嚴(yán)芳芳，錢興皋

（鎮(zhèn)江瑞康醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床常見骨科手術(shù)，是利用人工假體取代病變髖關(guān)節(jié)，以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，為髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起凝血功能紊亂，加之老年患者機(jī)體各器官功能減退，以及術(shù)后長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限等，均會(huì)導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，極易誘發(fā)下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，若不及時(shí)處理，還會(huì)引起肺栓塞，威脅患者生命[1]。常規(guī)訓(xùn)練通過引導(dǎo)患者進(jìn)行足踝、股四頭肌收縮等運(yùn)動(dòng)，能夠改善靜脈回流，防止血液瘀滯，有效預(yù)防下肢DVT發(fā)生，但術(shù)后患者存在不同程度的疼痛，導(dǎo)致依從性較差，不利于訓(xùn)練開展[2]?？諝鈮毫Σǒ煼ㄍㄟ^穿戴有氣囊的套筒，進(jìn)行有規(guī)律的充氣、放氣，對(duì)肢體形成有規(guī)律的按壓、釋放，以達(dá)到改善血液微循環(huán)的目的[3]。電動(dòng)起立床是一種可控高度、安全性高的翻轉(zhuǎn)床，通過將患者由平臥位逐步轉(zhuǎn)動(dòng)立起，達(dá)到站立位，以改善血液循環(huán)，臨床多用于偏癱或需輔助站立者的康復(fù)訓(xùn)練[4]。本研究旨在探討空氣壓力波療法聯(lián)合電動(dòng)起立床訓(xùn)練對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者下肢DVT的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將2020年5月至2022年3月鎮(zhèn)江瑞康醫(yī)院收治的65例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者分為對(duì)照組（32例）和觀察組（33例）。對(duì)照組中男、女患者分別為15、17例；年齡60～82歲，平均（71.36±5.25）歲；骨折類型：股骨頸骨折11例，股骨粗隆間骨折9例，髖臼骨折12例；體質(zhì)量指數(shù)19.6～29.5 kg/m2，平均（23.79±1.97） kg/m2。觀察組中中男、女患者分別為18、15例；年齡61～85歲，平均（71.43±5.31）歲；骨折類型：股骨頸骨折12例，股骨粗隆間骨折8例，髖臼骨折13例；體質(zhì)量指數(shù)19.4～29.8 kg/m2，平均（23.87±1.89） kg/m2。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；凝血功能正常者；其他部位未骨折者；既往未實(shí)施過髖部手術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；術(shù)前存在下肢DVT者；短期內(nèi)發(fā)生過栓塞性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均于術(shù)后第2天開始訓(xùn)練，對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練：引導(dǎo)患者雙側(cè)足踝進(jìn)行主動(dòng)屈伸并做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，頻率為15次/min，20 min/組，4組/d，于早餐、中餐、晚餐、睡前進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)間隙進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，10 s/次，20次/組。叮囑家屬于早餐、中餐、晚餐、睡前按摩患者小腿，20 min/次，4次/d。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行空氣壓力波療法聯(lián)合電動(dòng)起立床訓(xùn)練，空氣壓力波療法：術(shù)后第1天，采用空氣波壓力循環(huán)治療儀（廣州龍之杰科技有限公司，型號(hào)：LGT-2200S）進(jìn)行治療，患者取平臥位，套好壓力護(hù)套并調(diào)整尼龍搭扣，連接儀器壓力管后打開開關(guān)，壓力設(shè)置為60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），按足部、小腿、大腿順序進(jìn)行充氣，20 min/次，2次/d。電動(dòng)起立床訓(xùn)練：采用電動(dòng)直立床（常州市璟誠(chéng)醫(yī)療康復(fù)設(shè)備有限公司，型號(hào)：JC-ZLC-03），初始角度設(shè)置為15°～20°，訓(xùn)練15 min，期間密切觀察患者心率、面色等變化，若未出現(xiàn)不適情況可適當(dāng)增加訓(xùn)練角度，調(diào)整為20°～30°，繼續(xù)訓(xùn)練15 min，2次/d。第2天訓(xùn)練以前1 d訓(xùn)練最終角度為基礎(chǔ)訓(xùn)練，至患者可90°站立，且未出現(xiàn)不適感停止。兩組患者均持續(xù)干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)①DVT發(fā)生情況。比較兩組患者干預(yù)期間下肢DVT發(fā)生情況，患肢腫脹且大腿內(nèi)側(cè)與小腿后方壓痛明顯，可見皮膚呈暗紅色，淺靜脈怒張，超聲檢查可見靜脈增粗，腔內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，無血流信號(hào)，血漿D- 二聚體濃度明顯升高且超過正常水平提示患者發(fā)生下肢DVT。②血液流變學(xué)指標(biāo)。分別于干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血約5 mL，離心（3000 r/min，10 min）后取血清，經(jīng)全自動(dòng)血液流變分析儀檢測(cè)患者血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。③髖關(guān)節(jié)功能。采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（Harris）[6]評(píng)估兩組患者干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能，量表總分100分，分為4個(gè)維度：疼痛44分、畸形4分、關(guān)節(jié)功能47分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分，分值與髖關(guān)節(jié)功能呈正比。④視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評(píng)分與Barthel指數(shù)（BI）[8]評(píng)分。分別于干預(yù)前后采用VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，總分10分，0分為無痛，10分為強(qiáng)烈疼痛，無法忍受，評(píng)分越高，則患者疼痛感越強(qiáng)；采用BI評(píng)分評(píng)估患者生活能力，總分100分，共10個(gè)項(xiàng)目，分值與生活能力呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；本研究計(jì)量資料數(shù)據(jù)經(jīng) S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢DVT發(fā)生情況比較干預(yù)期間觀察組患者下肢DVT總發(fā)生率為3.03%（1/33），低于對(duì)照組的25.00%（8/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.861，P＜0.05）。

