李沛玲，盧海霞，楊兆鳳

冠心病(CHD)是一種因脂代謝失常，脂質(zhì)積聚在冠狀動(dòng)脈的外膜內(nèi)層，促使冠脈粥樣硬化、管腔狹窄或閉塞的缺血性心臟病，其產(chǎn)生、進(jìn)展也與冠脈硬化的出現(xiàn)及發(fā)展息息相關(guān)[1]。而糖尿病為常見代謝疾病，是一系列心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，并發(fā)癥可累及眾多主要臟器，導(dǎo)致心、腦、腎等臟器惡變[2-3]。對(duì)糖尿病合并CHD的治療，臨床上常選用作用于血小板的P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛，該藥較為有效且具備安全性，無氯吡格雷耐受性狀況[4]。但單種藥療效始終有限，無法貼合所有病患所需，因此根據(jù)個(gè)體化醫(yī)治標(biāo)準(zhǔn)，理應(yīng)從眾多藥劑中擇取聯(lián)合用藥方案。有研究表明，利拉魯肽用于改善糖尿病合并CHD的療效相較二甲雙胍更好[5]。為找尋治療糖尿病合并CHD的更佳方案，本研究采用利拉魯肽聯(lián)合替格瑞洛治療糖尿病合并CHD患者，觀察其對(duì)患者血脂水平及心功能、hs-CRP的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年7月至2021年7月我院收治的糖尿病合并CHD患者93例，其中符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)者86例，抽簽隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組43例，女23例，男20例；年齡44～73歲，平均(57.57±11.08)歲；病程4～16年，平均(10.63±4.91)年；冠脈造影診斷[6]為單支冠脈病變者14例，多支冠脈病變者29例；吸煙者22例；臨床表現(xiàn)為典型胸痛36例，無癥狀7例。對(duì)照組43例，其中女性23例，男性20例；年齡41～71歲，平均(56.39±13.72)歲；病程2～17年，平均(10.53±4.48)年；冠脈造影診斷為單支冠脈病變者15例，多支冠脈病變者28例；吸煙者22例；臨床表現(xiàn)：典型胸痛38例，無癥狀5例。比較2組一般資料無顯著差異(P>0.05)。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)2018-009號(hào))。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及冠狀動(dòng)脈造影[7]診斷為CHD；②符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③年齡18～75歲；④研究對(duì)象知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn): ①既往發(fā)生過出血性或缺血性腦血管事件；②主動(dòng)脈中層有夾層血腫；③伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙或在入組前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過感染；④合并高血壓、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病；⑤入組前1個(gè)月內(nèi)接受過外科手術(shù)；⑥同時(shí)參與其他項(xiàng)目研究者。

1.4 方法:2組均使用瑞舒伐他汀(山德士(中國)制藥有限公司，分包裝批準(zhǔn)文號(hào) 國藥準(zhǔn)字:H20180008)10 mg/次，1次/d治療。對(duì)照組患者另予以替格瑞洛片(AstraZeneca AB公司，分包裝批準(zhǔn)文號(hào) 國藥準(zhǔn)字:H20171077)、鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，分包裝批準(zhǔn)文號(hào) 國藥準(zhǔn)字:H20023371)聯(lián)合治療，均為口服1片/次，2次/d。觀察組患者予以利拉魯肽注射液(Novo Nordisk A/S公司，分包裝批準(zhǔn)文號(hào) 國藥準(zhǔn)字:J20160037)、替格瑞洛片聯(lián)合治療，于患者早餐前皮下注射，1次/d，初始劑量0.6 mg/次，治療1周后根據(jù)患者血糖情況可增加劑量至1.2 mg/次，但不超過最高劑量1.8 mg/次，維持治療；替格瑞洛用藥方式同對(duì)照組。所有患者均持續(xù)治療3個(gè)月后觀察療效及相關(guān)指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效評(píng)估：療效標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9-10]制定：①顯效：臨床癥狀基本消失，心電圖基本恢復(fù)正常，F(xiàn)PG≤6.1 mmol/L；②有效：臨床癥狀有所緩解，心電圖T段壓低，治療后恢復(fù)抬高>0.05 mV，但尚未恢復(fù)正常，主要導(dǎo)聯(lián)倒置，T波改變，壓低達(dá)到25%以上，或T波地平變直立，房室、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善，6.1 mmol/L7.0 mmol/L?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 比較2組患者治療前后血脂水平：分別于治療前后采集患者空腹8～12 h肘靜脈血2 mL，采血前24 h患者須禁食高脂食物，采集血樣后以3 500 r/min速率離心10 min，采用全自動(dòng)生化分析儀(HITACHI 7180型，日本日立公司)及其原裝配套試劑盒，以酶法測(cè)定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，操作步驟嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5.3 比較2組治療前后心功能指標(biāo)：采用超聲心動(dòng)儀(PHILIPS型號(hào)CS50，美國飛利浦公司)評(píng)估所有患者于治療前后的心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心室間隔厚度(IVST)、二尖瓣舒張?jiān)缙谂c心房收縮期最大速的比值(E/A)。

