秦莉芝，馮汝恩

（佛山市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528211）

腦卒中為臨床常見的一種腦血管疾病，以缺血性腦卒中最為常見，下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥。因腦部缺血、缺氧造成高位神經(jīng)中樞損害，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失去了高位神經(jīng)中樞的控制，下肢運(yùn)動(dòng)肌群失去大腦中樞的支配，使得患者步態(tài)、平衡能力異常，生活自理能力和步行能力嚴(yán)重受限。目前臨床一般通過各種形式的康復(fù)訓(xùn)練以促進(jìn)下肢功能的恢復(fù)，其主要包括本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法、多種感覺刺激療法、平衡控制訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，主要目標(biāo)為促進(jìn)大小肌肉的發(fā)展，維持肌肉的正常收縮，建立正常的運(yùn)動(dòng)模式，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能。但由于患者肢體感較差，缺乏穩(wěn)定性，需要人工輔助，同時(shí)需要耗費(fèi)輔助人員大量的時(shí)間和精力，且康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間較長，部分患者治療依從性較差，影響治療效果[1]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作為一種非侵入性技術(shù)，具有操作簡便、無創(chuàng)、無痛、安全有效的優(yōu)勢，其基于法拉第的電磁感應(yīng)原理，使電流線圈產(chǎn)生一個(gè)非常短但很強(qiáng)烈的磁場，通過磁刺激在大腦中誘發(fā)與線圈電流相反且平行于腦表面的感應(yīng)電流，該電流可對患者神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善神經(jīng)電生理活動(dòng)，調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性，恢復(fù)兩半球間興奮性的平衡，從而提高腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能[2]?；诖?，本研究旨在探討腦卒中并發(fā)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年2月至2022年2月佛山市第五人民醫(yī)院收治的100例腦卒中并發(fā)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組中男、女患者分別為39、11例；年齡46～76歲，平均（60.88±2.14）歲；腦葉病變36例，基底核病變14例。觀察組中男、女患者分別為38、12例；年齡45～76歲，平均（60.52±2.78）歲；腦葉病變35例，基底核病變15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；神志清醒，能配合康復(fù)評估和治療，且伴有一側(cè)下肢肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者；首次發(fā)病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；腦卒中后病情嚴(yán)重，有惡化傾向者；癲癇患者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均接受常規(guī)藥物治療，包括穩(wěn)定生命體征、改善腦循環(huán)及預(yù)防并發(fā)癥等。對照組患者采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法、多種感覺刺激療法、平衡控制訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練，每項(xiàng)訓(xùn)練均為30 min/次、1次/d，6 d/周[4]。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，患者取舒適仰臥位，采用磁刺激器（武漢奧賽福醫(yī)療科技有限公司，型號：CSF-3）和“8”字形線圈，設(shè)置3 T的磁刺激峰值強(qiáng)度，治療前先測量患者患側(cè)的靜息運(yùn)動(dòng)閾值，從而確定治療強(qiáng)度，將“8”字形線圈中心置于患側(cè)頭部初級運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（M1區(qū)），與患者頭皮相切，經(jīng)顱磁刺激刺激量從最大強(qiáng)度逐漸減小，靜息運(yùn)動(dòng)閾值即10次刺激過程中至少存在5次誘發(fā)出波幅超過50 μV的目標(biāo)肌肉運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）所需要的最低刺激強(qiáng)度，測定靜息運(yùn)動(dòng)閾值后進(jìn)行相關(guān)治療，刺激時(shí)將“8”字形線圈中心放置在患者健側(cè)的M1區(qū)，和患者的頭皮相切，刺激頻率10 Hz，強(qiáng)度為90%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，單個(gè)序列持續(xù)時(shí)間在10 s，間隔時(shí)間50 s，共2000個(gè)脈沖，20 min/次，1次/d，5 d/周。兩組患者均治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療后，下肢Brunnstrom分級提高2級及以上，下肢肢體功能和肌力基本恢復(fù)正常，生活能夠自理為顯效；下肢Brunnstrom分級提高1級，下肢肢體功能和肌力有所改善，生活基本能夠自理為有效；下肢Brunnstrom分級、下肢肢體功能及肌力無改善甚至惡化、加重為無效。臨床總有效率=顯效率+有效率[5]。②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]、下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表（FMA）[7]評分。采用NIHSS評分測定患者神經(jīng)功能（總分42分），分值與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度呈正比；采用FMA對患者下肢功能進(jìn)行評估（總分34分），分值越高則下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。③步行功能。通過步態(tài)分析系統(tǒng)（江蘇天瑞醫(yī)療器械有限公司，型號：WALKVIEW）測試患者的步行功能，包括患側(cè)步幅、步行速度、患側(cè)下肢擺動(dòng)期及支撐期百分比。④MEP波幅、中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（CMCT）。應(yīng)用磁刺激器進(jìn)行刺激，采用肌電圖儀[美國Natus（尼高力），型號：Nicolet]同步記錄MEP波幅和CMCT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（臨床療效）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；本研究計(jì)量資料（NIHSS、下肢FMA評分、步行功能指標(biāo)、MEP波幅、CMCT）經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者NIHSS、下肢FMA評分比較與治療前比，治療后兩組患者NIHSS評分均降低，下肢FMA評分均升高，且觀察組患者的NIHSS評分低于對照組，下肢FMA評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS、下肢FMA評分比較(±s ,分)

