金 欣， 邵天祥， 劉海蘭， 廖洪全， 陳曉鋒

吞咽障礙是腦卒中后患者最為常見的后遺癥之一，常導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足、吞咽誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命[1]。腦卒中后吞咽障礙的防治一直是臨床康復(fù)面臨的一大難題[2]。常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練，包括發(fā)聲練習(xí)、調(diào)整進(jìn)食姿勢、舌肌功能訓(xùn)練、咽部反射訓(xùn)練、唇舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、味覺及冷熱刺激訓(xùn)練等，是治療腦卒中后吞咽障礙的有效手段。但單純的吞咽功能訓(xùn)練對(duì)于吞咽功能的康復(fù)仍難以達(dá)到預(yù)期。因此，尋求腦卒中后吞咽障礙的中西醫(yī)結(jié)合防治手段是吞咽功能康復(fù)研究方面的重要方向[3]。腹針療法是薄智云教授提出的一種以腹部為中心來調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡(luò)臟腑、平衡一身之陰陽的新式針法，已被廣泛應(yīng)用于治療消化、內(nèi)分泌、心腦血管、骨關(guān)節(jié)等方面的疾病，且取得了滿意的療效[4]。腹針療法主要針刺腹部諸穴，雖未直接刺激舌咽部，但可通過通達(dá)人體全身經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)臟腑功能，從而達(dá)到促進(jìn)舌咽部功能恢復(fù)的作用[5]。視頻吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)是目前吞咽功能評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，越來越多康復(fù)醫(yī)師及治療師使用該技術(shù)來評(píng)估吞咽功能[7]。鑒此，本研究通過VFSS評(píng)分、咽腔收縮率(pharyngeal constriction ratio,PCR)、舌骨喉復(fù)合體移動(dòng)度及上食管括約肌(upper esophageal sphincter,UES)開放度評(píng)價(jià)在常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合腹針療法對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2020年9月至2021年12月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院收治的腦卒中后吞咽障礙患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20200401087)，患者知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[8]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)病變部位為中腦至延髓；(2)經(jīng)VFSS診斷為吞咽功能障礙[9]；(3)年齡40～80歲；(4)病程15 d～6個(gè)月；(5)神志清醒，病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于其他疾病導(dǎo)致吞咽功能障礙者；(2)既往存在神經(jīng)肌肉疾病者；(3)伴嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙者；(4)合并或伴有各個(gè)臟器的嚴(yán)重功能損傷者；(5)無法耐受針刺治療或無法配合VFSS者；(6)合并嚴(yán)重感染者。

1.3治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 兩組均參照《中國腦血管病臨床管理指南》給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療，包括控制血壓、血脂及血糖，營養(yǎng)腦神經(jīng)，改善腦部血液循環(huán)等[10]。

1.3.2 吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療 對(duì)照組予吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療，包括發(fā)聲練習(xí)、調(diào)整進(jìn)食姿勢、舌肌功能訓(xùn)練、咽部反射訓(xùn)練、唇舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、味覺及冷熱刺激訓(xùn)練、使用增稠劑改變食物性狀、門德爾松吞咽手法訓(xùn)練、球囊擴(kuò)張技術(shù)等吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。1 h/次，1次/d，每周6 d，共4周。

1.3.3 腹針治療 觀察組在吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腹針治療。主要取穴：關(guān)元、氣海、中脘、下脘、建里、滑肉門(雙側(cè))、上風(fēng)濕點(diǎn)(雙側(cè))、外陵(雙側(cè))。操作方法：患者取仰臥位，對(duì)各需要針刺的穴位進(jìn)行消毒，采用0.25 mm×25 mm的一次性毫針，各個(gè)穴位直刺進(jìn)針，進(jìn)針20～30 mm，進(jìn)行捻轉(zhuǎn)手法15 s，留針30 min，針刺1次/d，每周6 d，共4周。

1.4VFSS方法及觀察指標(biāo) 本文所有觀察指標(biāo)，均基于VFSS進(jìn)行。對(duì)受試者行VFSS時(shí)，取側(cè)坐位，全身保持著直立狀態(tài)且雙目向前視。放置長度標(biāo)尺。在測試前驗(yàn)證該X射線圖像在目標(biāo)區(qū)域上。給予5 ml半流質(zhì)食物混合60%硫酸鋇造影劑，利用數(shù)字X線胃腸造影機(jī)(AXIOM Iconos R200，西門子)記錄整個(gè)吞咽過程。將影像導(dǎo)出后截取目標(biāo)幀，再應(yīng)用Image J 1.8開源圖像處理軟件對(duì)相關(guān)目標(biāo)幀進(jìn)行分析計(jì)算。

