沈志軍,王 紅,陳 蕊,李根林
視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是繼糖尿病視網膜病變后第二常見的視網膜血管性病變[1]。40歲及以上人群中,RVO發(fā)病率為0.3%~2.1%[2-3]。2010年,我國RVO發(fā)病率為1.9%,其中視網膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)發(fā)病率為1.6%,視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)發(fā)病率為0.3%[4]。CRVO發(fā)病率相對低,但其視力預后相對更差,發(fā)生新生血管性青光眼的可能性更高[5]。RVO所致視力損害的重要原因是血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)濃度升高導致的黃斑水腫,降低眼內VEGF濃度可以減輕黃斑水腫[6]。臨床多中心前瞻性研究和真實世界數(shù)據均證實0.5mg雷珠單抗治療RVO繼發(fā)黃斑水腫的有效性和安全性[7-11]。在亞洲人群中的雙盲試驗也證實0.5mg雷珠單抗的有效性和安全性[12]。激光治療是沒有抗VEGF藥物時代RVO治療的主要方法,及時的激光治療可以減少新生血管性青光眼的發(fā)生[13-14]。在臨床實踐中,醫(yī)師選擇激光治療的時機并不相同,在真實世界中這方面的研究偏少[15-16];而患者往往更加關注疾病的預后,但目前如何預測預后的研究偏少[17]。本研究對RVO繼發(fā)黃斑水腫的抗VEGF治療(雷珠單抗)和激光治療療效及預后影響因素進行回顧分析,報道如下。
1.1對象回顧性病例研究。收集2020-04/2021-02于我院治療的RVO繼發(fā)黃斑水腫患者61例61眼,其中BRVO患者30例30眼,男10例(33%),女20例(67%),年齡27~84(平均59.6±12.9)歲;CRVO患者31例31眼,男17例(55%),女14例(45%),年齡34~78(平均60.1±10.1)歲。納入標準:(1)有明確RVO病史,眼底檢查可見視網膜靜脈迂曲擴張,沿受累靜脈有出血等表現(xiàn);(2)行相干光斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)測量黃斑中心凹厚度(central retinal thickness,CRT);(3)初診時均無玻璃體腔注藥(包括抗VEGF藥物和激素類藥物)或激光治療史;(4)無眼部感染等手術禁忌證。排除標準:(1)術前眼壓大于21mmHg或存在虹膜新生血管者;(2)術前存在嚴重的全身性疾病或惡性腫瘤者;(3)患有嚴重屈光間質混濁影響眼底檢查者。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,且所有患者均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。
1.2方法
1.2.1玻璃體腔注射雷珠單抗納入患者均行OCT檢查,CRT≥300μm進行雷珠單抗眼內注藥治療?;佳坌g前滴用抗生素滴眼液3d。玻璃體腔注射雷珠單抗:患者取仰臥位,術眼使用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉,消毒鋪巾后,使用5%聚維酮碘消毒結膜囊,角膜緣后4.0mm睫狀體扁平部進針,玻璃體腔注入0.5mg雷珠單抗。納入患者均行玻璃體腔注射雷珠單抗3次,每次注藥間隔1mo,如不能及時就診,玻璃體腔注藥后延不超過1wk。
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1.2.2視網膜激光治療納入患者在初診和3次玻璃體腔注藥復診過程中,根據視網膜出血吸收情況決定是否進行熒光血管造影檢查,熒光血管造影檢查顯示缺血區(qū)大于5個視盤面積(BRVO)或10個視盤面積(CRVO)或出現(xiàn)視網膜新生血管時可進行眼底激光治療,激光治療在玻璃體腔注藥前或注藥1wk后進行。
1.2.3隨訪觀察治療(首次玻璃體腔注藥)后隨訪3mo,觀察患者每次玻璃體腔注射后1mo矯正視力、眼壓及CRT情況,其中視力使用國際標準視力表測量,結果換算為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力進行統(tǒng)計分析;CRT采用OCT機器自帶軟件進行檢測。隨訪期間,觀察并記錄眼部及全身并發(fā)癥發(fā)生情況。
統(tǒng)計學分析:所有數(shù)據采用SPSS 22.0進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述,玻璃體腔注藥治療前后的比較采用重復測量數(shù)據方差分析,進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗;治療前基線視力≤1的患眼和視力>1的患眼3次注藥治療后比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1玻璃體腔注藥治療前后視力和眼壓及CRT情況納入患者每次玻璃體腔注藥后視力(LogMAR)均改善,與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),且第一次玻璃體腔注藥后視力改善最明顯,BRVO患者從治療前的1.05±0.38提高至0.74±0.41,而CRVO患者從治療前的1.12±0.49提高至0.77±0.54。BRVO患者治療前和3次玻璃體腔注藥后眼壓比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),CRVO患者治療前后眼壓比較差異有統(tǒng)計學意義(F=3.607,P=0.019),但均在21mmHg以下。納入患者每次玻璃體腔注藥后CRT均有不同程度降低,第一次玻璃體腔注藥后CRT下降最明顯,BRVO和CRVO患者分別下降約40.0%、50.5%,與治療前CRT比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),第三次玻璃體腔注藥后BRVO和CRVO患者CRT分別下降約52.2%、62.4%,均接近正常CRT值,見表1,圖1。