表2 兩組患者NIHSS、下肢FMA評分比較(±s ,分)

注：與治療前比，*P＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；FMA：Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表。

組別例數(shù) NIHSS評分 下肢FMA評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組5016.17±1.298.11±2.16*13.25±1.2522.25±1.41*觀察組5016.11±1.267.12±1.29*13.21±1.7128.61±1.91*t值 0.235 2.782 0.134 18.943 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者步行功能比較與治療前比，治療后兩組患者步行速度均加快，且觀察組快于對照組；患側(cè)步幅均延長，且觀察組長于對照組；患側(cè)下肢支撐期百分比均降低，且觀察組低于對照組；患側(cè)下肢擺動(dòng)期百分比均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者步行功能比較(±s)

表3 兩組患者步行功能比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 步行速度(cm/s) 患側(cè)步幅(cm) 患側(cè)下肢支撐期(%) 患側(cè)下肢擺動(dòng)期(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 40.27±5.2655.16±12.45*31.17±3.5242.02±5.45*69.52±5.5566.52±3.45*30.52±3.5832.25±3.15*觀察組 50 40.14±5.3165.51±12.21*32.11±3.1745.31±5.21*69.56±5.8161.41±3.26*30.31±3.6136.85±3.47*t值 0.123 4.197 1.403 3.086 0.035 7.612 0.292 6.941 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者M(jìn)EP波幅、CMCT比較與治療前比，治療后兩組患者M(jìn)EP波幅均增加，CMCT均縮短，且觀察組MEP波幅高于對照組，CMCT短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者M(jìn)EP波幅、CMCT比較(±s)

表4 兩組患者M(jìn)EP波幅、CMCT比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。MEP：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；CMCT：中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間。

組別 例數(shù) MEP波幅(mV) CMCT(ms)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 0.61±0.22 1.05±0.29*12.16±0.1110.21±0.17*觀察組 50 0.62±0.21 1.18±0.11*12.12±0.179.11±0.21*t值 0.232 2.964 1.397 28.788 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

目前臨床一般選擇康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，在訓(xùn)練過程中應(yīng)用骨骼肌運(yùn)動(dòng)、有氧訓(xùn)練，能促進(jìn)患者自身的身體機(jī)能早期恢復(fù)；同時(shí)康復(fù)訓(xùn)練能夠?yàn)樯窠?jīng)元再生重塑創(chuàng)造良好的環(huán)境，使用各種有利于功能恢復(fù)、功能矯正、功能代償和功能適應(yīng)的康復(fù)手段，刺激下肢肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)的本體感受器，恢復(fù)本體感覺，促使皮質(zhì)中樞形成正確的運(yùn)動(dòng)記憶，從而促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的重建，腦功能的重建又可促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，兩者形成一個(gè)良性循環(huán)，但由于專業(yè)康復(fù)理療技術(shù)人員水平參差不齊，患者治療依從性不佳等因素，部分患者往往得不到有效的治療，影響康復(fù)訓(xùn)練效果[8]。

