路楠楠 牛玉靈 陳文霞

閉塞性細支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是直徑小于2 mm的終末細支氣管因炎癥反應繼發(fā)上皮細胞壞死，纖維組織部分或完全阻塞氣道的慢性氣流阻塞綜合征[1]。本病由復雜的炎癥和免疫介導累及終末氣道，臨床以反復的咳嗽、活動不耐受、甚則喘息、憋悶為特點，常被誤診為哮喘而貽誤病情[2]。據(jù)其臨床表現(xiàn)及病理特征，中醫(yī)將其歸納為“肺痹”范疇[3]。本病病機以肺虛為本，痰、熱、瘀為標[4]，治療方面目前尚無公認的臨床指南，西醫(yī)多采用激素、阿奇霉素、白三烯受體拮抗劑、支氣管擴張劑聯(lián)合治療[5]。當代中醫(yī)治療此病各有所長，徐榮謙教授[6]治療本病以中藥內服配合硝白散外用及穴位按摩以疏通經(jīng)絡，開肺通痹。王孟清教授[7]提倡分期辨證，以開閉、化痰、通絡、補虛為基本治法，各期治療，各有側重。

1 從氣絡血絡論治兒童BO

1.1 氣絡血絡的理論溯源

絡病理論最早起源于《黃帝內經(jīng)》“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”。絡脈將主干經(jīng)脈的氣血從線至面輸布以彌散全身。《血證論》將絡脈分為陰陽，提出“陰絡者，謂軀殼之內，臟腑油膜之脈絡；陽絡者，謂軀殼之外，肌肉、皮膚之絡脈”。而氣屬陽布外，血屬陰絡內，張景岳在《類經(jīng)》中也認為“血脈在中，氣絡在外”，故氣絡行外主固表，血絡行內司濡養(yǎng)。葉天士對氣絡血絡不斷發(fā)展，“病久入絡”的提出標志著氣絡血絡理論的初步確立?！杜R證指南醫(yī)案》則形成了“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”的經(jīng)氣—血絡發(fā)展辨證思想，現(xiàn)代吳以嶺院士[8]則提出氣絡與神經(jīng)—內分泌—免疫網(wǎng)絡有高度相關性和內在一致性，血絡與血管分支網(wǎng)絡及微循環(huán)密不可分，且氣絡的自穩(wěn)狀態(tài)功能影響血管內皮功能，至此氣絡血絡理論臻于成熟。

1.2 氣絡血絡對BO發(fā)病機制的闡釋

氣絡血絡源于絡脈學說，因“諸絡脈不能經(jīng)大節(jié)之間，必行絕道而出入”，故絡脈行至幽深，無處不到，肺絡亦屬其中。《醫(yī)學衷中參西錄》載：“肺臟有所損傷，其微絲血管及肺胞涵津液之處，其氣化皆湮瘀凝滯，致肺失其玲瓏之體，呼吸不能自如矣?！狈涡稳绯柴?，主氣司呼吸，朝百脈，是氣血交換之處，且為嬌臟，易受外邪侵犯。毒傷氣絡致肺失宣降，氣機失調，津聚痰凝而肺絡閉塞，呼吸受限。因實致虛，肺絡失養(yǎng)，肺葉痿弱，形成痰、毒、瘀等病理產物，久病耗氣，正虛邪戀，肺絡瘀阻，虛實夾雜，病勢纏綿難愈。氣絡血絡發(fā)病機制與BO相符合，BO若未經(jīng)有效治療后期可轉化為不可逆的肺纖維化改變[5]，臨床表現(xiàn)為咳喘、憋悶、運動不耐受等癥狀。吳以嶺院士[8]從中西醫(yī)宏觀微觀角度，提出肺絡之氣絡病變累及血絡，對肺部疑難重癥有指導意義。王孟清教授[7]認為BO初期責之風熱邪毒犯肺，繼之痰熱閉阻肺絡，日久肺絡瘀滯，成為疾病發(fā)作之宿根。朱浩宇[9]從絡論治BO，認為BO發(fā)病機制為外邪先傷陽絡, 繼而由陽絡至經(jīng)，甚則滯于陰絡，以致絡脈損傷繼而引發(fā)臟腑功能的失常。以上醫(yī)家觀點與毒傷氣絡，血絡瘀滯的BO發(fā)病機制不謀而合，故臨床治療提倡分期辨證論治，各期各有側重。

