車麗玲， 劉雅倩， 侯建永， 穆秀麗

作者單位：450000 鄭州，河南省胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護室

急性Stanford A型主動脈夾層(acute Stanford type A aortic dissection,ATTAD)是一種致命的心血管外科疾病，其病死率在發(fā)病后以每小時1%～2%遞增，病情發(fā)展急驟，若不及時治療，患者病死率極高[1]。目前治療ATTAD以外科手術(shù)為首選。由于全身血管病變累及不同臟器造成灌注不良、手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時間長等原因，患者術(shù)后容易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，包括呼吸系統(tǒng)、胃腸道、腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)等部位的并發(fā)癥[2]。其中，消化系統(tǒng)是機體遭受缺血、缺氧打擊最敏感，損傷最重，而恢復(fù)最慢的。腸內(nèi)營養(yǎng)作為營養(yǎng)支持治療方式之一，不僅能保證患者早期獲得營養(yǎng)補充，還可以保護腸黏膜功能，調(diào)整腸內(nèi)環(huán)境，維護腸黏膜屏障[3]，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。改善患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)，還對機體免疫調(diào)節(jié)和器官功能的保護有重要作用[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)過程中易產(chǎn)生腹脹、腹瀉、胃潴留、惡心嘔吐等不耐受的癥狀。針對重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)重癥患者的研究顯示，美國腸內(nèi)營養(yǎng)引發(fā)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率達30%～70%，國內(nèi)的發(fā)生率達41.27%～73.6%[5]。經(jīng)鼻腸管和經(jīng)鼻胃管是目前臨床最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用途徑，但目前對于二者的優(yōu)缺點仍存在較多爭議[6]。本研究針對ATTAD患者分別采用經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸管兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式，比較兩者在喂養(yǎng)耐受性、營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸道功能及臨床預(yù)后的差異，以期為臨床選擇合適腸內(nèi)營養(yǎng)方式提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2020年8月至2021年12月我院收治的ATTAD患者72例，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組36例。觀察組采用鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，對照組采用鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理審查編號：2020-07-019)，患者知情同意參與。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)經(jīng)胸腹主動脈CT血管造影確診ATTAD；(2)在發(fā)病48 h內(nèi)急診，于深低溫停循環(huán)下接受主動脈置換術(shù)治療；(3)年齡>18歲；(4)術(shù)后24 h不能經(jīng)口進食。排除標準：(1)有腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證者，包括腸梗阻、腸穿孔等；(2)術(shù)后身體狀態(tài)差，血流動力學不穩(wěn)定者；(3)合并嚴重的肝、腎功能不全者；(4)合并糖尿病、甲亢等影響能量代謝的疾病者；(5)合并腫瘤或免疫系統(tǒng)等疾病者；(6)合并精神障礙者。

1.3治療方法 所有患者治療由同一組外科團隊配合完成。患者在全麻下經(jīng)氣管插管，正中開胸，在深低溫停循環(huán)狀態(tài)下，雙側(cè)或單側(cè)腦灌注，行“升主動脈置換+主動脈弓置換+象鼻支架術(shù)”。術(shù)后轉(zhuǎn)運至ICU予以綜合治療及監(jiān)護，予機械通氣、質(zhì)子泵抑制劑、抗感染、血管活性藥物應(yīng)用等常規(guī)治療。觀察組由我院內(nèi)鏡中心在胃鏡直視下留置鼻空腸管；對照組常規(guī)方法置入鼻胃管[7]。兩組患者均于術(shù)后24～48 h內(nèi)給予持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)液混懸液(能全力，1.5 kcal/ml)泵入，25 kcal/(kg·d)，以30 ml/h速度開始，依據(jù)患者胃腸道消化情況酌情提高至100 ml/h。第1天給予總熱卡的50%，第2～3天達到目標量，每間隔4～6 h回抽鼻胃管或鼻腸管胃內(nèi)容物。若24 h內(nèi)回抽胃內(nèi)容物總量≥1 000 ml，即為胃潴留。兩組營養(yǎng)支持治療均持續(xù)5 d及以上。評估患者吞咽功能，逐漸開始間斷經(jīng)口進食，嚴密觀察，避免嗆咳、誤吸。待經(jīng)口飲食無誤吸風險、可滿足營養(yǎng)需求，可拔除鼻飼管，恢復(fù)患者口服飲食。

1.4觀察指標 (1)臨床基本資料：包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病。(2)手術(shù)相關(guān)資料：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體外循環(huán)時間、循環(huán)阻斷時間、入住ICU期間血管活性藥物評分[8]、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)時間等。(3)營養(yǎng)指標：于營養(yǎng)治療前，以及營養(yǎng)治療后第1天、第3天、第5天清晨留取患者空腹靜脈血，應(yīng)用全自動生化儀6800檢測血清白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PAB)水平。(4)喂養(yǎng)耐受性指標：觀察患者發(fā)生誤吸、反流、腹瀉、腹脹、腹痛、胃潴留的情況。(5)術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后指標：觀察患者發(fā)生吸入性肺炎、切口感染的情況，記錄機械通氣時間、住ICU時間、總住院時間。