1.4.1 VFSS評(píng)分[11]觀察吞咽過程各時(shí)期的吞咽影像，依據(jù)VFSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)口腔期：0分為不能將口腔中的食物送入咽喉，食物會(huì)經(jīng)口溢出，或只能靠重力推送食物至咽喉處；1分為不能形成食團(tuán)，僅將形成雜碎物送入咽喉處；2分為單次無法將食團(tuán)完全推進(jìn)咽喉處，即進(jìn)行單次的吞咽動(dòng)作后，仍殘留一些食物在口腔中；3分為經(jīng)過單次的吞咽動(dòng)作后，食團(tuán)可完全推入至咽喉處。(2)咽期：0分為不能引發(fā)喉部的上升抬舉，或是軟腭弓處的上升抬舉不完全，無法充分引起吞咽反射；1分為會(huì)厭以及梨狀隱窩存較多的殘留食物；2分為較少儲(chǔ)留食物殘?jiān)倚卸啻蔚耐萄蕜?dòng)作后殘?jiān)扇垦氏卵屎硖帲?分為僅單次吞咽后食物就已經(jīng)進(jìn)到食管。(3)食管期：0分為大部分誤咽，但無嗆咳；1分為大量誤咽，且伴存嗆咳；2分為少量誤咽，不伴存嗆咳；3分為極少量誤咽，但伴存嗆咳；4分是完全沒有誤咽。

1.4.2 舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度測量[12]分別取C2、C4椎體前方下緣的兩個(gè)點(diǎn)做連線作為Y軸，以第4頸椎椎體前方下邊緣作垂直Y軸的垂線，為X軸。以C4椎體前緣下角為錨點(diǎn)，測量吞咽時(shí)靜息位及最大位移的兩幀圖像中舌骨前緣下角及甲狀軟骨前緣下角的坐標(biāo)差，以毫米(mm)為單位計(jì)算。通過以下公式計(jì)算舌骨及甲狀軟骨的位移幅度：向前運(yùn)動(dòng)幅度=(x2-x1)-(C4x2-C4x1)；向上運(yùn)動(dòng)幅度=(y2-y1)-(C4y2-C4y1)。其中，(x1，y1)為吞咽時(shí)靜息位上舌骨前緣下角及甲狀軟骨前緣下角的坐標(biāo)，(C4x1，C4y1)為吞咽時(shí)靜息位上C4前下角的坐標(biāo)。相對(duì)的，(x2，y2)為吞咽過程中最大位移時(shí)舌骨前緣下角及甲狀軟骨前緣下角的坐標(biāo)，(C4x2，C4y2)為此時(shí)C4前下角的坐標(biāo)。

1.4.3 UES開放度評(píng)估[13]截取食管上括約肌(頸椎C4到C6水平的咽食管過渡區(qū)域)在一次吞咽中被食團(tuán)擴(kuò)張到最大時(shí)的圖像，連接圖像中最窄的部分，并以厘米(cm)為單位測量寬度，即為UES。

1.4.4 PCR評(píng)估[14]選取吞咽過程中的2幅圖像：(1)咽部達(dá)到最大收縮的時(shí)像(pharyngeal area at maximum constriction,PAmax)，即咽部收縮達(dá)到最大時(shí)，或口咽處以及下咽處達(dá)到最小時(shí)的區(qū)域面積；(2)咽部的靜息圖像(pharyngeal area holding,PAhold)，即食物維持在口腔內(nèi)預(yù)備吞咽時(shí)口咽及下咽處的區(qū)域面積。根據(jù)計(jì)算公式：PCR=PAmax/PAhold。

1.4.5 療效評(píng)價(jià)[15]治愈：VFSS評(píng)分10分，吞咽功能正常；顯效：VFSS評(píng)分較治療前提高6～8分，癥狀顯著改善；有效：VFSS評(píng)分較治療前提高3～5分，癥狀部分緩解；無效：VFSS評(píng)分較治療前提高0～2分，癥狀無改善?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 兩組治療后的VFSS評(píng)分均較治療前提高，且觀察組較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較分]

2.2兩組治療前后舌骨喉復(fù)合體移動(dòng)度比較 兩組治療后舌骨喉復(fù)合體移動(dòng)幅度(舌骨向上移動(dòng)、向前移動(dòng)及甲狀軟骨向上移動(dòng)、向前移動(dòng))均較治療前提高(P<0.05)，且觀察組舌骨喉復(fù)合體移動(dòng)度的提高較對(duì)照組更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后舌骨喉復(fù)合體移動(dòng)度比較

2.3兩組治療前后UES開放度和PCR比較 兩組治療后的UES開放度較治療前增大，PCR較治療前下降，且觀察組變化較對(duì)照組更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后UES開放度和PCR比較

2.4兩組臨床療效比較 治療后，觀察組的總有效率為96.67%，對(duì)照組總有效率為70.00%，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討論