2 兒童BO的辨證分期

2.1 急性期—毒傷氣絡

兒童以感染后BO最為常見，多繼發(fā)于嚴重的下呼吸道感染，尤其與腺病毒、流感副流感病毒、呼吸道合胞病毒等病毒性肺炎密切相關，專家共識提出病毒性肺炎等重癥肺炎應以衛(wèi)氣營血辨證，從毒熱閉肺論治[10]。相關研究表明上皮細胞損傷是BO發(fā)生的始動環(huán)節(jié)和靶點[11],“初起氣結在經(jīng)”，急性期責之毒傷氣絡，毒非一般時邪所比，邪之極者謂之毒，其致病具有起病急、進展快、病情重，預后差的特點，與溫毒發(fā)病急驟、病情危篤的發(fā)病特點相似。龐立健等[12]提出毒邪是兒童重癥肺炎的始動因素，毒損肺絡以致肺絡痹阻，繼發(fā)兒童BO。國醫(yī)大師蒲輔周治療腺病毒肺炎經(jīng)驗頗豐，認為早期毒邪閉肺，肺氣郁痹，病邪在表，唯宣肺開閉，方能達邪于外，邪未透達，過早清熱，有閉門留寇之弊[13]。

故疾病初期，毒勢迅疾，直中肺之氣絡。急性期邪實正不虛，兒體形氣未充，邪氣易于傳變，急戾之毒，直中氣絡。毒邪閉肺，郁而化熱，煉津成痰，痰熱膠結，發(fā)為高熱、喘憋、氣急、痰鳴、鼻煽之危象，且毒邪之速，瞬息即轉。臨床中結合蒲輔周謹守病機與現(xiàn)代醫(yī)家之觀點，反對不辨寒熱而妄投大劑清熱，使邪伏于內。治療當以宣肺開閉，滌痰平喘為原則，辨表里寒熱之病機，隨證治之。故急性期以宣肺達邪為先，以求頓挫病勢，否則毒邪從始動因素轉換為病理產物繼而推動病程發(fā)展，毒熱煉津為痰，痰壅氣促，使疾病轉入波動期。

2.2 波動期—痰濁戀肺、漸入血絡

BO早期病理中可見大量細支氣管的上皮細胞脫落、壞死，黏膜及管腔充滿炎性滲出，炎癥因子刺激成纖維細胞激活，分泌膠原蛋白和細胞外基質，沉積在細支氣管壁，促進腔內瘢痕形成[11]。從中醫(yī)角度來看，早期炎癥滲出可歸屬于“痰”的范疇，而膠原蛋白及細胞外基質的產生則是“痰瘀膠結”的進一步表現(xiàn)，三者連級反應。管腔瘢痕的形成標志著病入血絡，留而為瘀。

波動期肺氣已傷，毒邪漸入血絡，痰濁戀肺，而瘀毒漸起，毒、熱、痰膠結為患。毒熱閉肺，痰阻氣道以致肺失宣降，清肅無權，肺絡經(jīng)氣循環(huán)受阻，而癥候變化多端，表現(xiàn)為咳嗽、喘息、肺部啰音久不消退等癥狀。痰、熱、毒清除不徹，三者聚而釀生新毒，毒邪入里，妄生變證，耗傷正氣，此時毒邪亦發(fā)生變化，由急戾之毒化為纏綿瘀毒，成為血絡瘀滯病變的病理基礎。

2.3 緩解期—血絡瘀滯

氣道炎癥貫穿BO發(fā)病的始終，炎癥和免疫介導成纖維細胞增殖以及微血管病變，促進氣道及微血管重塑甚則纖維化[11]，可依據(jù)三維立體網(wǎng)絡(以時間、空間、功能為核心)為基礎構建的肺絡辨證體系來辨證論治[14]。《三時伏氣外感篇》言“蓋足經(jīng)順傳，如太陽傳陽明，人皆知之，肺病失治，逆?zhèn)餍陌j，幼科多不知者，妄投解肌消食之劑”，邪氣逆?zhèn)餍陌?，心包絡通行氣血，邪氣可由氣絡直入血絡，留滯其間為患。

從空間上，心肺氣血相依，其病變類似重癥肺炎形成的嚴重缺氧及毒血癥，從而累及循環(huán)系統(tǒng)；從功能上，病程中毒、熱、痰之邪氣雖減，但余毒未清，三者膠結繼發(fā)新的病變，熱灼津虧，痰阻氣道，余毒留而化瘀，氣無形而血有形，氣絡之變在于功能性改變，血絡之變則為器質性病變，氣血交換受限，氣道重塑及纖維化終累及微血管病變；從時間上，BO病程遷延難愈，甚則伴隨終身，初起可為外感重癥，氣絡已傷，經(jīng)治療后，緩解期本虛標實，“元氣既虛, 必不能達于血管, 血虛無氣, 必停留而瘀”，以致緩解期血絡瘀滯，臨床表現(xiàn)為運動不耐受，易反復外感誘發(fā)咳喘頻作，肺氣虛損，痰瘀交結為患。王雪峰教授[15]提出重癥肺炎初起毒熱致瘀，日久瘀阻肺絡，病情加重，治療應以“活血化瘀”貫穿病程。而伏痰既是病理產物又促進病機演變，痰瘀交結繼而痹阻氣道發(fā)為肺痹，故緩解期以養(yǎng)肺通絡，調暢氣血為度[16]。

