患者神經(jīng)功能缺損程度比較分)
2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療14 d后,治療組再出血、發(fā)熱、皮疹、低血壓等不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。
表5 2組不良反應(yīng)比較
臨床研究[11-12]顯示,蛛網(wǎng)膜下腔出血后7~14 d往往引發(fā)缺氧性與缺血性腦損傷,影響腦組織血液灌注,患者腦動脈收縮異常,但目前尚未明了具體的蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制。裴雙等[13]認(rèn)為,蛛網(wǎng)膜下腔出血后血腫機(jī)械刺激血管,前列腺素、膽紅素氧化產(chǎn)物、一氧化氮、內(nèi)皮素以及細(xì)胞因子是誘發(fā)CVS的重要因素,而腦血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載為其共同途徑。馮靖雄[14]研究表明,CVS發(fā)生的病理變化主要為炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷、血液高黏滯性以及血管平滑肌收縮等。
藥物是治療SAH后CVS的有效方法,能夠保護(hù)患者腦組織,改善臨床癥狀,如腦保護(hù)劑(依達(dá)拉奉)和抗腦血管痙攣藥物(尼莫地平)等藥物。尼莫地平為鈣離子通道阻滯劑,極易穿過血腦屏障,經(jīng)L-型鈣離子通道對鈣的進(jìn)入進(jìn)行抑制,從而對血管平滑肌收縮進(jìn)行抑制,使血管擴(kuò)張,增加腦血容量[15]。目前尼莫地平已被批準(zhǔn)作為降低SAH后神經(jīng)功能缺損的藥物,并且在降低動脈瘤性SAH術(shù)后CVS發(fā)生率中也有明顯作用。但尼莫地平高劑量使用容易導(dǎo)致血壓下降,常規(guī)劑量擴(kuò)張血管的作用有限,因此單一使用具有一定的局限性[16]。
SAH后CVS的另一個發(fā)病機(jī)制是SAH后產(chǎn)生和釋放活性氧自由基和脂質(zhì)過氧化物。依達(dá)拉奉為腦保護(hù)劑,在急性腦缺血疾病中應(yīng)用廣泛,其對腦卒中、心血管疾病具有清除氧自由基、抗凋亡、抗炎性細(xì)胞因子及抗壞死等作用[17]??梢源龠M(jìn)恢復(fù)患者腦血流,調(diào)控凋亡相關(guān)基因表達(dá),良好清除氧自由基,抑制脂質(zhì)過氧反應(yīng),從而有效改善腦血管痙攣癥狀。
ET-1主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌,是一種血管活性肽,具有較強(qiáng)縮血管作用。ET-1加重腦組織缺氧、缺血,導(dǎo)致CVS是通過鈣離子內(nèi)流及釋放神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)興奮性氨基酸來完成的。研究[18]發(fā)現(xiàn),ET-1導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷的重要因素是其過量合成和釋放,同時參與了顱腦損傷的整個病理過程。S-100β蛋白可調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞增殖分化,對神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育起到促進(jìn)作用,是腦特異性損傷蛋白,存在于哺乳動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)。發(fā)生顱內(nèi)損傷時,血清s-100β蛋白可使神經(jīng)細(xì)胞加速凋亡,引起腦損傷性中樞神經(jīng)內(nèi)環(huán)境紊亂及級聯(lián)反應(yīng),可誘導(dǎo)產(chǎn)生炎性因子,神經(jīng)毒性作用明顯。顱內(nèi)損傷時S-100β自受損細(xì)胞大量溢出,出現(xiàn)異常高表達(dá)[19]。
本研究結(jié)果顯示,治療14 d后尼莫地平聯(lián)合依達(dá)拉奉治療組總有效率高于尼莫地平,炎性因子水平、臨床指標(biāo)、NIHSS、GCS和BI評分改善效果均優(yōu)于常規(guī)組,不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組,表明SAH后CVS經(jīng)尼莫地平和依達(dá)拉奉聯(lián)合治療,安全性高,未增加藥物不良反應(yīng),且在增強(qiáng)療效、減輕CVS嚴(yán)重程度、抑制炎性反應(yīng)和提高患者生活能力中優(yōu)勢明顯。分析原因是:(1)尼莫地平能促使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體攝取鈣離子,增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子的外流, 使Ca2+-ATP酶活性增加,繼而控制腦血管收縮而改善CVS,且安全性高[20]。(2)依達(dá)拉奉為強(qiáng)效抗氧化劑,能清除自由基,對脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生抑制作用,還可改善腦血管內(nèi)皮細(xì)胞過氧化損傷,調(diào)控凋亡相關(guān)基因表達(dá),使腦缺血程度得到改善,最終有效減輕腦水腫與組織損傷[21]。(3)將上述2種藥物聯(lián)用,具有協(xié)同增效作用,能減輕氧自由基損傷、調(diào)節(jié)炎性反應(yīng),改善腦微循環(huán),發(fā)揮出良好腦保護(hù)作用[22]。
綜上所述,SAH后CVS患者臨床治療中使用尼莫地平配合依達(dá)拉奉治療安全性、有效性高,能有效改善病情,值得推薦。