張守成 蔣孝宗 王永偉 趙偉偉

江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 211300

醒后卒中在基層醫(yī)院常被醫(yī)生忽略，認為已過“時間窗”，不適合采用靜脈溶栓，只能采用常規(guī)治療。自從DAWN試驗及WAKE-UP試驗結果公布后，醒后卒中的治療發(fā)生了革命性的變化。然而對基層醫(yī)院而言，RAPID軟件因價格昂貴難以推廣，而核磁共振在基層醫(yī)院基本普及。多模態(tài)核磁共振評估缺血半暗帶由來已久，然而針對醒后卒中方面，應用較少。筆者初步探索了3例多模態(tài)核磁共振指導下的醒后卒中患者的診治，具體情況報道如下。

1 病例資料

1.1 患者1 男，46歲，因左側肢體失利20余小時于2021年4月19日16:39就診于我院。患者于昨晚20:00酒后開始出現(xiàn)左側肢體乏力，伴步態(tài)不穩(wěn)，自認為醉酒所致，未予重視。當時無肢體麻木，無口齒不清，無飲水嗆咳。在家休息一晚，至次日天明，家屬呼之不應，以為醉酒未醒，至南京市高淳區(qū)中醫(yī)院給予醒酒治療(具體不詳)；醒酒治療前左側肢體尚有不自主活動，至下午3點家屬發(fā)現(xiàn)左側肢體不能動彈，遂急診轉入我院急救。既往史及個人史：高血壓、抽煙、飲酒多年。神經(jīng)系統(tǒng)查體：159/102mmHg(1mmHg=0.133kPa),神志清，左側中樞性面舌癱，口齒不清，左側肢體肌力3級，左側Babinski征(+),其余神經(jīng)系統(tǒng)癥狀陰性。溶栓前NIHSS：8分。實驗室檢查：血常規(guī)、血糖血脂、凝血常規(guī)無異常；ANCA(-)；自身抗體全套(-)；輸血前8項(-)；同型半胱氨酸：9.76μmol/L；生化組合：LDL-C：2.59mmol/L；TG:1.76mmol/L；Glu:4.63mmol/L；Holter：未見異常；TCD+發(fā)泡實驗：(-)。頭顱MRI提示右側大腦中動脈M1段閉塞；右側大腦中動脈區(qū)域Flair序列與DWI序列不匹配，提示存在缺血半暗帶。診斷：右側多發(fā)性腦梗死，右側大腦中動脈閉塞，高血壓病2級(很高危)，給予阿替普酶(德國勃林格殷格翰制藥公司，50mg/支，批號：004036)72mg靜脈溶栓，強化降脂，活血化瘀，保護神經(jīng)細胞，病情平穩(wěn)后腦血管造影提示右側大腦中動脈M1段重度狹窄(見圖1)，血流Ⅲa以上，最終診斷：右側多發(fā)性腦梗死、右側大腦中動脈重度狹窄、高血壓病2級(很高危)，住院10d，復測NIHSS：1分。出院3個月后回訪顯示NIHSS：0分。

圖1 核磁共振Flair-DWI不匹配及溶栓前、

1.2 患者2 男，53歲，因左側肢體失利10h在2021年4月7日8：27就診于我院?；颊咦蛲?2:30入睡，醒后發(fā)現(xiàn)左側肢體乏力，伴步態(tài)不穩(wěn)，口齒不清，頭暈，否認肢體麻木，無復視，無意識障礙。既往史及個人史：高血壓，吸煙，不飲酒。神經(jīng)系統(tǒng)查體：164/99mmHg,神志清，左側中樞性面舌癱，左側肢體肌力4級，左側Babinski征(+)，其余神經(jīng)系統(tǒng)癥狀陰性。NIHSS：5分。實驗室檢查：輸血前8項(-)；ANCA(-)；自身抗體全套(-)；甲狀腺功能全套(-)；生化組合提示LDL-C：3.23mmol/L;T-ch:5.57mmol/L；Glu:6.36mmol/L，其余指標正常。2021年4月7日頭顱CT平掃未見異常；急診頭顱MRI提示腦橋基底部Flair序列與DWI序列不匹配，提示存在缺血半暗帶，給予阿替普酶45mg靜脈溶栓、強化降脂、活血化瘀、改善側支循環(huán)等綜合處理，之后復查MRA提示基底動脈中下段中度狹窄較前改善；高分辨核磁共振顯示基底動脈夾層(見圖2)。最終診斷：腦橋梗死、基底動脈夾層、高血壓2級(很高危)。住院12d，出院時：NIHSS：4分；1個月后隨訪，NIHSS：1分。