2.2 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較與干預(yù)前比，干預(yù)后兩組患者血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與干預(yù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 血漿黏度(mPa·s) 全血低切黏度(mPa·s) 全血高切黏度(mPa·s) 紅細(xì)胞聚集指數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 32 1.76±0.35 1.52±0.17* 9.15±0.74 8.09±0.71* 4.56±0.55 4.03±0.32* 2.78±0.35 2.23±0.19*觀察組 33 1.78±0.31 1.36±0.23* 9.14±0.78 7.53±0.69* 4.48±0.61 3.76±0.33* 2.76±0.38 2.01±0.11*t值 0.244 3.181 0.053 3.225 0.555 3.347 0.221 5.735 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較與干預(yù)前比，干預(yù)后兩組患者疼痛、畸形、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s ,分)

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s ,分)

注：與干預(yù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 疼痛 畸形 關(guān)節(jié)功能 關(guān)節(jié)活動(dòng)度干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 32 19.36±2.5423.42±3.61* 1.01±0.22 2.10±0.23* 20.15±2.2425.48±3.57* 1.12±0.13 2.26±0.31*觀察組 33 19.48±2.5530.58±4.27* 0.97±0.19 3.05±0.29* 20.09±2.3031.20±3.32* 1.10±0.15 3.32±0.36*t值 0.190 7.290 0.785 14.604 0.107 6.692 0.574 12.703 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者VAS、BI評(píng)分比較與干預(yù)前比，干預(yù)后兩組患者VAS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組；兩組患者BI評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS、BI評(píng)分比較(±s ,分)

表3 兩組患者VAS、BI評(píng)分比較(±s ,分)

注：與干預(yù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；BI：Barthel指數(shù)。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 BI評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 32 3.11±1.031.53±0.86*52.14±3.6762.75±4.53*觀察組 33 3.13±1.061.17±0.43*52.21±3.7266.16±5.28*t值 0.077 2.144 0.076 2.791 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