2 結(jié)果

2.1兩組喂養(yǎng)耐受性相關(guān)指標比較 兩組鼻飼管留置時間比較差異無統(tǒng)計學意義[(6.94±0.89)d vs(7.33±1.21)d；t=1.544，P=0.127]。在治療期間，對照組腹脹、反流、胃潴留發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組喂養(yǎng)耐受性相關(guān)指標比較[n(%)]

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后指標比較 與對照組相比，觀察組機械通氣時間、住ICU時間及總住院時間更短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組吸入性肺炎、切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后指標比較

2.3兩組不同時間點ALB、PAB水平比較 在接受營養(yǎng)治療后第1天、第3天、第5天，兩組ALB、PAB水平均呈上升趨勢，且觀察組上升幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點ALB、PAB水平比較

3 討論

3.1早期腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激胃腸道消化液分泌，促進膽囊收縮和胃腸蠕動，預(yù)防腸道菌群失調(diào)和腸源性感染等，對存在胃腸道消化吸收功能障礙的患者應(yīng)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)[9]。ATTAD患者術(shù)后會出現(xiàn)多器官缺血、缺氧再灌注損傷，胃腸道功能容易受到影響，且術(shù)后機體分解代謝功能異常，蛋白質(zhì)消耗增加，出現(xiàn)負氮平衡，導(dǎo)致機體抵抗力變差，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，延長住ICU時間及住院時間[10]。而早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少蛋白質(zhì)分解，增加蛋白質(zhì)的合成，有利于提高機體的營養(yǎng)狀態(tài)及免疫力，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險[11]。目前，臨床中腸內(nèi)營養(yǎng)途徑主要有經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻腸管兩種方式。通常認為，鼻胃管營養(yǎng)支持患者易出現(xiàn)胃腸道不耐受，如惡心、嘔吐、腹瀉等。也有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸管支持患者的胃潴留量少，肺部炎癥發(fā)生率低，營養(yǎng)支持有效率高[12]。

3.2喂養(yǎng)耐受性是重癥患者在ICU中的一個重要問題，喂養(yǎng)不耐受與患者的不良預(yù)后具有關(guān)聯(lián)性[13]。喂養(yǎng)不耐受已被認為是重癥患者胃腸功能障礙的一個重要特征，其發(fā)生往往提示患者存在胃腸道動力和吸收功能減弱[14]。而手術(shù)創(chuàng)傷、機械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血流動力學不穩(wěn)定等因素均可以影響患者胃腸功能。本研究以ATTAD術(shù)后患者為研究對象，結(jié)果顯示，鼻胃管營養(yǎng)支持患者更容易出現(xiàn)胃腸不耐受癥狀，腹脹、反流、胃潴留發(fā)生率高于鼻腸管營養(yǎng)支持患者。既往研究也認為，與鼻胃管相比，鼻腸管的腸內(nèi)營養(yǎng)方式可以顯著減少反流、誤吸、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生，從而增強腸胃耐受性[15]?？紤]原因可能是經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者胃排空延遲，導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受。而鼻腸管營養(yǎng)支持患者的小腸功能相對正常，鼻腸管已過胃幽門，置入位置比較深，能夠減少對胃黏膜的刺激，減少胃內(nèi)容物反流和胃潴留，提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。Wan等[16]研究發(fā)現(xiàn)，鼻腸管營養(yǎng)支持不僅可以提高胃腸喂養(yǎng)耐受性，還可以降低炎性標志物C反應(yīng)蛋白、白細胞介素和腫瘤壞死因子的表達。

3.3ATTAD患者全身應(yīng)激反應(yīng)較重，涉及臟器多，加之術(shù)中體外循環(huán)、出血等因素，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀態(tài)差。ALB是用于評估患者的營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)支持效果的重要指標[17]。研究發(fā)現(xiàn)，鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、降低炎癥反應(yīng)水平方面的優(yōu)勢更顯著[18]。原因可能與鼻腸管營養(yǎng)途徑可以改善患者胃腸道屏障及炎癥狀態(tài)有關(guān)，且經(jīng)鼻腸管途徑更有利于患者進食，胃潴留量更少，胃腸道耐受性更佳，營養(yǎng)治療達標率更高。本研究結(jié)果顯示，鼻腸管營養(yǎng)支持患者ALB、PAB水平均呈上升趨勢，且上升幅度較鼻胃管營養(yǎng)支持患者更顯著。另外，本研究結(jié)果還顯示觀察組機械通氣時間、住ICU時間及總住院時間較對照組更短，提示鼻腸管營養(yǎng)支持更有利于患者康復(fù)，這與汪龍等[19]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，對于ATTAD術(shù)后患者，應(yīng)用鼻腸管進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療能夠有效降低胃潴留、腹脹等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率，緩解術(shù)后喂養(yǎng)不耐受，改善營養(yǎng)狀態(tài)，從而促進患者圍術(shù)期的康復(fù)進程，改善臨床預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較少，結(jié)論仍需進一步以多中心、大樣本量的前瞻性研究加以驗證。