3.1中醫(yī)將腦卒中后吞咽障礙歸結(jié)為“中風(fēng)”“類噎膈”“喑痱”[16]。針刺作為治療卒中后吞咽功能障礙的一種主要療法，在臨床上已得到國內(nèi)專家的推薦[17]。目前，治療腦卒中后吞咽障礙的常用針刺方法包括“舌三針”“項(xiàng)針”和“醒腦開竅針法”等[18]，大多都是以舌咽為中心取穴，強(qiáng)調(diào)局部刺激。雖然這些針法對(duì)于吞咽功能的恢復(fù)有著顯著的療效，但是卻未能從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，尋求調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑及陰陽平衡。另外，針刺舌咽部附近的穴位在操作上有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)針灸醫(yī)師的操作技術(shù)有一定的要求。腹針作為一種新式針刺方法，已經(jīng)形成了一套完善而獨(dú)特的理論體系[19]。由于該法針刺部位均位于腹部，因此具有操作簡單、患者耐受性好以及針刺風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)。

3.2腹針理論認(rèn)為，以神闕這一腹部中心為核心的系統(tǒng)是人體整個(gè)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的母系統(tǒng)，它既能調(diào)節(jié)四肢百骸的外周環(huán)境，又能調(diào)節(jié)五臟六腑的內(nèi)環(huán)境[20]。本研究中，針對(duì)卒中后吞咽障礙的腹針選穴處方也以神闕系統(tǒng)為中心，通過腹部廣布的經(jīng)絡(luò)臟腑聯(lián)系全身，通達(dá)四末，調(diào)整人體全身的氣血陰陽，從而治療卒中后吞咽障礙。選穴處方中：(1)腹針理論中的引氣歸元法(關(guān)元穴、氣海穴、中脘穴、下脘穴)可升清陽，降濁陰，引氣歸元，固本扶正，濡養(yǎng)全身臟腑經(jīng)絡(luò)起到扶正治本之效[21]。(2)腹針神龜圖中雙側(cè)滑肉門及外陵穴為“腹四關(guān)”穴，其對(duì)應(yīng)人體四肢百骸的經(jīng)絡(luò)，有通調(diào)頭面至頸部氣血之效。而建里在圖中則落在人體中的舌咽部上，可以治療舌咽部疾患，故五穴合用可通調(diào)舌咽部氣血的運(yùn)行，改善環(huán)咽肌、舌咽神經(jīng)的功能，促進(jìn)舌骨喉復(fù)合體的運(yùn)動(dòng)，是中醫(yī)針灸體系中“近病遠(yuǎn)治”方法的體現(xiàn)[22]。(3)腹針的八廓系統(tǒng)中，左上風(fēng)濕點(diǎn)屬地，象坤土；右上風(fēng)濕點(diǎn)屬風(fēng)，象巽木，針取雙側(cè)上風(fēng)濕點(diǎn)與中醫(yī)五行理論中的“扶土抑木”相應(yīng)，從而治療“風(fēng)病”達(dá)到治療卒中病及其后遺癥的效果[23]。由此可見，腹針治療腦卒中后吞咽障礙正是從上述三點(diǎn)出發(fā)，選取上述穴位進(jìn)行針刺，進(jìn)而調(diào)節(jié)人體一身之陰陽，從本論治腦卒中后吞咽障礙，促進(jìn)患者吞咽功能康復(fù)。

3.3VFSS是目前評(píng)估吞咽功能的最佳手段，可對(duì)吞咽造影進(jìn)行定量分析。本研究中所觀察的運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)在既往的研究中也有分析：(1)PCR主要反映咽部的收縮功能，PCR越低則咽腔對(duì)于食物的推送能力越強(qiáng)，吞咽過程中的殘留越少[24]。同時(shí)，PCR還與UES開放程度以及舌骨向上、向前的位移程度呈負(fù)相關(guān)[25]。(2)舌骨喉復(fù)合體移動(dòng)度與舌骨上肌群、舌骨下肌群的運(yùn)動(dòng)相關(guān)，可反映舌骨周圍肌群的運(yùn)動(dòng)功能，是影響咽期吞咽功能的關(guān)鍵因素[26]。(3)UES開放度則主要依賴環(huán)咽肌的控制，同時(shí)也受到舌骨喉復(fù)合體向前上方移動(dòng)時(shí)的牽拉以及咽腔中食團(tuán)的壓力影響，三者同時(shí)作用迫使UES開放及關(guān)閉[27]。上述三項(xiàng)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)互相影響，從不同角度反映了吞咽功能的變化，可更加全面而細(xì)致地評(píng)估導(dǎo)致吞咽功能障礙的具體部位以及嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，在治療后，觀察組PCR、舌骨喉復(fù)合體移動(dòng)度、UES開放程度的改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組。這符合腹針遵循整體觀念治療疾病的診療思路，即并不是針對(duì)單獨(dú)的吞咽功能部位進(jìn)行治療，而是從整體上改善了患者的吞咽狀況。

綜上所述，腹針療法聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效治療腦卒中后吞咽障礙，但本研究樣本量較少，且未能對(duì)比腹針與其他針刺方式，如“舌三針”“項(xiàng)針”和“醒腦開竅針法”等的臨床療效，故結(jié)論仍有待進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。