黃瑜婷

（泉州市第一醫(yī)院城東院區(qū)，福建 泉州 362000）

麻醉后低血壓在剖宮產(chǎn)中較為常見，多見于腰硬聯(lián)合麻醉患者，發(fā)生率在70%以上，部分地區(qū)超90%[1]，本并發(fā)癥的發(fā)生會直接影響母體循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致惡心嘔吐等癥狀的發(fā)生，而持續(xù)2 min低血壓會致使胎盤灌注不足，增加酸中毒、胎兒宮內(nèi)窘迫、意識障礙等的發(fā)生風(fēng)險[2-3]。在加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念逐步深化的背景下，為保障診療質(zhì)量，提升診療舒適度，促進患者康復(fù)，婦產(chǎn)科近年來對腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓預(yù)防的重視度不斷提升。既往多采用去氧腎上腺素、麻黃堿等進行腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓預(yù)防，而在實際應(yīng)用中存在一定的不足與限制，如去氧腎上腺素存在反射性降低血壓風(fēng)險，麻黃堿則會增加母體心動過速風(fēng)險[4]。間羥胺是一種兼具α受體激動、弱β腎上腺素能活性的藥物，能夠在改善母體血流動力學(xué)水平并改善麻醉藥物給藥后血壓水平的基礎(chǔ)上，降低酸中毒風(fēng)險。本研究結(jié)合我院近年來收治的部分剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦資料，分析ERAS理念下麻醉前間羥胺預(yù)泵注的應(yīng)用與價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2019年10月至2022年3月期間收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦64例，納入標準：符合剖宮產(chǎn)指征并接受剖宮產(chǎn)者；術(shù)中麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉者；單胎妊娠者；定期接受產(chǎn)前檢查且匹配資料完整者；符合間羥胺用藥指征者；對診療工作配合度較高者。排除標準：急產(chǎn)病例；合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病者；既往低血壓病史者；合并貧血、凝血功能異常等血液系統(tǒng)病變者；精神狀態(tài)、心理狀況等異常者。通過雙盲隨機法分為A組與B組，每組各32例產(chǎn)婦。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均開展剖宮產(chǎn)圍術(shù)期ERAS理念管理，術(shù)前巡訪時結(jié)合手術(shù)方案、麻醉方案等向產(chǎn)婦開展健康宣教，評估產(chǎn)婦個體情況，了解其個體特點與需求，按照實際情況進行圍術(shù)期管理方案的調(diào)整，如情緒緊張者加強情緒疏導(dǎo)、按需進行手術(shù)室溫濕度調(diào)整等。術(shù)前6 h禁食，3 h禁飲，進入手術(shù)室后連接生命體征監(jiān)護儀，并給予鼻導(dǎo)管給氧支持。協(xié)助產(chǎn)婦保持適宜體位，介紹手術(shù)流程獲得其配合。開放靜脈通道補液，6%羥乙基淀粉擴容，于坐位狀態(tài)下進行腰椎穿刺，注入混合藥液（1.5 mL的1%羅哌卡因與1.5 mL的10%葡萄糖注射液混合）并置管，固定硬膜外導(dǎo)管后協(xié)助產(chǎn)婦調(diào)整為左側(cè)傾斜仰臥位，傾斜角度15°左右。麻醉平面控制于T4-T6。麻醉注藥的同時給予10 μg/kg多巴胺靜注。

兩組產(chǎn)婦均于麻醉前給予間羥胺預(yù)泵注，A組間羥胺預(yù)泵注方案為1.0 μg/（kg·min），B組間羥胺預(yù)泵注方案為1.5 μg/（kg·min），胎兒娩出后5 min停止泵注。在手術(shù)期間間隔3 min進行一次血壓記錄，血壓監(jiān)測提示收縮壓超120 mmHg即暫停間羥胺泵注，低于基礎(chǔ)值后恢復(fù)泵注，發(fā)生心動過緩（心率低于55次/min）時也需要停止間羥胺泵注。手術(shù)期間收縮壓低于基礎(chǔ)血壓的80%，給予10 μg/kg多巴胺靜注，給藥2 min后可重復(fù)給藥。收縮壓低于基礎(chǔ)血壓的80%且發(fā)生心動過緩時，給予0.5 mg阿托品靜推。胎兒娩出后給予20單位縮宮素持續(xù)靜滴，15單位縮宮素子宮肌內(nèi)注射。術(shù)后均采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥液為（12 mg布托啡諾、100 μg右美托咪定與200 mL生理鹽水混合），輸注速度為4 mL/h，自控劑量3 mL，鎖定15 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 產(chǎn)婦一般資料統(tǒng)計：就兩組產(chǎn)婦分娩史、年齡、孕周、體質(zhì)指數(shù)、入院時收縮壓水平等進行統(tǒng)計對比。

1.3.2 麻醉注藥后收縮壓水平統(tǒng)計：就兩組產(chǎn)婦麻醉注藥后0-36 min期間，每間隔3 min監(jiān)測記錄的收縮壓水平統(tǒng)計對比并繪制曲線圖。

1.3.3 圍術(shù)期并發(fā)癥情況統(tǒng)計：就兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期主要并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計，包括腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓、胎兒娩出后低血壓、心動過緩、惡心嘔吐等。