表1 納入患者治療前后視力和眼壓及CRT比較
圖1 BRVO患眼抗VEGF治療前后OCT檢查結果 A:抗VEGF治療前;B:第一次抗VEGF治療1mo時;C:第二次抗VEGF治療1mo時;D:第三次抗VEGF治療1mo時。
2.2基線視力對治療后視力和CRT的影響根據治療前視力(LogMAR)將納入患者分為≤1組和>1組,3次玻璃體腔注藥后,BRVO和CRVO患者中≤1組和>1組患者視力差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),表明治療前視力≤1的患者3次玻璃體腔注藥后視力依然更好;BRVO和CRVO患者中治療前視力≤1組和>1組患者CRT差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但BRVO患者中治療前視力>1的患者3次玻璃體腔注藥后CRT更薄,有萎縮傾向,見表2、3。
表2 BRVO患者3次玻璃體腔注藥后視力和CRT情況
表3 CRVO患者3次玻璃體腔注藥后視力和CRT情況
2.3激光治療對治療后視力和CRT的影響納入的BRVO和CRVO患者中分別有12、8眼在3次玻璃體腔注藥期間進行了病變區(qū)激光治療。根據是否進行激光治療將納入患者分為激光治療組和未激光治療組,3次玻璃體腔注藥后,BRVO和CRVO患者中激光治療組和未激光治療組患者視力和CRT差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4、5。
表4 BRVO患者治療前后視力和CRT情況
表5 CRVO患者治療前后視力和CRT情況
2.4并發(fā)癥情況隨訪期間,2眼玻璃體腔注藥術后角膜上皮剝脫;16眼玻璃體腔注藥術后結膜下出血;4眼玻璃體腔注藥術后30min眼壓大于21mmHg,1h復測眼壓降至正常;未發(fā)現(xiàn)眼內炎及全身并發(fā)癥。
本研究回顧分析了RVO繼發(fā)黃斑水腫患者眼內注藥和激光治療的療效,并探討了基線視力和激光治療對RVO繼發(fā)黃斑水腫預后的影響。為了減少研究的偏倚,本研究僅選取使用雷珠單抗眼內注藥的患眼數(shù)據進行分析,初始3針負荷治療是RVO治療的關鍵,后續(xù)治療主要是維持治療效果[18]。本研究顯示,0.5mg雷珠單抗在改善視力和減輕黃斑水腫方面表現(xiàn)出良好的療效,注射中和注射后的隨訪表明了其良好的安全性。
研究發(fā)現(xiàn),雷珠單抗治療RVO過程中,第一針對于視力的提升是最明顯的[12],第三針以后治療的意義主要是維持治療效果[12]。關于BRVO的研究顯示,BRVO患眼注射雷珠單抗第三針后視力提升了15.3個字母[7];日本的一項研究顯示注射雷珠單抗第三針后BRVO患眼視力提升12.8個字母[2]。Brogan等[19]關于CRVO的研究顯示,注射雷珠單抗第三針后患眼視力提升8.7個字母,該研究還顯示在初始3mo的負荷治療時,不能嚴格按照每月1次注藥的患眼,視力提升不如嚴格按照每月1次注藥的患眼,但依然表現(xiàn)出良好的視力獲益。Wai等[20]研究顯示在治療6mo結束時CRVO患眼視力提升9.6個字母。由于不同研究入組人群的基線視力和黃斑水腫程度不同會導致視力提高和黃斑水腫減輕程度不同,故不能做嚴格意義的比較。本研究顯示,第一針注藥后患者視力(LogMAR)提升是最顯著的,BRVO患眼從治療前的1.05±0.38提高到0.74±0.41,而CRVO患眼從1.12±0.49提高到0.77±0.54;3次眼內注藥后視力和CRT均較基線時差異有統(tǒng)計學意義。既往研究認為,基線視力是預測眼內注藥后視力改善的重要指標,基線視力差往往預示著患眼治療結果的不理想[12,21]。本研究也發(fā)現(xiàn),治療前基線視力≤1的患眼和視力>1的患眼3次注藥后結果對比,雖然CRT差異沒有統(tǒng)計學意義,但視力差異具有統(tǒng)計學意義,BRVO患眼視力分別提高到0.30±0.18和0.67±0.39,CRVO患眼視力分別提高到0.35±0.26和0.91±0.33,差異均具有統(tǒng)計學意義。
激光治療是沒有抗VEGF藥物時代RVO治療的主要方法,抗VEGF藥物的出現(xiàn)使RVO及其繼發(fā)黃斑水腫的治療方式發(fā)生了根本改變。激光治療可在完成玻璃體腔注藥3次以后或更晚時間進行[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn),玻璃體腔注藥聯(lián)合或不聯(lián)合激光治療對于視力的提高均優(yōu)于單純激光治療[22-23]。對于RVO繼發(fā)的黃斑水腫,抗VEGF藥物是治療關鍵,但對于視網膜缺血部位,激光治療依然安全有效[13]。臨床實踐中,臨床醫(yī)生會結合熒光血管造影結果選擇玻璃體腔注藥和激光治療的綜合治療方案。本研究發(fā)現(xiàn)治療前和3次玻璃體腔注藥后的視力和CRT均沒有統(tǒng)計學差異,但本研究納入的完成3針負荷治療的患者中進行激光治療的患者較少,后續(xù)研究中還將進一步總結激光治療的時機和療效。此外,本研究表明雷珠單抗在中國人群中是耐受的,隨訪中未發(fā)現(xiàn)全身并發(fā)癥,眼部并發(fā)癥較少且輕微這與既往研究[2,7]結果一致。
綜上,本研究表明,雷珠單抗治療RVO繼發(fā)黃斑水腫具有良好的的療效和安全性,但基線視力可能對預后具有一定影響,而對于激光治療的選擇可以結合患者的實際情況進行。由于本研究為回顧性研究,納入的激光治療患者偏少,激光治療啟動的時機及抗VEGF治療聯(lián)合激光治療的利弊還需要進一步研究。