雙側(cè)大腦不平衡是導(dǎo)致腦卒中患者運(yùn)動(dòng)障礙的原因之一，運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)機(jī)制與神經(jīng)系統(tǒng)可塑性及交互性半球間抑制有關(guān)，正常狀態(tài)下大腦雙側(cè)半球皮質(zhì)存在半球間相互抑制，腦卒中發(fā)生后，打破了兩側(cè)大腦半球間原有的抑制平衡，患側(cè)半球的病灶可直接降低患側(cè)的興奮性，且由于患側(cè)半球的抑制作用減弱，健側(cè)半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)而呈現(xiàn)出興奮性增高，對患側(cè)過度抑制，進(jìn)一步降低了患側(cè)半球的興奮性[9]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過釋放磁場作用于大腦皮質(zhì)，改變受刺激皮質(zhì)中紊亂的原子和分子磁態(tài)，改善患者皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞膜電位，促進(jìn)電流產(chǎn)生，促使機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞去極化，從而調(diào)節(jié)其神經(jīng)可塑性來促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)[10]。腦卒中患者應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激后，除了能夠增加患側(cè)半球的興奮性，有效調(diào)節(jié)患者大腦雙側(cè)半球皮質(zhì)交互性平衡，提高運(yùn)動(dòng)功能，還能通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，調(diào)節(jié)離子平衡，促進(jìn)突觸重塑，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，改善腦血流和腦代謝等機(jī)制重建皮質(zhì)功能網(wǎng)絡(luò)，重塑區(qū)域性功能，改善患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能[11]。本研究中，較對照組，治療后觀察組的治療總有效率、下肢FMA評分更高，NIHSS評分更低，表明在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能夠改善患者的神經(jīng)功能，從而改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，進(jìn)一步提高治療效果。

步行涉及基底節(jié)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、小腦等多個(gè)大腦相關(guān)區(qū)域，需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制相關(guān)關(guān)節(jié)，通過調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自由度從而實(shí)現(xiàn)肢體的協(xié)調(diào)。步態(tài)系統(tǒng)包括時(shí)間 - 空間、運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)，通過提供客觀、量化的精確數(shù)據(jù)分析異常步態(tài)的軌跡和規(guī)律，腦卒中患者由于肌力、肌張力及步行穩(wěn)定性下降，需要延長支撐時(shí)間，縮短擺動(dòng)時(shí)間以代償步行障礙的變化，從而導(dǎo)致步速減慢、步幅縮短、支撐時(shí)間延長、擺動(dòng)時(shí)間縮短等一系列步態(tài)時(shí)間、空間參數(shù)變化[12]。相比于臨床評分，MEP對患者神經(jīng)功能的評估更加客觀，其是指對大腦M1區(qū)進(jìn)行磁刺激，通過靶肌肉表面的記錄電極得到相應(yīng)數(shù)據(jù)，直接反映皮質(zhì)到肌肉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性，檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)功能。CMCT指皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)到脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元之間的神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間，可反映皮質(zhì)脊髓束通路的功能狀態(tài)。腦卒中發(fā)生后，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路受到受損腦組織的波及，皮質(zhì)脊髓束的正常傳導(dǎo)遭到破壞，通常表現(xiàn)為MEP波幅降低及CMCT時(shí)間延長等神經(jīng)電生理改變[13]。醫(yī)學(xué)研究顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠提高機(jī)體神經(jīng)元興奮性，激活受抑制狀態(tài)神經(jīng)元突觸的聯(lián)系重建及再生，促使受損神經(jīng)通路進(jìn)行重塑，通過促進(jìn)雙側(cè)下肢皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)域功能重組，維持患者兩側(cè)大腦半球間興奮性平衡，改善患者自身的機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者步行速度、患側(cè)下肢支撐期水平、MEP波幅均高于對照組，患側(cè)步幅長于對照組，患側(cè)下肢支撐期水平低于對照組，CMCT短于對照組，表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者M(jìn)EP波幅和CMCT，從而促進(jìn)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善運(yùn)動(dòng)功能。

綜上，腦卒中并發(fā)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的治療效果顯著，能夠改善患者的神經(jīng)功能缺損情況，提高M(jìn)EP波幅及縮短CMCT，從而促進(jìn)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，步行功能提高，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。