1.3.4 新生兒情況評估：于斷臍即刻就兩組新生兒血氧飽和度、臍動脈pH值與出生1 min Apgar評分進行統(tǒng)計對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

兩組產(chǎn)婦一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料對比

2.2 兩組麻醉注藥后收縮壓水平對比

麻醉注藥后0-36 min期間，每間隔3 min監(jiān)測記錄的收縮壓水平顯示，A組收縮壓為（108.55±2.68）mmHg，B組收縮壓為（113.66±2.96）mmHg，B組收縮壓水平高于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.719，P＜0.005），剖宮產(chǎn)麻醉注藥后收縮壓水平曲線圖（圖1）可直觀顯示，麻醉注藥后0-36 min期間B組收縮壓水平均高于A組。

圖1 剖宮產(chǎn)麻醉注藥后收縮壓水平曲線圖

2.3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥率對比

A組圍術(shù)期并發(fā)癥率為26.67%，B組為6.67%，B組圍術(shù)期并發(fā)癥率低于A組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期并發(fā)癥率對比[n(%)]

2.4 兩組新生兒情況對比

斷臍即刻兩組新生兒血氧飽和度、臍動脈pH值與出生1 min Apgar評分等比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組新生兒情況對比（±s）

表3 兩組新生兒情況對比（±s）

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3 討論

目前關(guān)于腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓的發(fā)生機制尚未完全明確，普遍認為這一并發(fā)癥的發(fā)生與外周血管擴張、Bezold-Jarisch反射等相關(guān)[5-6]。ERAS理念作為一種具備協(xié)議、跨學(xué)科、綜合化等多種特點的方式近年來在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的應(yīng)用逐步增多，尤以手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用最多。美國ERAS協(xié)會提出的剖宮產(chǎn)圍治療期管理指南中明確了該理念在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用方式，涉及術(shù)前巡訪至術(shù)后等不同階段[7]。該指南中提出剖宮產(chǎn)術(shù)前ERAS理念實施的重點是評估、咨詢等服務(wù)，明確患者個體情況，幫助患者明確圍術(shù)期流程、可能發(fā)生情況等，讓患者有所準備。術(shù)中核心要素為不良事件的預(yù)防、麻醉分級評估等。術(shù)后圍繞疼痛管理、早期活動、早期拔管等開展。該指南中部分內(nèi)容符合我國實際情況并于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期中應(yīng)用[8]。

本研究兩組患者均接受ERAS理念下麻醉前間羥胺預(yù)泵注干預(yù)，從術(shù)前巡訪開始實施ERAS理念管理，術(shù)前宣教與評估能夠有效掌握產(chǎn)婦基本情況，術(shù)中麻醉時采用坐位腰椎穿刺，該體位下脊柱更易彎曲從而有效打開棘突間隙，便于穿刺置管，后將坐位調(diào)整為左側(cè)傾斜仰臥位，該體位可讓巨大子宮偏向左側(cè)，從而有效緩解子宮對下腔靜脈和腹主動脈的直接壓迫，改善回心血流量，協(xié)同預(yù)防低血壓。兩組患者麻醉前均給予間羥胺預(yù)泵注，A組劑量為1.0 μg/（kg·min），B組為1.5 μg/（kg·min），結(jié)果顯示麻醉注藥后0-36 min期間血壓監(jiān)測中，B組平均收縮壓水平高于A組，B組圍術(shù)期并發(fā)癥率低于A組，但兩組產(chǎn)婦術(shù)中低血壓發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），表明不同劑量的間羥胺預(yù)泵注均能夠達到較為理想的低血壓預(yù)防效果，而1.5 μg/（kg·min）劑量間羥胺預(yù)泵注在改善麻醉注藥后的血壓水平更具優(yōu)勢。沈耀華[9]等分析了0.25、1.00、1.75、2.50 μg/（kg·min）間羥胺四種劑量在低血壓預(yù)防中的效果，顯示半數(shù)有效劑量為0.64 μg/（kg·min），90%有效劑量為2.00 μg/（kg·min），本研究采用的劑量在該研究半數(shù)與90%有效劑量之間，在低血壓預(yù)防方面效用理想，1.5 μg/（kg·min）劑量的低血壓預(yù)防效果更為突出，但B組患者出現(xiàn)高血壓、心動過緩等不良反應(yīng)，A組則未發(fā)生，可能與間羥胺劑量升高增加心動過緩與高血壓風(fēng)險相關(guān)，具體原因尚待深入研究。兩組新生兒血氧飽和度、臍動脈pH值與出生1 min Apgar評分等比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，間羥胺預(yù)泵注對新生兒基本無影響，應(yīng)用安全性高。

綜上所述，ERAS理念下麻醉前間羥胺預(yù)泵注在預(yù)防剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓中的有效性與安全性均較高，1.5 μg/（kg·min）劑量間羥胺預(yù)泵注的低血壓預(yù)防效果優(yōu)于1.0 μg/（kg·min）劑量，但也存在一定的繼發(fā)高血壓、心動過緩風(fēng)險，需要結(jié)合實際情況進行間羥胺劑量的選擇。