3 兒童BO的用藥特點及分期治療

臨床分期論治離不開遣方用藥，治療BO始終“從絡論治”，遵葉天士取象比類用藥之特點[17]，結合絡體細窄，易滯易瘀的病理結構。疾病初期病在氣絡，善用桑葉、枇杷葉等輕清芳香之品，取“治上焦如羽，非輕不舉”之意。吳鞠通言“桑葉芳香有細毛，橫紋最多，走肺絡而宣肺氣”；《本草便讀》言“凡藤蔓之屬, 皆可通經(jīng)入絡”,故病在氣絡以忍冬藤清熱解毒、疏風通絡。疾病后期病在血絡，血絡瘀滯則以雞血藤補虛化瘀通絡?！胺仓ψ呓j，須勝于根”，根類藥須根四布，向下鉆透之勢猛，有類于肺絡，而病久入絡，根類藥可入肺絡，故以當歸、丹參、赤芍活血通絡，以北沙參、黃芪益氣養(yǎng)陰，扶正通絡。此外“邪在氣分易疏透，邪在血分恒多膠滯”，而蟲類乃血肉有情之品，善搜剔頑邪，能破積消瘀，故臨床多用僵蠶、地龍化頑痰而搜剔伏邪，以三甲散(鱉甲、龜甲、穿山甲)養(yǎng)精血而破瘀結，既有化瘀通絡之效，又有填精益髓之能。臨床始終分期辨證，具體治療如下：

3.1 急性期—宣暢肺氣，解毒通絡

《素問·刺熱篇》言：“肺熱病者，先淅然，厥起毫毛，惡風寒，舌上黃，身熱，熱爭則喘咳?！奔膊〕跗鸲緜麣饨j，邪從口鼻肌表而入，肺失宣降，肺氣郁閉，正邪交爭愈盛，熱勢愈加燔灼，發(fā)為高熱、喘憋之急危重癥，相關研究顯示兒童重癥肺炎早期易形成炎癥連級反應從而加重肺損傷[18]，故急性發(fā)作期重在宣肺達邪。毒犯氣絡，肺氣郁閉，郁而化熱，臨床研究發(fā)現(xiàn)苦味、辛味等清熱平喘藥物能有效降低急性肺損傷的病死率[19]，故治療應以寒熱為兩端，宗辛溫、辛涼為大法，意在宣肺達邪，頓挫病勢。

3.2 波動期—開肺豁痰，化瘀通絡

張秉成《成方便讀》云：“夫肺為嬌臟，畏熱畏寒，其間毫發(fā)不容，其性亦以下行為順，上行為逆。若為風寒外束，則肺氣壅閉，失其下行之令，久則郁熱內生，于是肺中之津液，郁而為痰，哮嗽等疾所由來也?！眱和疊O責之毒犯氣絡，肺失宣降，津聚成痰，郁而化熱，痰壅肺絡，氣道不利，呼吸憋喘，從而形成痰熱閉肺或痰凝肺閉之證[3],臨證以開肺豁痰為大法。急性期多以定喘湯開肺閉，豁熱痰，通肺絡，以復肺之清肅。病情遷延，則虛實夾雜，寒熱并見，痰壅肺實，喘促腎虛，后期累及五臟，尤以肺腎為主[20]，多以蘇子降氣湯標本兼顧，以豁痰降氣，平喘理嗽，補肺益腎，納氣歸元。

3.3 緩解期—養(yǎng)肺通絡，祛化頑痰

《圣濟總錄·肺痹》：“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺，是為肺痹?！倍緜麣饨j不解，病勢遷延，以致血絡瘀滯。痰瘀內伏，肺氣暗耗，肺絡失養(yǎng)，肺虛于內，肺葉痿弱。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“肺熱干痿，肺不能自滋其干，亦不能內灑陳于六腑，外輸精于皮毛，其津液留貯胸中，得熱煎熬，變?yōu)橄涯?，侵肺作咳，唾之不已。”兒童BO多責之肺虛為本，痰、熱、瘀為標[4]，治療遵張仲景甘緩理虛之法，考慮葉天士病久血傷入絡之理，臨床以血府逐瘀湯、上焦宣痹湯合沙參麥冬湯以靈活結合化裁，以通肺絡，化頑痰，養(yǎng)肺津，潤肺燥，補虛而不留邪，祛邪而不傷正，徐徐圖之，意在緩養(yǎng)。