圖2 腦橋核磁共振Flair-DWI不匹配及血管評價

1.3 患者3 男，65歲，因醒后口齒不清伴步態(tài)不穩(wěn)4h于2021年6月8日8:35就診于我院?；颊吡璩?:30醒來發(fā)現(xiàn)口齒不清，伴頭暈，無視物旋轉，伴步態(tài)不穩(wěn)，無昏迷抽搐。既往史：高血壓病。個人史：吸煙30年，10支/d；無飲酒。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，134/65mmHg，闊基步態(tài)，指鼻試驗右側(+)，右側輪替試驗(+)，右側跟—膝—脛試驗(+)，閉目難立癥(+)。NIHSS:3分。實驗室檢查：自身抗體全套(-)、ANCA(-)、腫瘤全套：除了Ca-724略高，其余陰性；輸血8項(-)、甲狀腺功能全套(-)、生化組合提示Glu：7.34mmol/L；T-ch：5.27mmol/L。急診核磁共振顯示右側延髓背外側Flair序列與DWI序列不匹配(見圖3)，提示存在缺血半暗帶。給予阿替普酶68mg靜脈溶栓、強化降脂、活血化瘀、改善側支循環(huán)等綜合處理，溶栓后24h NIHSS評分：0分。最終診斷：延髓背外側綜合征、2型糖尿病。住院6d，出院時NIHSS：0分；1個月后隨訪：NIHSS：0分。

a b

2 討論

2.1 臨床特點 卒中患者中20%～25%為醒后卒中[1]。醒后卒中可能發(fā)生在凌晨，距離最后看起來正常的時間為3～6h[2]。核磁共振研究顯示DWI-Flair序列不匹配，提示癥狀出現(xiàn)在3h內(nèi)。另有研究[3]顯示，DWI-Flair不匹配被證明可以識別4.5h內(nèi)發(fā)病的卒中患者，具有較高的陽性預測價值(83%～87%)。有文獻報道醒后卒中患者發(fā)病一般為362min[4]，與本文的3例患者平均發(fā)病時間為693min不同，可能與例數(shù)太少有關。醒后卒中NIHSS中位數(shù)為5分[4]，與本文報道的一致。有觀察顯示醒后卒中患者癥狀更重，若不積極干預，臨床預后更差[5]。

2.2 影像學特征 醒后卒中的頭顱CT表現(xiàn)與發(fā)病3～6h的卒中患者CT表現(xiàn)相似[2]。其核磁共振多顯示DWI-Flair序列不匹配或PWI-DWI序列不匹配[3]。筆者報道的3例醒后卒中患者核磁共振表現(xiàn)與文獻相符。

2.3 臨床處理及預后 通過急診核磁共振DWI-Flair序列篩選不匹配急性腦梗死患者，對于存在缺血半暗帶患者，若為小血管堵塞，首選靜脈溶栓；若存在大血管閉塞，可選擇血管內(nèi)介入治療。本文中3例患者均采用了靜脈溶栓治療，患者1盡管存在大血管病變，但發(fā)病時間長達20h，超過了血管內(nèi)介入診療指南規(guī)定的發(fā)病8h內(nèi)，故未采用急診支架取栓術，但該例患者最終預后較好；另外患者2例為小血管病變，采用了靜脈溶栓。有研究認為醒后卒中靜脈溶栓安全、有效，溶栓者的預后優(yōu)于未溶栓者，盡管有出血轉化及死亡發(fā)生，但其與對照者相比，無統(tǒng)計學差異[5]。另有文獻報道醒后卒中經(jīng)過靜脈溶栓，其良好預后率高達52%[4]。本文中3例患者均有不匹配現(xiàn)象，2例為小血管病變，1例大血管閉塞，均給予靜脈溶栓，3例患者均取得良好預后。

2.4 不足和展望 本文所選病例數(shù)太少，需要擴大樣本量，以進一步評估其可行性和有效性。同時需要探索更多的影像評估方法，來精準篩查醒后卒中患者。