1.5.4 比較2組治療前后其他相關(guān)指標(biāo)：采用臺(tái)式血壓計(jì)于治療前后測(cè)量患者保持靜息狀態(tài)取坐位的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；分別于治療前后同上采血、離心操作，采用全自動(dòng)生化分析儀及由上海申能德賽公司提供的試劑盒，以免疫比濁法檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，操作步驟嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書進(jìn)行；測(cè)量體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；采用全自動(dòng)生化分析儀(HITACHI 7180型，日本日立公司)及其原裝配套試劑盒，分別于治療前后測(cè)定2組患者的空腹血糖(FPG)。

1.5.5 比較2組不良反應(yīng):如惡心、嘔吐、一過性腹瀉、低血糖、皮疹等。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較:觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.91,P<0.05),見表1。

表1 2組療效比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后血脂水平比較:觀察組治療后TC、TG、LDL-C均低于本組治療前及對(duì)照組治療后，HDL-C高于本組治療前及對(duì)照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后血脂水平比較

2.3 2組心功能指標(biāo)比較:觀察組治療后LVEF、E/A均高于本組治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05)，而LVEDD、IVST低于本組治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05)，見表3。

表3 2組心功能指標(biāo)比較

2.4 2組患者治療前后其他相關(guān)指標(biāo)比較:治療后觀察組FPG低于本組治療前及對(duì)照組(P<0.05)，觀察組治療后SBP、DBP、hs-CRP、BMI均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后其他相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 2組不良反應(yīng)比較:2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.91,P>0.05)，見表5。

表5 2組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

CHD屬于臨床上多見的一類心血管疾病，心肌細(xì)胞隨病程延長與病情加重而損傷，可能導(dǎo)致心力衰竭等致死率極高的病癥產(chǎn)生[11]。糖尿病是CHD的危險(xiǎn)因素之一，并可能與CHD的產(chǎn)生及病況嚴(yán)重狀態(tài)有著密切關(guān)系[12]。因此糖尿病患者也常伴有CHD，而CHD的發(fā)生機(jī)制常被認(rèn)為與患者血脂水平息息相關(guān)，故對(duì)此類患者的治療可以改善患者血脂水平為方向展開。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率顯著高于對(duì)照組，觀察組患者治療后血脂相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示利拉魯肽聯(lián)合替格瑞洛對(duì)糖尿病合并CHD患者有較好療效，能顯著改善患者的血脂水平。本研究中相較于二甲雙胍，利拉魯肽所取得的療效與董非斐[13]等研究結(jié)果相似，對(duì)患者血脂水平有改善作用。在既往研究中已將TG伴LDL-C升高確認(rèn)為CHD的危險(xiǎn)因素[14]，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后LVEF、E/A均顯著高于對(duì)照組治療后，LVEDD、IVST、SBP、DBP、hs-CRP、BMI、FPG均顯著低于對(duì)照組治療后，提示利拉魯肽聯(lián)合替格瑞洛能顯著改善糖尿病合并CHD患者的心功能及血壓與血糖水平、慢性炎癥，降低BMI。而對(duì)照組經(jīng)二甲雙胍干預(yù)后空腹血糖雖降低，但與治療前比較并無顯著差異，考慮因本研究樣本量較小，且納入患者年齡相對(duì)較大，可能伴有腎、肝、胃腸道等功能減退，或有營養(yǎng)不良等導(dǎo)致二甲雙胍單一應(yīng)用無顯著效果。本研究中利拉魯肽對(duì)患者血壓、血糖改善的優(yōu)勢(shì)，與王平[15]等試驗(yàn)結(jié)果近似。利拉魯肽聯(lián)合替格瑞洛對(duì)糖尿病合并CHD患者有較好療效，能顯著改善患者的血脂、血壓、血糖、心功能及慢性炎癥，降低體重，用藥較為安全，值得臨床推廣。