4 驗案舉隅

患者，男，3歲，2020年11月初診，主訴“反復咳喘1年7月，再發(fā)1周”?；純河?年5月前因反復咳喘，于鄭州大學第一附屬醫(yī)院診斷為“閉塞性細支氣管炎”，查肺功能示：小氣道阻塞。既往史：腺病毒肺炎(2019年1月)。患兒間斷咳喘，平素活動不耐受，生長發(fā)育落后同齡兒。一周前患兒外感風熱后，咳喘再發(fā)，院外予阿奇霉素、霧化治療，效不佳，為求中西醫(yī)結合治療，遂于門診就診。刻下癥：神志清，鼻塞、流黃膿涕，陣發(fā)性連聲咳，喉間有痰，咳之不出，喘息氣促，伴低熱、盜汗，納差，便稍干，舌質紅，苔厚膩。查體：雙肺可聞及散在喘鳴音及痰鳴音。西醫(yī)診斷：閉塞性細支氣管炎；中醫(yī)診斷：肺痹，氣陰兩虛兼痰瘀、風熱證。

方選定喘湯加減。藥物如下：蜜麻黃6 g、炒白果仁10 g、蜜冬花10 g、姜半夏6 g、苦杏仁10 g、黃芩10 g、蟬蛻6 g、僵蠶10 g、煅赭石30 g、蜜紫菀6 g、丹參10 g、白屈菜10 g、萊菔子10 g、桑白皮10 g、炒蘇子10 g、忍冬藤10 g、炙甘草3 g，5劑，水煎服，日1劑。

三診：未訴喘息，基本不咳，汗出較前緩解，訴活動不耐受，運動后呼吸音粗，喜深呼吸，易疲勞，口渴多飲，舌質淡，苔薄白，納眠可，二便調。體格檢查：雙肺未聞及喘鳴音，偶可聞及痰鳴音。方選養(yǎng)陰通痹方加減。藥物如下：黃芪10 g、北沙參10 g、麥冬10 g、五味子6 g、石菖蒲6 g、郁金10 g、地龍10 g、蟬蛻6 g、僵蠶10 g、炒麥芽10 g、姜厚樸3 g、煅牡蠣30 g、天花粉10 g，另配合院內制劑三甲散 14劑，水煎服，日1劑?；純喊Y狀穩(wěn)定，隨證守上方，序貫減量服藥，電話隨訪至今，無喘息發(fā)作及住院治療，生長發(fā)育較前改善。

按 根據(jù)患兒間斷咳喘年余，加重一周，可知疾病并非新發(fā)，為復感風熱而發(fā)病，處于疾病波動期。結合患兒舌脈以及患兒平素乏力盜汗，可知氣陰兩虛為本，風熱夾痰、夾瘀為標。“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”，故以開肺豁痰為要，方選定喘湯加減，加忍冬藤輕清透邪以達邪于氣絡之外。

二診外邪已解，痰濁戀肺，病勢轉為肺腎氣虛為本，痰瘀為標，病情趨穩(wěn)，當標本同治，輔以蟬蛻、僵蠶等蟲類藥，意在鉆透之力強以松透病根，方選蘇子降氣湯加減以補肺益腎、納氣平喘、化痰通絡。緩解期癥狀已平，而絡瘀為主，本虛在肺，累及脾腎，氣陰兩虧，肺葉痿弱，遂以益氣養(yǎng)陰通絡為本。根莖類藥物滋味濃厚，善于補益，佐以三甲之血肉有情之品，既可補養(yǎng)精血，又可配合蟲類藥，破瘀消積通絡，后期徐徐圖之，意在緩養(yǎng)。

5 討論

陳修園在《醫(yī)學三字經(jīng)》中提出：“肺如鐘，撞則鳴，風寒入，外撞鳴，癆損積，內撞鳴?！眱和疊O亦同此理，病因責之內外合邪，本虛在肺，日久痰、毒、瘀交結為標。實際臨床中，醫(yī)者接觸更多的是緩解期因復感外邪而致急性發(fā)作，或始終處于慢性波動期，病勢遷延，而尋求中西醫(yī)結合治療的患兒。該病早期急性發(fā)作病程極短，且因診斷的局限性及臨床醫(yī)師的差異性，多易失治，然應尤為重視疾病早期的治療，提倡“先證而治”，即中醫(yī)證候符合毒傷氣絡，邪盛正不虛，臨床便可有是證用是方，及早頓挫病勢，不必待其血絡瘀滯。一旦本虛標實之候形成，復感外邪，虛實相得，仍需分期辨證以指導臨床證治。