由于老年人群身體機(jī)能退化，導(dǎo)致其骨量大量流失，出現(xiàn)多種疾病。骨折發(fā)生后，患者骨結(jié)構(gòu)受到破壞性擠壓，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，血液凝血系統(tǒng)被激活，使得血液處于高凝狀態(tài)。手術(shù)會(huì)進(jìn)一步造成血管內(nèi)皮、組織等損傷，加之術(shù)中麻醉、制動(dòng)等操作導(dǎo)致周圍靜脈舒張，術(shù)后患肢抬高、活動(dòng)受限等使靜脈血流緩慢，加劇血液高凝狀態(tài)，極易誘發(fā)下肢DVT，對(duì)患者手術(shù)療效與術(shù)后日常生活產(chǎn)生影響，故術(shù)后早期采取防治措施可有效改善患者下肢血液的瘀滯狀態(tài)，加速血液循環(huán)，糾正血液流變學(xué)紊亂，促進(jìn)下肢靜脈回流，從而降低下肢DVT的發(fā)生率[9]。

空氣壓力波療法屬于機(jī)械預(yù)防方法，通過反復(fù)充放氣有序擠壓患者肢體遠(yuǎn)端 - 近端，對(duì)肢體組織形成有順序的循環(huán)壓力，加快組織液回流，防止凝血因子聚集黏附血管內(nèi)膜，增加纖溶系統(tǒng)活性，改善周圍血管凝血狀態(tài)與微循環(huán)，促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)的流動(dòng)[10]。電動(dòng)起立床利用儀器改變患者體位，使其維持被動(dòng)直立狀態(tài)，能夠增加視野及活動(dòng)范圍，改善下肢血液循環(huán)，有效預(yù)防下肢DVT[11]?？諝鈮毫Σǒ煼ㄅc電動(dòng)起立床訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)，可加快血液流速，促進(jìn)靜脈回流，有效改善老年患者靜脈血流滯緩的情況和局部血液循環(huán)，減輕局部疼痛、腫脹，更好地預(yù)防下肢DVT，有利于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，進(jìn)而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能和生活能力的恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果中顯示，干預(yù)期間觀察組患者下肢DVT總發(fā)生率與干預(yù)后血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均低于對(duì)照組，提示空氣壓力波療法聯(lián)合電動(dòng)起立床訓(xùn)練可有效改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的血液流變學(xué)，降低下肢DVT發(fā) 生率。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者局部肌肉軟組織與神經(jīng)血管均有所損傷，因手術(shù)傷口較大，故患者術(shù)后存在不同程度疼痛，影響常規(guī)訓(xùn)練依從性，導(dǎo)致訓(xùn)練效果欠佳?？諝鈮毫Σㄍㄟ^對(duì)肢體進(jìn)行周期性的序列擠壓，發(fā)揮“肌肉泵”效應(yīng)，將靜脈血液與淋巴液驅(qū)向近心端，提高靜脈流速和心輸出量，減少血液瘀滯；且空氣壓力波療法中氣囊對(duì)患肢的壓迫作用可增加下肢氧及其他營(yíng)養(yǎng)成分供給，促進(jìn)新陳代謝，加快病理產(chǎn)物代謝及排泄，進(jìn)而減少炎癥產(chǎn)物對(duì)外周感受器的刺激，有效緩解患處疼痛，減輕局部腫脹[13]。電動(dòng)起立床訓(xùn)練能夠增強(qiáng)對(duì)肌肉控制能力，為后續(xù)步態(tài)訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)，還可在一定程度上刺激患者神經(jīng)系統(tǒng)，減輕由神經(jīng)血管損傷引起的疼痛反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者疼痛、畸形、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分及BI評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示空氣壓力波療法聯(lián)合電動(dòng)起立床訓(xùn)練可有效改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛程度，提高患者生活能力，利于預(yù)后恢復(fù)。

綜上，空氣壓力波療法聯(lián)合電動(dòng)起立床訓(xùn)練能夠有效改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者血液高凝狀態(tài)，預(yù)防下肢DVT的發(fā)生，緩解患者疼痛，同時(shí)促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活能力，值得臨床推廣與應(yīng)用。